种植体植入位置不佳所致美学并发症的成功治疗取决于植入位置偏倚的程度和种植体的设计。在告知患者可选择的治疗方案时，一定要谨慎讨论治疗的局限性，尽量保守地谈治疗的可预测性。以下部分将讨论不同植入位置不佳的治疗方法，特别强调治疗的局限性。

减小种植体平台直径

若不恰当地选择了一个平台直径过大的种植体，有时候也可以通过仔细预备肩台来减少平台直径。这仅适用于软组织水平种植体（图8.21a～c）。基于这些种植体的设计特点，肩台直径只能减少大约不超过0.5mm。因此减小肩台近远中方向直径的可能性是有限的。

图8.21 （a）种植体安装修复平台后，显示其直径对于左上颌侧切牙（10号位点）的间隙来说太大。注意种植体接近邻牙，龈乳头变平。种植体还有冠根向植入位置不佳，即植入过浅。（b）10号位软组织水平的种植体，其肩台邻面和唇面可以少量选磨，最终使冠就位，注意龈乳头变平。（c）选磨肩台后，冠就位的X线片。

软组织移植

种植体植入位置不佳导致的主要美学并发症是龈乳头变平或丧失（经常累及邻近天然牙），或者是唇侧边缘黏膜的退缩。实际上，龈乳头丧失是不可逆的，不能以可预测的方法来挽救。相反，唇侧边缘黏膜退缩一定情况下通过软组织移植可能会得到恢复。

有两种软组织移植方法来恢复唇侧边缘退缩的黏膜。第一种方法是，取结缔组织移植到带有牙冠的种植体的唇面（图8.22a～c），就类似于根面覆盖移植术。翻开半厚瓣后，来源于腭侧的结缔组织移植瓣应用悬吊缝合固定到种植体和基台的颈部。唇侧瓣冠向复位覆盖移植物，并缝合固定在位。这种方法的优点如下：

● 不需要拆冠。特别是在冠已经粘结到基台之后。

● 治疗过程中不需要制作暂时冠。

图8.22 （a）右上颌中切牙（8号位点）种植体和冠初诊时情况。已经有黏膜退缩，种植体肩台的金属领圈暴露。（b）治疗前，拆下永久冠，粘结颈部轮廓更为平坦的临时冠。做半厚瓣翻瓣，结缔组织移植至暂时冠颈部区域。（c）2个月愈合期后，黏膜有明显增厚，但只有约50%的垂直高度得到恢复。

这种方法的缺点是获得黏膜覆盖的可预测性有限。最近一个前瞻性系列病例研究中，10名有单个种植体位点黏膜退缩的患者接受了联合结缔组织移植和冠向复位瓣，种植体冠保留原位，6个月后，没有位点是完全由移植的软组织覆盖，10个治疗的位点平均有66%的覆盖率。该技术的不可预测性可能是由于如下原因：

● 由于原来的冠保留在原位，基本上不可能改变或磨平冠颈部的形态。若采用暂时冠，颈部形态可磨平或得到合适的形态便于移植物的安放和稳定。

● 术中不容易发现种植体颊腭侧植入位置不佳。

● 种植体周黏膜相对血供较少，类似于疤痕组织。因此，其愈合能力不能与处理天然牙根开裂时的结缔组织移植的愈合能力相比。

第二种方法是拆除冠和基台后行软组织移植，软组织瓣冠向复位部分或完全覆盖种植体（图8.23a～e）。愈合后，可能需要二期手术重新连接基台和冠。该方法的优点如下：

● 如果种植体在三维方向上的位置都正确，那么种植体软组织移植物的覆盖是可预测的。

图8.23 （a）右上颌侧切牙（7号位点）种植体和冠初诊时情况。约有3mm的黏膜退缩，种植体金属领圈暴露。（b）第一步，拆下冠和基台，让种植体2周时间的自然愈合。（c）做半厚瓣翻瓣，结缔组织移植至种植体并进行瓣的冠向复位。面观显示4周的愈合期后种植体完全埋在黏膜下。（d）做小切口，足以安装锥形基台即可。（e）治疗和粘结新冠3年后，原先的黏膜退缩已成功恢复，组织健康稳定。

当重新连接基台和冠以后，就可以增加唇面的软组织量。

在拆下基台和冠以后，种植体唇腭向植入位置不佳比较容易确定。临床医生从而可以判断软组织移植是否有效，同时可以如实告知患者。

缺点是治疗前必须拆下冠和基台。如果是粘结固位冠，就得把冠破坏。同时患者需在治疗过程中戴暂时冠，可能会持续几个月。

值得注意的是，种植体不能过于偏向唇侧，因为这将影响唇侧黏膜的最终位置。关键因素是基台唇侧位置的复杂性，与邻牙龈缘水平的唇侧牙弓曲度有关。总的原则是，种植体基台唇侧最突点与理想牙弓曲线之间至少保留1mm的距离。由于多数基台连接到种植体上其唇侧会向外扩展0.5mm，种植体应放在距离牙弓曲线唇侧1.5mm的位置（图8.24）。种植体唇向的轴向植入位置不佳只会使问题更严重。所以，种植体唇腭向和轴向的植入位置不佳时，软组织移植治疗黏膜退缩的效果是有限的。若植入位置不佳严重，软组织移植也不能挽救组织退缩（图8.25a～i）。

图8.24 简图：位于上颌中切牙间隙的种植体（黑色圆圈）和基台（灰色圆圈）。在牙龈边缘水平，基台唇侧中部距离牙弓唇侧曲线应至少1mm。要达到这个距离，种植体肩台在牙龈边缘水平就要距离牙弓唇侧曲线约1.5mm。

图8.25 （a）右上颌侧切牙（7号位点）种植体唇侧黏膜退缩。种植体有唇侧植入位置不佳。（b）拆下冠和基台并以暂时的局部义齿修复后的临床情况。局部义齿选取正确的冠长度，显示出软组织垂直向缺损。（c） 牙合面观：拆下冠和基台，安装愈合基台。清楚可见种植体唇侧植入位置不佳。（d）做颊侧全厚瓣翻瓣，可见牙槽嵴骨水平与种植体相对关系算是常规位置。（e）从腭侧获取结缔组织瓣，覆盖种植体唇侧与牙合面。（f）唇面观：瓣关闭缝合后，暂时局部义齿修复。（g）术后2个月，结缔组织移植瓣已完全与周围组织融合，种植体完全覆盖。（h）牙槽嵴顶做小切口暴露种植体顶端，安装一个选磨过的愈合基台。（i）种植体粘结暂时冠。原来退缩的程度有所减小，但是完全恢复软组织的高度没有实现。种植体唇侧植入位置不佳时，恢复的软组织垂直高度有限。

取出种植体，以正确的三维方向重新植入新种植体

当植入位置不佳不能以软组织移植来挽救，而患者又要求达到良好的美学效果，除了取出种植体重新开始之外，别无选择。取出种植体后通常需要进行骨增量，之后在正确位置上植入新种植体。对于局部骨增量，推荐引导骨再生（GBR）技术，可同期或分阶段进行。外科方法的选择主要取决于取出种植体时造成骨缺损的范围和形态。任何时候，尽量在种植体植入同期行GBR，这时候一般是二壁骨缺损，如此可以避免患者接受额外的手术程序。然而，取出种植体导致的一壁骨缺损需要分阶段的方式，首次骨增量采用自体骨块移植加胶原膜覆盖，5～6月后再植入种植体。这些治疗需要患者和医生的合作，通常可以获得不错的美学效果（图8.26a～g）。

图8.26 （a）一个非常严重的病例：上颌前牙区植入3颗种植体。首先，考虑到美学效果，应该只在8号和11号位点植入2颗种植体；其次，8号种植体冠向植入位置不佳伴肩台外露。3颗种植体都需要取出。（b）种植体取出术中应做避开龈乳头的小切口，尽量减少创伤。（c）翻开黏骨膜瓣后清楚可见唇侧骨缺损。在种植体邻面小心去骨，尽量减少唇侧去骨。（d）取出3颗种植体后的临床情况。骨缺损处清创，胶原塞填充。（e）手术完成，初期伤口关闭需达到软组织完整覆盖缺牙区。6～8周后种植体植入并同期行GBR。（f）植入2颗种植体和局部GBR骨增量治疗3年后的效果。用低替代物含量的骨充填物（去蛋白小牛骨矿化基质）行桥体区域垂直骨增量。（g）3年随访检查的X线片。新植入的2颗种植体显示出稳定的种植体周骨水平，尤其在桥体区域。

结论

当今种植牙科学，患者和临床医生都在为美学区域义齿寻求可预测的治疗方法。治疗开始前一定要仔细评估患者强烈的心理和情感因素，这些会直接影响美学效果。临床医生有责任判断现有的临床技术是否能合理达到患者的美学期望值。临床上有很多情况是不可挽救的软硬组织丧失，因此也不可能提供完全模仿天然牙列的替代缺失牙修复体。这些局限性一定要治疗开始前告知患者。

同时临床医生也要谨慎评估自己的能力是否能达到患者要求的满意效果。从本章的讨论可以清楚知道，种植体的位置和软硬组织增量手术的微小差异对美学效果会有明显的影响。为了牙种植体达到理想的美学效果，口腔组织是没有容错的空间，并且在判断和执行治疗上看似微小的错误也可以导致严重的并发症。当发生错误，美学效果不理想的时候，能挽救的措施非常有限。因此，处理种植美学问题最有效的原则是从一开始就注意采取措施避免问题的发生。

重点提示

● 确保患者理解治疗的美学并发症和风险。已存在的软硬组织缺损经常会妨碍达到理想的

美学效果。

● 仔细评估计划种植位点软硬组织的宽度。目的是维持唇侧骨板至少2mm。如有需要，植

入种植体前应先行组织增量以获得最佳的软硬组织条件。

● 临床医生不应在美学区域实施超越自身临床技能和经验的治疗措施。

● 根据将要修复牙的大小选择正确修复平台的种植体。

● 确保种植体放在利于修复的正确三维方向位置。种植体应放在：

-在近远中平面，距离邻牙根面至少1.5mm。

- 在冠根向平面，距离预期种植修复体黏膜边缘的根方2～3mm（取决于种植体的设计）。

- 在唇腭向平面，在龈缘水平距离唇侧牙弓曲线约1.5mm。

● 当不容易正确地植入种植体时，应考虑使用外科导板。非常推荐在多牙缺失区使用外科导板。

● 若术中不能确定种植体的位置是否正确，最好终止，以防把种植体植入在错误的位置上。再次评估种植位点，确定导致位置错误的原因。必要时，在再次植入种植体前行组织增量以优化软硬组织的条件。

● 因种植体植入位置不佳导致美学并发症是不可宽恕的，非常难处理，建议临床医生宁稳妥，勿涉险。

来源于口腔领航