种植修复大于1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm时，应选择翻瓣植骨
田陶然，向 琳，陈娅倩，王茂夏，蔡潇潇
作者单位：四川大学华西口腔医院，四川成都（610000）
通信作者：蔡潇潇
文章来源：口腔医学2019年2月，第39卷，第2期
［摘要］ 在口腔种植临床工作中，各种原因导致的种植体周围骨吸收是一种常见的临床问题。然而，在对于碟形骨吸收的处理上，还缺乏统一的认识和标准。本文结合历史文献以及最新的共识性论述，提出当种植体修复时间超过1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm时，患者处于一种较危险，并极有可能满足种植体周围炎的病理性状态当中。本文总结认为，处于这一病理状态下的患者需要进行翻瓣植骨的治疗。
［关键词］ 碟形骨吸收；种植体周围炎；再生性治疗
种植体功能性负载之后，在种植体颈部出现碟形骨吸收是一种常见的临床问题，其发生与应力、微生物、骨密度等因素密切相关。但必须要明确的是，学术界对于碟形骨吸收还没有统一的描述和认识。在各种文献中，这种骨吸收常被简单描述为concave-shaped，或saucer-shaped bone loss，而在诊断标准上，均没有具体的介绍[1]。因此，对于碟形骨吸收这一概念，学界还是主要强调在形态学上，通过二维或三维影像学检查发现的一类具有凹坑状形貌的骨吸收。
种植体周围出现这样的骨吸收应被归于种植体周垂直向骨吸收，伴或不伴水平向骨吸收。这样的骨吸收也应属于对骨再生有利的缺损型，因为碟形骨吸收形成凹坑边缘的骨壁可以对其内容的骨替代材料提供良好的支撑。建立了这个基础认知后，本文从如下三个方向进行分析论证：①病理生理评估：3 mm的碟形骨吸收，描述的是一种什么样的病理或生理状态；②治疗原则：对于这样的状态，是否需要进行或积极或保守的医疗介入；③治疗方式：如果需要介入，应采取什么样的治疗方法。
1、病理生理评估
依据Albrektsson等1986年提出并被广为认同的种植治疗成功标准，种植体功能负载1年后，垂直方向可出现小于0.2 mm/年的骨吸收[2]。依据这一标准，长时间的功能性负载下，出现生理性的、超过3 mm的骨吸收似乎是合理的一种可能。但是我们必须认识到的是，虽然这一标准被广泛认同和引用，但是它的提出仍然具有鲜明的时代背景，其研究对象主要是光滑表面种植体。
对于这一点，我们发现，即使是在光滑表面种植体中，也很难出现超过3 mm的垂直向骨吸收。Trullenque-Eriksson等发表的一份13年的回顾性研究报道，对于正常行使功能的光滑表面Br-nemark种植体而言，仅有2.5%的种植体出现超过3 mm垂直向骨吸收[3]。
另一份研究也提出了相似的结论：16年多的随访复查后，仅有5.1%的种植体出现了超过2.7 mm的垂直向骨吸收[4]。因此，即使对于光滑表面的种植体而言，也很难出现超过3 mm的生理性垂直向骨吸收。而随着各种表面处理技术的发展，种植体与周围骨组织理应产生更良好及稳定的骨结合。2017年由美国牙周病学会与欧洲牙周病学联盟提出的牙周病共识性论述明确地指出，对于健康的种植体周围组织而言，在骨改建完成后，不应该出现进一步的牙槽骨吸收；种植体植入后，牙槽骨吸收的量不应该超过2 mm。
在种植体植入后1年及之后的任何时期出现大于等于2 mm的骨吸收都应被认为是病理性的。在这份共识性论述中同样提到了种植体周围炎的诊断标准：当基线水平缺失时，影像学上大于等于3 mm的垂直向骨吸收，伴探诊深度大于等于6 mm或探诊出血可诊断为种植体周围炎[5]。
结合长期的回顾性研究以及2017年的共识性论述，我们应该建立这样一个认识，即在任何情况下，出现碟形骨吸收至种植体平台下3 mm，都应该被认为是一种病理性的状态。这种状态包括如下两种可能：①碟形骨吸收至种植体平台下3 mm，如伴探诊出血等体征可以诊断为种植体周围炎。②碟形骨吸收至种植体平台下3 mm，如不伴探诊出血等表现，虽然尚不能满足种植体周围炎的诊断，但仍处于一种非健康的病理状态中。
2、治疗原则
在前面的论述中，我们明确了修复后一年任何情况下，出现任何形态3 mm的骨吸收都是一个病理的状态，而这样的病理状态还极有可能满足种植体周围炎的诊断。种植体周围炎是种植治疗后常见并发症，Lindhe等在种植术后9年随访中发现，种植体周围炎发病率高达24.9%，可造成植体的松动、脱落，最终以致种植的失败[6]。
对于探诊出血这一阳性指标而言，传统的口腔医学常用其代表牙周的炎症状态。但是，其阳性表现与种植体周围炎的联系并不密切。Dierens等一项16~22年的回顾性研究提到，在所有稳定状况的种植体中，有81.4%的种植体出现了探诊出血，而这个体征在探诊深度更深的种植体周更明显，并且，这两个因素都与种植体周骨水平没有相关性[4]。
此外，Koldsland等使用不同的诊断标准对负载8年以上的患者进行种植体周围炎的诊断，并发现虽然有60.4%的患者表现出了探诊出血，只有8.2%的患者出现3~4 mm的骨吸收[7]。因此，在判断种植体的预后时，在评估种植体周围炎的风险时，最重要、最核心的考量应该是骨吸收的量，而不应过分倚赖探诊出血以及探诊深度的检查[8]。而在另一个角度，我们还必须认识到，大于2 mm的骨吸收常伴探诊出血；对于出现明显骨吸收的种植位点，没有软组织炎症的临床表现是非常少见的[9]。
对于种植体周围炎这样可能导致严重后果的并发症，我们在诊断上应该选择更稳妥的标准，在治疗上也应选择更为积极主动的方式。虽然并没有提及除了3 mm垂直向骨缺损外是否伴随出血等体征，但是我们必须认识到这个病理状态是危险的。患者极有可能正处于种植体周围炎的状态中；或至少曾发生过种植体周围炎；或处于慢性的炎症状态中，但其长期预后是不明朗的。因此，对于这样的状态，我们应该进行积极的医疗介入。
3、治疗方式
对于种植修复后一年出现3 mm的碟形骨吸收这一情况，并没有直接的循证医学证据提示应该采用何种方式进行治疗。但是考虑到其临床病理表现、预后与种植体周围炎的相似性，我们在治疗方式上有所参考。对于种植体周围炎，主要的治疗方式包括手术性治疗以及非手术性治疗两部分，而手术性治疗又主要分为再生性手术治疗以及切除性手术治疗两大类[10]。
3.1非手术性治疗
非手术性治疗主要包括使用各种手用器械、激光以及超声器械进行清创的操作，并可在局部或全身应用抗菌药物进行辅助治疗。但是，大量的文献证据提示，单纯的非手术性治疗仅能在治疗后的短期内获得有限的效果。在3个联合应用碳纤维刮治器及氯己定凝胶的非手术性治疗中，患者仅获得了0~0.15 mm的探诊深度和8%~38%的探诊出血改善[11-13]。而在机械洁刮治后联合使用半导体激光，虽然在治疗后3个月记录到探诊深度以及出血的改善，但是相较于对照组并没有统计学差异[13]。除了有限的效果外，国际口腔种植学会在2013年共识性会议明确提出，对于种植体周围炎单纯使用非手术性治疗具有明确的复发倾向[14]。
3.2手术性治疗
因此，在非手术性治疗控制感染的基础之上，通过翻瓣等外科方法进一步暴露炎症累及部位，从而实现更彻底有效的清创及其他治疗的手术性治疗成为了对应这一情况的必须选择。手术治疗的主要目标是彻底清除局部感染，次要目标是尽量获得骨组织的再生。其包括再生性手术即翻瓣植骨，以及切除性手术两大部分。
对于翻瓣植骨的再生性手术而言，大量的文献对其效果进行了肯定。Schwarz等对各种垂直向骨缺损的形态进行了分类，并评估各种缺损进行植骨后的菌斑指数、BOP等主要临床指标的变化，作者得到的结论是，任何碟形骨缺损，在这些主要的临床指标上，再生性治疗都可以在6~12个月获得良好的治疗效果[15]。而在较长期的观察上，对于碟形骨缺损，Mercado的前瞻性研究证实翻瓣植骨治疗3年后，位点的平均骨丧失由6.92 mm变为2.6 mm[16]。
此外，还有一些其他的手术性治疗同样可以获得理想的治疗效果，譬如切除性手术治疗。对于此，我们需要认识到的是，对于种植体周骨缺损的治疗，应联合种植体位点以及种植体周骨缺损的形态综合判断采用何种治疗方式[10]。例如在美学区，如果采用切除性手术治疗导致金属暴露，是严重的美学并发症；根向复位瓣技术适用于非美学区的骨上型缺损或一壁骨袋。因此，对于这种以碟形为形态学特点的骨吸收而言，采用具有明确预后的再生性治疗无疑是最理想的选择。
4、总 结
对于种植体修复时间超过1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm这一情况，我们通过文献查阅以及理论的分析明确了这描述的是一个较为危险的病理状态，极有可能满足种植体周围炎的诊断。考虑到其较差的预后，我们在诊断上应该选择更稳妥的标准，在治疗上也应选择更为积极主动的方式。而在具体的治疗上，考虑到非手术性治疗效果不佳，具有明确复发趋势；骨缺损形态为典型的碟形，属于对骨再生有利的缺损型，因此更适合选择预后良好、长期效果稳定的再生性治疗，即翻瓣植骨的治疗方式。综上，本文总结认为对于“种植修复>1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm”这一情况应该选择翻瓣植骨的治疗方式。
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种植修复大于1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm时，应选择翻瓣植骨
田陶然，向 琳，陈娅倩，王茂夏，蔡潇潇
作者单位：四川大学华西口腔医院，四川成都（610000）
通信作者：蔡潇潇
文章来源：口腔医学2019年2月，第39卷，第2期
［摘要］ 种植体周围骨吸收是种植修复后的常见现象。当种植体修复时间超过1年出现碟形骨吸收达到种植体平台下3 mm时，是否需要进行翻瓣植骨是值得探讨的临床问题。本文根据最新种植修复生物学并发症临床治疗指南，从评估和诊断、排除和控制风险因素、非手术治疗清创、早期再评估、手术治疗、临床维护和支持等多方面对此进行论述，总结认为种植修复时间超过1年，碟形骨吸收至种植体肩台下3 mm时并不需要进行翻瓣植骨。
［关键词］ 种植体周围炎；碟形骨吸收；翻瓣；植骨
种植体周围骨吸收可分为生理性骨改建和病理性骨丧失两类。病理性的种植体周围骨吸收是种植治疗的常见生物学并发症之一，对于种植长期效果的影响不容小觑。2017年的世界共识性研讨会中将种植体初期愈合后影像学显示骨丧失作为种植体周围炎的诊断标准之一；而在缺少基线影像学资料时，骨吸收≥3 mm是种植体周围炎的诊断标准之一[1]。
临床中遇到种植体修复时间超过1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm时，该如何进行诊断治疗，是否需要进行翻瓣植骨呢?根据Heitz-Mayfield等专家撰写的最新临床治疗指南[2]，面对临床常见的种植体生物学并发症，首先需要对病情进行全面的评估和诊断，其次排除和控制风险因素，在此基础上可进行非手术清创治疗；之后对病情进行早期再评估；若生物学并发症控制不良、持续进展，则可以考虑行手术治疗；若病情得以控制，则需要进行临床维护和支持。因而，本文以该治疗指南为依据，对“种植体修复时间超过1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm，是否需要翻瓣植骨”这一临床问题进行全面论述。
1、全面评估和诊断
首先需要明确种植体周围骨吸收是否为病理性骨吸收。
临床上不伴有炎症状态的骨吸收并不少见，其原因常与植体设计、植入位置、咬合干扰、外科损伤等相关。例如软组织水平植体的生物学改建导致的碟形骨吸收达种植体肩台下3 mm，但此时并不需要进行特别的治疗；而植体植入方向偏差导致的骨吸收，只能通过修复设计改善种植效果，或者必要时进行种植体拔除。因而，针对病因明确的植体肩台下3 mm内的非炎症性碟形骨吸收，不需要翻瓣植骨[3]。
2、排除和控制风险因素
明确患者为炎症性骨吸收并达种植体肩台以下3 mm后，需要进一步考虑患者的风险因素，进行风险排除和控制。
常见的风险因素包括：①医源性：上部修复体设计、植体位置不佳、残余的粘结剂和阻塞的牙线等异物；②局部或全身状况：牙周炎、吸烟、全身系统疾病等。
通过控制粘结剂残余等医源性因素可有效地治疗种植体周围炎。Wilson等[4]研究发现临床或影像学种植体周围炎表现患者81%有粘结剂残余，去除粘结剂30 d后，74%患者恢复健康状态，De Maritinis等[5]最新的RCT研究发现伴有BOP(+)、PPD＞种植体与基台连接界面、边缘骨吸收＞2 mm的种植体周围炎患者，在拆冠去除树脂粘结剂、充分清洁消毒、换用氧化锌丁香油粘结剂后，6周后可达到BOP（-）、临床症状显著好转、完全的临床与影像学的恢复。
通过控制牙周炎等患者全身风险因素，也可以有效治疗种植体周围炎。Nibali等报道，BOP(+)、PPD＞4 mm、边缘骨吸收超过最冠方的螺纹并伴有活跃牙周炎的种植体周围炎患者，通过口腔卫生宣教（oral health instruction）、传统非手术治疗，1年随访发现临床症状显著好转、不存在PPD＞4 mm位点、完全的临床与影像学的恢复[6]。
综上，炎症性骨吸收达种植体肩台下3 mm，可尝试控制风险因素而改善临床症状，并不需要翻瓣植骨。
3、非手术清创治疗
炎症性骨吸收的非手术清创治疗，其治疗目标是减少细菌定植，维持种植体周围软组织健康，尽可能控制骨吸收并促进种植体周围骨再生。常见的非手术治疗包括机械清创[7]、超声波[8]、铒激光[9-10]、二极管激光[11-12]、光动力治疗[13]和气动喷砂设备[14-15]等。
尽管目前种植体表面非手术清创的有效方式尚无定论，一系列研究都表明使用多样化非手术治疗可有效地降低探诊出血百分比和探诊深度，其中Gordon等[16]发表于2015年的RCT研究表明甘氨酸喷砂、机械清除+氯己定冲洗都可以有效地减少探诊深度、附着丧失，其中甘氨酸喷砂可以更加有效地改善探诊出血百分比；2017年Gordon等[17]长达34个月追踪的RCT研究表明经过Er:YAG激光治疗，38.5%的患者、50%的种植体可维持稳定的种植体周围状态；Mettraux等[18]针对PPD≥5 mm、骨吸收≥2.5 mm的种植体周围患者通过二极管激光和传统的机械清创刮治结合治疗，经过长达两年的随访研究发现探诊深度显著改善，作者认为二极管激光具有光热效应和解毒效果，通过在短期内反复地使用，可以有效地减少菌斑附着，还能够刺激组织愈合。
因而根据现有的临床证据，综合使用多种高水平的非手术治疗可有效地改善种植体周围炎症性骨吸收状况，而不需要翻瓣植骨。
4、早期再评估
非手术治疗后1~2月内，需要对患者进行早期的再评估，如果情况稳定且骨吸收≤3 mm，需要对患者进行种植体周围支持治疗；当病情持续进展、骨吸收持续进展且＞3 mm，这时需要考虑行手术治疗。因而，针对“种植体修复时间超过1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm，是否需要翻瓣植骨”的临床问题答案是否定的。
5、手术治疗
当炎症性骨吸收持续进展超过种植体肩台下3 mm，采用手术治疗时又可以获得怎样的临床效果呢？有大量文献对种植体周围炎的手术治疗进行了报道。值得注意的是此类研究的纳入标准通常为骨吸收＞3 mm，多数研究中骨吸收甚至达到4 mm、6 mm以上。
Schwarz等[19]将种植体周围骨缺损分为Ⅰ型骨内缺损和Ⅱ型骨上缺损，并根据种植体的骨内缺损范围进一步将Ⅰ型划分为a~e类。作者在后续研究中报道了不同植骨材料应用于骨内缺损（＞3 mm）的再生效果[20]，并认为Ⅰe型环形骨缺损的植骨效果最为理想[21]。Roos-Jansaker等[22]纳入25名基线平均骨吸收达到4.0 mm以上的患者，进行了种植体周围炎再生手术治疗是否需要覆盖胶原膜的随机对照研究，结果报道两组患者5年随访均获得稳定的治疗效果，两者没有显著性差异。
Roccuzzo等研究报道了TPS和SLA两种不同植体表面的再生性手术治疗效果，研究认为种植体周围炎的骨缺损并不能够获得可预期的完全充填[23]。在长达7年的随访后，14.3%的TPS植体和58.3%的SLA植体维持了成功的治疗结果，即PD≤5 mm，没有探诊出血和溢脓，没有进一步骨丧失[24]。因而，作者认为，种植体周围炎的植体是否需要进行手术治疗需要考虑包括植体表面在内的多种因素。
进一步探究手术治疗方式的选择，系统性综述报道非再生性手术治疗即可有效减少软组织炎症及探诊深度[25]。Renvert等的系统性回顾中报道种植体周围炎的手术治疗可以获得短期的可预期效果，但是目前尚无疗效获充分肯定的再生手术流程[26]。同时，动物学实验也表明种植体周围炎模型的碟形缺损手术治疗植骨不植骨在种植体骨结合和成骨区域内都没有明显差别[27]。
因此，手术治疗通常适用于种植体周围碟形骨吸收＞3 mm的情况，且翻瓣植骨效果并不优于单纯翻瓣。
6、总 结
种植体修复时间超过1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm时，我们首先进行明确诊断，判断其是否为炎症性骨吸收；其次通过对患者的风险因素控制，排除病因改善临床症状；综合采用高水平的非手术治疗方式改善临床症状；在非手术治疗后1~2月进行早期再评估；若患者的病情稳定且骨吸收≤3 mm，只需要对患者进行种植体周围支持治疗；而只有针对少数病情难以控制、骨吸收持续进展且＞3 mm的患者，建议进行手术治疗，因此总结“种植体修复时间超过1年，碟形骨吸收至种植体平台下3 mm时，不需要进行翻瓣植骨”。
信息来源：口腔医学杂志
