种植与牙周组织
01 种植体周围角化龈的获得时期与方法
二段式种植法进行种植治疗
龈膜联合的外科手术时期与方法，受该部位与角化龈的质、量影响。下文将以Maynard与Wilson对天然牙角化龈量的研究为蓝本，介绍Ono，Nevins角化龈分类法。该分类法将角化龈视为种植治疗中有炎症抵抗力的组织，并以拥有一定量的角化龈为目标进行分类。
[Ono，Nevins分类]
Type 1：角化龈充足
Type 2：角化龈稍微不足
Type 3：基本没有角化龈
Type 1
角化龈充足（从种植体植入部位的舌侧或是腭侧角，到颊侧的牙槽嵴上有超过5mm的角化龈）
▲图3-1
第二次手术时可以通过龈瓣根尖侧移动术（APF），增大颊侧的角化龈宽度。APF：龈瓣根尖侧移动术。
Type2-Class1
从种植体植入部位的舌侧或是腭侧角，到颊侧牙槽嵴上的角化龈不足5mm，但种植体植入部位的舌侧角化龈充足
▲图3-2
颊侧无角化龈，牙槽嵴有少量角化龈。这种情况下，必须在第二次手术时进行游离龈移植术（FGG），以增大角化龈。FGG：游离龈移植术。
Type2-Class2
从种植体植入部位的舌侧或是腭侧角，到颊侧牙槽嵴上的角化龈不足5mm，且种植体植入部位的舌侧角化龈较少。
▲图3-3
颊侧几乎没有角化龈，牙槽嵴到舌侧有一定程度的角化龈，如果不想在第二次手术时损伤这些角化龈，可以对角化龈的颊侧端至舌侧区域进行龈瓣根尖侧移动术，并对颊侧进行游离龈移植术。
APF：龈瓣根尖侧移动术。
FGG：游离龈移植术。
Type3-Class1
预定植入种植体的部位几乎没有角化龈
▲图3-4
牙槽嵴顶部和颊侧均没有角质化组织。与Type2相同，进行游离龈移植术，获得角化龈。
Type3-Class2
基本没有角化龈（第一次手术后，种植螺帽露出，颊舌侧的角化龈丧失）
▲图3-5
第一次手术后，螺帽露出，颊舌侧的角化龈丧失，第二次手术时对颊舌侧进行游离龈移植术以获得角化龈。
Type1
的病例（病例2）：种植体周围角化龈充足，第二次手术时进行APF的病例
▲图4-1 ▲图4-2
图4-1 缺损牙槽嵴的颊侧面照。颊侧的角化龈宽度并不充足。
图4-2 （牙合）面照。颊侧角化龈较少，但是舌侧到牙槽嵴 顶有5mm以上的角化龈（Type1）
▲图4-3 图4-4
图4-3 第二次手术时的（牙合）面照。通过向根尖侧移动颊侧的角化龈，保留舌侧原有的角化龈的方式，颊舌侧同时获得充足的角化龈。
图4-4 二次手术完成后的（牙合）面照。
▲图4-5，6
图4-5 取模前的状态。颊舌侧角化龈充足。
图4-6 佩戴最终修复体时的颊侧面照。菌斑控制良好。
Type2-Class1
的病例（病例3）：颊侧的角化龈较少，舌侧到颊侧之间的角化龈宽度在5mm以下，颊侧进行FGG（游离龈移植术）的病例。
▲图5-1，2
图5-1 缺损牙槽嵴的角化龈较少，舌侧到颊侧之间的角化龈宽度在5mm以下（Type2-Class1）。
图5-2 从腭侧采集游离龈移植片，通过FGG（游离龈移植）将其移植到颊侧，保留舌侧原有的角化龈。
▲图5-3，4
图5-3 第二次手术时的颊侧面照。进行FGG时，需修整受瓣区，确保移植片不会移动，并且需紧密地缝合、固定移植片。
图5-4 FGG（游离龈移植）后4个月的颊侧面照。获得了充足的角化龈。
▲图5-5，6
图5-5 同时期的（牙合）面照。舌侧也有充足的角化龈。
图5-6 佩戴最终修复体时的颊侧面照。
Type2-Class1
的病例（病例4）：存在一定程度的角化龈，但是颊侧牙槽嵴有凹陷，CTG联合APF的病例
▲图6-1
颊侧角化龈较少，颊系带高位附着。
▲图6-2
同时期的曲面断层片。
▲图6-3
种植体植入后的X光片
▲图6-4，5
图6-4 第二次手术前的（牙合）面照。牙槽嵴顶到舌侧之间有一定程度的角化龈，但是颊侧有凹陷，在这种状态下进行治疗，会遗留牙槽嵴形态异常的问题。
图6-5 一定程度上保留了舌侧的角化龈，颊侧使用内斜（从舌侧向颊侧）切开的方式，从舌侧切开牙槽嵴的角化龈，形成半厚瓣。
▲图6-6，7
图6-6 从上颌腭侧采集移植片。
图6-7 为增大牙槽嵴、获得角化龈，在颊侧使用吸收性缝合线对移植片进行骨膜缝合，之后在移植片上盖上龈瓣，缝合并固定在根尖侧。
▲图6-8，9
图6-8 第二次手术完成后的（牙合）面照。
图6-9 第二次手术后2个月，颊舌侧都获得了充足的角化龈，颊侧牙龈的形态呈现凸面状。
图6-10 佩戴最终修复体时的（牙合）面照。
Type2-Class2
的病例（病例5）：颊侧基本没有角化龈，因此颊侧进行FGG，舌侧利用原有的角化龈，通过APF进行治疗的病例。
▲图7-1，2
图7-1 Type2-Class2的病例，颊侧牙槽嵴基本没有角化龈，需要增大角化龈的宽度。
图7-2 第二次种植手术时佩戴愈合基台后的状态。舌侧进行APF，颊侧进行FGG以获得角化龈。
图7-3 第二次手术后3个月的状态。颊舌侧都有足够的角化龈。
▲图7-4
第二次手术后4个月的状态，口腔前庭较深，舌侧角化龈宽度充足。
▲图7-5
佩戴最终修复体后的舌侧面照。有充足的角化龈，易于控制菌斑。
Type2-Class2
的病例（病例6）：由于牙槽嵴的角化龈宽度不足，因此颊侧进行FGG、舌侧进行APF的病例。
▲图8-1，2
图8-1 缺损牙槽嵴的颊侧几乎没有角化龈。
图8-2 （牙合）面照。从牙槽嵴到舌侧的区域内有一定程度的角化龈，但是角化龈宽度不足。（Type2-Class2）。
▲图8-3，4
图8-3 在腭侧采集移植片，然后在颊侧进行FGG。
图8-4 将原有的舌侧角化龈移向根尖侧，以增大角化龈。
▲图8-5，6
图8-5 佩戴上部基台时的（牙合）面照。获得了充足的角化龈。
图8-6 佩戴最终修复体时的（牙合）面照。
Type3-Class1
的病例（病例7）：植入种植体前，牙槽嵴几乎没有角化龈，在植入前进行FGG获得角化龈的病例
▲图9-1
颊侧和牙槽嵴几乎没有角化龈（Type3-Class1）
▲图9-2，3
图9-2 全损牙槽嵴的顶部，将牙龈移植片固定在颊侧方向。待牙龈愈合后植入种植体。
图9-3 牙龈愈合后的状态。缺损牙槽嵴和颊侧均获得了角化龈。
▲图9-4
佩戴最终修复体时的状态。
Type3-Class2
的病例（病例8）：种植体植入后，由于覆盖螺丝露出导致角化龈丧失，在第二次手术时颊舌侧进行FGG的病例。
▲图10-1，2
图10-1 颊侧和牙槽嵴有角化龈的存在，但是愈合期间内覆盖螺丝露出（Type3-Class2）
▲图10-3，4
图10-3 第二次手术前的（牙合）面照。
图10-4 为了在颊侧、舌侧进行FGG，在上颌腭侧采集大块移植片
▲图10-5，6
图10-5 第二次手术后的舌侧面照。远中侧进行APF，近中侧进行FGG。
图10-6 颊侧也进行FGG，缝合后确认移植片不会移动。
▲图10-9，10
颊舌侧都获得了充足的角化龈，菌斑控制状态良好。
▲图10-7，8
图10-7 术前。
图10-8 术后。种植体周围获得了充足的角化龈。
▲图10-11，12
佩戴最终修复体后2年的状态。颊舌侧角化龈宽度均充足。
▲图10-13，14
图10-13 佩戴最终修复体后16年的状态。
图10-14 同时期的（牙合）面照。
来源；中华口腔读书会
