正畸文献阅读--III类患者前牵治疗引起的长期垂直骨骼变化的相关因素

摘要：

目的：本研究调查了III类错（牙合）患者和不同垂直骨骼模式的前牵治疗引起的垂直向骨骼长期变化。

材料与方法：本研究共纳入了54例患有III类错（牙合）畸形的患者（男20例，女34例;平均年龄7.7±2.0岁），并成功接受前牵治疗。垂直骨骼变化（咬合深度指示器，Sella-Nasion（SN）平面与Gonion-Gnathion（GoGn）线之间的角度，Frankfort水平（FH）平面与下颌平面之间的角度，Gonial角以及SN平面与 腭平面）在治疗前（T0）至前牵治疗（T1）和T0至保留（T2）后的侧位测量。 多元线性回归分析用于研究患者的骨骼模式与作为前牵治疗结果的短期（T0-T1）和长期（T0-T2）垂直骨骼变化之间的关联。

结果：前牵治疗的平均治疗时间（T0-T1）为1.4±0.6年，平均保留时间（T1-T2）为6.9±2.6年。T0年龄与从T0到T1的垂直骨骼变化显著相关。两性治疗结果的差异并不显著。A点B线与下颌平面与T0下颌平面角之间的夹角以及F0平面与T0下颌平面之间的夹角是短期和长期变化的重要因素。 Sella-Nasion点A从T0到T1和T1到T2的变化分别显著影响了短期和长期的垂直变化。

结论：由前牵治疗引起的垂直骨骼变化与治疗开始时的骨骼III类错牙合畸形，在治疗开始前的下颌平面角度，以及在治疗和保持期间前向上颌骨生长的量显著相关。（Angle Orthod。2018; 88：157-162。）

关键词：III类错牙合; 前牵; 垂直面型; 面部发育

介绍：

III类错牙合患者的前牵疗法会导致前颌上颌骨的位移和下颌骨的向下移位，颌骨的旋转变化可能会增加面部高度，这是一个值得关注的问题。

关于不同垂直面型患者的前牵疗法的效果，Yoshida等报道，短面型患者的上颌前牙位移更大，上颌骨长度增加更多。相比之下，下颌平面陡峭的患者在前牵治疗后并未取得成功。与此同时，Pavoni等报道，前牵治疗引起的骨骼变化在低角，正常和偏高的面型中无显著差异。

成功的前牵治疗需要治疗结果的长期稳定性，这与颌骨正常的前后关系有关。然而，之前的报道集中在可用作预测有利结果的头影测量变量因素上。此外，这些结果主要基于矢状向骨关系的短期影响。对前牵治疗引起的垂直骨骼变化的长期研究很少。

材料和方法：

该回顾性研究由韩国大学九老医院（韩国首尔; 2006-01-0003）的机构审查委员会批准，并且从所有患者获得知情同意书。研究中的所有成长患者的III类错颌在高丽大学九老医院1990年3月和2014年6月间曾经历前牵治疗长期垂直骨骼改变，只要符合以下两个条件：（1）骨性III类错牙合。（2）乳牙或混合牙列患者。（3）在前牵治疗结束时，他们的前牙反合解决; （4）在治疗前（T0），治疗结束时（T1）以及治疗结束后（T2）超过5年的患者进行头影测量记录。排除标准如下：（1）治疗开始时上颌骨横向不足，（2）颅面部先天性畸形，（3）先天性缺失恒牙，（4）恒牙平移在面部过度垂直生长的患者中导致不良影响，（5）颞下颌关节问题的体征或症状。

总共54名患者（20名男孩和34名女孩;平均年龄7.7±2.2年）符合纳入标准。在由丙烯酸树脂制成的可摘口内矫治器上应用Delairetyp前牵，并且指示患者使用皮筋施加每侧400g至500g的矫形力。因为纳入的患者没有上颌横向缺陷，所以没有进行快速上颌扩张。矫正力从咬合面以30°的倾角向下和向前施加，以确保力矢量通过上颌阻力中心。指导患者每天至少佩戴口罩至少14小时，直至达到至少4mm的正超覆。治疗结束时，使用保持器，患者每年随访一次。

统计分析：

使用ShapiroWilk检验确认所有用于多变量检验的头影测量变量的正态性。在得出描述性统计数据后，使用多元线性回归分析来研究患者的骨骼模式与前牵治疗相关的短期（T0-T1）和长期（T0-T2）垂直骨骼变化之间的关联。所研究的结果变量如下：在覆盖深度指示器（ODI; DODI_T0-T1），Sella-Nasion（SN）平面和Gonion-Gnathion（GoGn）线（SN）之间的角度，从T0到T1的短期变化（FH）平面与下颌平面（FMA;DFMA_T0-T1）之间的角度，Gonial角度（Dgonialangle_T0-T1）以及SN平面与腭平面之间的角度（SN）和DSN-GoGn_T0- -PP; DSN-PP_T0-T1）; （DODI_T0-T2），SN-GoGn（DSN-GoGn_T0-T2），FMA（DFMA_T0-T2），Gonial角度（Dgonial angle_T0-T2）和SNPP（DSN- PP_T0-T2）。代表患者骨骼模式的侧位X线头影测量变量被认为是预测变量。随着年龄，性别，治疗/保持时间以及其他头影计量变量可能会影响结果并作为混杂因素，其意义也被纳入分析测试。统计分析使用IBM SPSS Statistics for Windows（版本20.0; IBMCorp.，Armonk，N.Y。）进行。统计学显著性定为P<0.05。

结果：

患者的平均年龄在T0时为7.7±2.0年，T1时为9.0±2.0年，T2时为16.0±2.4岁（表1）。 治疗开始时男孩比女孩年龄大（男孩，8.4±2.1岁;女孩7.2±1.8岁; P = 0.039）。 口罩治疗的平均治疗时间（T0-T1）为1.4±0.6年，平均保持时间（T1-T2）为6.9±2.6年（表1）。

Table 1. 平均年龄的患者在每个时期和持续时间比较测试的结果

 a所有的值都是以年份给出的。SD表示标准偏差。 b使用Mann-Whitney U检验测试男孩和女孩之间差异的统计显着性

表2显示了T0，T1和T2患者的头影测量分析以及每个时期的变化量。在前牵治疗后Sella-Nasion-point A（SNA）增加并且在整个期间持续增加。治疗后Sella-Nasion-B点立即降低，但在这期间恢复到基线值。因此，III类骨骼关系主要是通过上颌骨的前部复位来解决的。由SN-GoGn和FMA表示的下颌面显示出从T0到T1的显著增加，但在T2下降到低于T0值。从T0到T1，G0角度没有变化，但在T2时降低。腭平面从T0增加到T1，但在T2时恢复到基线值。从T0到T1观察到ODI显著增加，并且在保持期间未观察到显著变化。前面部高度表现为从T0到T1的维持时间，并且从T1到T2略有增加，但是每个时期的变化显示出大的标准差，并且它们在统计学上不显著。从T0到T1，后面部高度也没有显著变化，

但在保持期间观察到显著增加（P= 0.039）。

a  SNA表示Sella-Nasion点A（或SN平面与N-A线之间的角度）; SNB，Sella-Nasion点B（或SN平面与N-B线之间的角度）; ANB，点 -Nasion-B点（或N-A线和N-B线之间的角度）; APDI，前后发育不良指标; ODI，咬合深度指示器; SN-GoGn，SN平面和Go-Gn线之间的角度; FMA，FH平面和下颌平面之间的角度;Ar-Go-Gn（或Ar-Go线与Go-Gn线之间的角度）; AB-MP（AB到下颌平面角度），A-B线和下颌平面之间的角度; SN-PP，SN平面与腭平面之间的角度; AFH，Nasion-Menton; PFH，Sella-Gonion。使用配对t检验测试两个时间点之间的差异的统计显著性。

多变量线性回归分析显示以下变量与代表T0到T1的前牵治疗引起的短期垂直骨骼变化的结果变量显著相关：在T0时的年龄（P = 0.012），在T0时的AB到MP P = 0.001），TMA时的FMA（P = 0.007）和SNA从T0到T1（P = 0.001）的变化。对于从T0到T2的代表，AB到MP在T0（P = 0.038），FMA在T0（P = 0.007）和SNA从T1到T2（P = 0.022）的长期垂直变化的结果变量 ）作为预测变量是显著的（表3）。性别，治疗，保留和总体持续时间对结果变量的影响没有显示统计学意义; 因此，他们被排除在最终回归模型之外。

Table3.（D）ODI，SN-GoGn，FMA，Gonial Angle和SN-PP从T0到T1和从T0到T2变化的多元线性回归分析

F表示F统计; AB-MP（AB到下颌平面角度），A-B线和下颌平面之间的角度; FMA，FH平面和下颌平面之间的角度;SNA，Sella-Nasion点A（或SN平面和N-A线之间的角度）。

为了确定T0处的AB-MP和FMA以及SNA从T0到T1和T1到T2的变化如何影响短期和长期的垂直骨骼变化，推导出可能的回归系数（表4）。 T0时的较大AB-MP与ODI从T0到T1（P<0.001）和从T0到T2（P = 0.013）的变化以及FMA从T0到T2的变化显著相关（P =。028）。 T0时FMA较大的患者ODI变化从T0到T1（P = 0.001）和从T0到T2（P = 0.002）显著下降，FMA从T0下降到T1（P = 0.029）。

Table4.从T0到T1和从T0到T2的变化（D）的回归模型的假设回归系数a

a B表示回归系数; ODI，咬合深度指示器; AB-MP（AB到下颌平面角度），A-B线和下颌平面之间的角度; SN-GoGn，SN平面和Go-Gn线之间的角度; FMA，FH平面和下颌平面之间的角度; Ar-Go-Gn（或Ar-Go线与Go-Gn线之间的角度）; SN-PP，SN平面与腭平面之间的角度; SNA，Sella-Nasionpoint A（或SN平面和N-A线之间的角度）。

讨论：

由于垂直面部尺寸的变化对面部轮廓有重大影响，所以应仔细考虑由前牵疗法引起的垂直骨骼变化，因为它们可能在面长的患者中产生他们所不希望得到的结果。据推测，由前牵治疗引起的颌骨的旋转变化将对患者成长带来显著影响。通过评估III类错牙合患者和各种骨骼模式的骨骼变化来研究前牵疗法的长期效果是否以及如何不同，目的是根据患者的骨骼模式使用多变量分析研究患者的骨骼变化。由于头部测量变量（ODI，SN-GoGn，FMA，Gonial角度和SN-PP）密切相关，所以在比较这些值时，应该考虑它们对彼此的影响。此外，治疗效果的差异可以通过各种因素或协变量来修改（或混淆）;因此，他们在最终的分析模型中被识别和控制。年龄，性别，治疗期和保持期被认为是协变量，但只有T0年龄对于短期变化是显著的（P = 0.012;表3），对于长期变化略微不显著（P = 0.089;表3）。与目前的结果类似，Kajiyama等报道，年龄是影响前牵治疗效果的重要因素，但没有发现与性别有关的差异。根据回归分析结果，年龄增加与ODI变化减少相关，即从T0到T1垂直维度增加，这对于正常或长脸的患者可能是不利的。

治疗开始时的前后和垂直骨骼模式均显著影响前牵治疗引起的垂直骨骼变化; T0时的ABMP和T0时的FMA是短期和长期垂直骨骼变化的重要协变量。AB-MP角代表包含垂直骨骼模式（下颌平面成角）和矢状颌间关系（A点B平面）的III类错（牙合）的严重程度，它已被用于预测骨骼III类治疗的预后。较低的AB-MP角度表示严重的下颌前突和下颌平面角较高，并且这种治疗不太可能预测。治疗开始时具有较高AB-MP的患者在短期和长期变化中可能具有增加的垂直骨骼维度（ODI改变减少），这表明中度下颌前突和下颌平面角较低的患者可能由于治疗而具有垂直生长。相反，T0时FMA高的患者倾向于在前牵治疗后有更大量的下颌骨逆时针旋转。这种模式对于短期和长期SN-GoGN和FMA的变化是一致的，但统计显著性仅在从T0到T1的FMA中观察到。

另一个强有力的下颌骨旋转预测指标是治疗和保持期间SNA的改变。由于前牵疗法，患者表现出向前上颌骨生长，并且在保留期间观察到进一步的生长。回归系数显示，从T0到T1（SNA_T0-T1）和从T1到T2（SNA_T1-T2）的A点的正向位移量与从T0到T1的下颌骨的逆时针旋转量（DSN -GoGn_T0-T1）和从T0到T2（DSN-GoGn_T0-T2）。以前的研究人员报道了下颌顺时针旋转是前牵治疗的主要作用之一，并得出结论：下颌骨的逆时针旋转与治疗效果不理想高度相关。然而，本研究中观察到的患者下颌逆时针旋转并非与不利结果相关。正如通过头影测量分析所证明的，患者的前后颌关系和垂直高度恢复到了正常值。

前牵治疗后下颌角的角度没有变化，但在保持期间下降。这种角度变化可能导致T2处下颌角平面角度的减小。从T1到T2的正向上颌骨生长量也显著影响了上颌骨的角度，上颌骨移动更大与角度的下降有关。在保持期间，前部面部高度保持不变时，后部面部高度显著增加，因此角度变化可能与面部高度变化相关。Tahmina等报道，颏兜治疗结果不成功的患者随着时间的推移有更大的角度。Cozza等主张在下颌弓中结合使用前牵和牙垫逐渐关闭下颌角。

上颌由T0到T1顺时针旋转，从T1逆时针旋转到T2，但平均变化约为18，这在临床上并不显著。SNA的变化也与上颌旋转显著相关; 具有较大前向上颌骨生长的患者具有较大的上颌骨顺时针旋转。这个结果与之前仅显示逆时针旋转的报道相反，而且在我们的研究和以前的研究中，上颌旋转的数量是最小的。

这项研究的一个局限性是，没有接受过治疗的安氏Ⅲ类错（牙合）患儿作为对照组，而只接受了观察。 但是，出于道德原因，这是不可行的。保持期结束时患者的年龄为15.8±2.2岁，在最后一次随访期后可能发生晚期下颌骨生长。由于许多预测变量无显著性，因此进一步研究更大样本量和更长的随访时间可能会提供更确切的结果。

总结：

对使用前牵治疗的III类错（牙合）患者的分析得出以下结论：

年龄与前牵疗法引起的垂直变化显著相关，性别与治疗结果无关。

由前牵治疗引起的垂直骨骼变化与治疗开始时的骨性III类严重程度，下颌平面角度，以及在治疗和保持期间上颌骨向前生长的量显著相关。

来源：浙一口腔正畸林军