转：yakelh

¤¤12岁的女性患者，由于覆盖较大转诊至正畸医生处治疗。她比较在意她的牙齿和面形，常常因此受到嘲笑。

图2.34所示X线片提供了哪些基本信息？

图2.34

¤¤患者为中度骨性II类，主要是下颌水平向发育不足的问题，下面高相对全面高正常。然而，上颌平面与下颌平面交角（MMPA）较小，上切牙唇倾明显，而下切牙较直立。

X线片提示意义是什么？

¤¤X线片提示了患者错牙合的可能病因，有利于治疗计划的制订。通过改善重度骨性II类患者颌骨的水平向不调，将有助于面形以及错牙合关系的纠正。

¤¤因此，对于处于生长期的患者，可以考虑通过功能矫形导下颌向前。由于上颌骨的前后向位置基本正常而且不伴有垂直向问题，不需要配合口外弓头帽牵引。对于已经过了生长发育期的患者，另一种可选方案是正畸-正颌联合治疗（下颌前徙术），当然也可以考虑正畸掩饰治疗，MMPA较小导致患者深覆牙合，同样也表明患者为水平生长型，而对于功能矫形治疗这是有利因素。牙及牙槽的问题导致覆盖加大。上切牙唇倾明显及下切牙较直立，提示软组织张力可能加重了深覆盖问题。因此，改变休息位时的唇位，有利于维持治疗后正常的覆盖关系。通过减少唇内陷，使唇在休息位时自然闭合这点是很重要的。

口内检查如图2.35，总结错牙合情况

图2.35

¤¤12岁女性患者在替牙列晚期，表现为II类切牙关系。中度骨性II类MMPA较小，伴以下表现：

● 覆盖大（12mm）。

● 深覆牙合。

● 上下牙列拥挤。

● 轻度全牙列脱矿。

图2.36所示全景片还提供了哪些信息？

图2.36

¤¤全景片中所有恒牙胚包括第三磨牙均可见，除了UL6（该牙早期已拔除）。未脱落的乳磨牙（URE、ULE、LRE）即将自然脱落。UR6和LR6可见小面积填充物。

该阶段是否需要拔除URE、ULE和LRE？

¤¤该阶段拔除这些乳牙是不合适的。由于3个月之后这些乳牙的牙根发生吸收，然后自然脱落，故不需要对这些乳牙进行干预拔除术。

治疗方案

¤¤由于患者覆盖较大并存在骨性问题，应该先开始功能矫形治疗。

¤¤该阶段治疗目标：

● 减小覆盖。

● 减小覆牙合。

● 减少唇内陷，改善唇位。

● 改正后牙关系。

¤¤骨性问题的解决有助于以上问题的改善。然而，如果骨性不调在短期内得到改善，那么治疗效果可能是不稳定的。治疗中上前牙内收利于建立I类切牙关系，也利于面形改善，通过治疗增加面高也是可以实现的。通过9～12个月的功能矫形治疗，减小了覆盖，建立切对切的关系。此时需要另外收集资料，包括再次拍摄头侧位片。接下来应该考虑排齐牙列，改善后牙咬合的问题。需要拔除4颗第二前磨牙获得间隙以解除下牙列拥挤，排齐整平的同时不会出现下前牙的过度唇倾，因为下前牙的唇倾在治疗结束后是不稳定的。

你认为应该拔除剩下的第一磨牙吗？

¤¤拔除第一磨牙是由于磨牙—切牙釉质矿化不全的问题。右侧上下第一磨牙均可见银汞充填物以及牙髓息肉。LR6的银汞充填物较小，且为单面；息肉也较小，无进一步龋坏的表现，同时口腔卫生良好。另外，拔除第一磨牙对于解决错问题帮助不大；同时，拔除第一磨牙风险比较大，并且会使疗程延长。决定拔牙方案的关键因素是该牙是否出现敏感表现。如果没有牙髓敏感，相对较轻的脱矿牙可以保留下来，通过银汞充填修复。

拔除第一磨牙的潜在问题是什么？

¤¤以往认为拔第一磨牙会延长治疗时间且预后不佳。尽管在普遍使用固定矫治器的今天，拔除磨牙的矫治方案不一定会增加疗程，但该说法仍然有其合理性存在。尤其在下牙弓，大约会延长6个月的治疗时间。除此以外，牵引第二磨牙向近中关闭间隙的同时可能伴有第二磨牙的近中倾斜以及近中舌向的扭转。当面对较大的覆盖时，上颌第二磨牙仅能提供较小的支抗来内收前牙。所以，需要横腭杆或种植钉装置来加强后牙支抗。

在固定矫治阶段中，要注意什么？

¤¤内收前牙时，明智的做法是加大上前牙根舌向转矩，以控制上前牙唇倾度。如果上牙弓需要扩弓，后牙要加根颊向转矩，防止牙冠颊倾。此外，下前牙加根唇向转矩利于对抗治疗中出现唇倾。MBT托槽的预存数据可以满足以上要求。