作者通过本文中的几个例子以个人的观点介绍了CAD/CAM 加工的多种可能性。其中涉及到基台设计、数字化排牙、材料与功能。病例主要集中在个性化基台及穿龈轮廓的塑型上。除继续讲解个性化基台外，还将介绍如何通过JPEG 照片与修复体设计的结合，实现可视化的颌面美学分析。

引言

一切都在变化，这其中也包括牙科工艺技术。材料以及加工过程始终在不断地改变，而牙科技师或者牙医要赶上这些变化，有时看起来是非常困难的，因此我们常常会有这样的感觉，他们一直在后面追赶。虽然过去他们也许还是一位全才的专业人士，但在今天这几乎是不可能的了。作者深信，技工室还是需要一个多面手，他要具有洞察力，而在团队里则需要很多拥有特长的专家，只有他们才能够出色地完成每一个修复任务。

过去制作基底架时首先要制作蜡型，然后再铸造出来，而今天却可以在计算机上设计基底架，之后由铣削设备切削出来。如今的瓷基底架材料也是多种多样，就如同其上的饰瓷材料。每位牙医都会与不同的技工室合作，而每个技工室也要面对不同的牙医，最终使用哪种修复材料，则取决于治疗医生的要求。通常针对每一位患者也会采取不同的方法和应用不同的材料。

这种剧变正是作者目前所经历的。对比旧技术的可靠性，自己可能会在新技术上存在很多的不确定性。但是就经济性及风险性而言，这些新的工艺技术却带来了很多成功的经验。在过去的三年中，作者不得不应对各种新方法，因此也做出很多战略上的改变。下面，作者将通过五个方面，来展示CAD/CAM技术是如何改变他的工作的。

举例1：牙龈轮廓

作者凭借阿曼吉尔巴赫（AmannGirrbach）公司的切削系统进入CAD/CAM 牙科加工

领域。首先他主要关注了如何快速而有效地加工二氧化锆基底架（图1）。

在开始阶段，他只能制作一些小的基底冠，之后逐渐进入到复杂修复体领域。但很快地他就意识到，为种植修复制作个性化基台是多么令人愉快的事情。相对简单的是，可以通过硅橡胶咬合记录生成对颌，然后再通过相应的扫描显示出对颌情况（图2和3）。

在设计软件内，从牙齿数据库中调出相应的牙齿形态，然后根据这个牙齿设计出基台。牙科技师可以准确地确定和定义长度、宽度、高度和距离（图4和5）。这是非常有意义的，因为以前的标准化基台往往会过小。因此，必须选择大一些的基台，再进行调磨，但遗憾的是结果往往并不能令人满意。

图1：切削和结晶烧结后的氧化锆基底架。    

图2和3：在制作基底架或者是基台上的单冠时，可以很简便地通过硅橡胶咬合记录转移对颌。

图4和5：根据虚拟设计的牙齿可以正确地定义基台的位置、宽度和高度。

此外，对于美学区而言还存在一个优点，就是不再需要事先对牙龈部分进行打磨。制定完计划后，在计算机上根据所给定的值虚拟设计出相应的牙龈轮廓（图6至8）。在作者眼里，它的优点是可以有助于保持与客户之间的密切沟通，并且让他们能够看到，通过设计所有变化对牙龈的影响到底有多大。通过TeamViewer临床医生可以决定，在切削之前是否同意技工室的设计，因此很难出现不理想的情况，而且治疗医生也会知道什么样的结果是他们想要达到的。此外，牙科技师也不用重复制作，是否继续—决定权保留在口腔医生这里。现在这些数据被从虚拟世界中带回到现实世界里，按照计算机辅助设计，为粘接基底（钛基底）切削出相应的基台和修复体冠。通过正确的设置，原则上这两部分之间可以即刻达到良好的密合度。在临床试戴时可以判断，是否与计划相符。如果精确密合，还可以利用冠数据切削出一个临时冠（图9至11）。

图6至8：牙龈区的打磨可以通过虚拟途径来实现。因此，可以与治疗医生一起在计算机前塑型穿龈形态。

图9至11：切削出来的PMMA 冠用于检查并且最后对其进行压铸。

举例2：数字化的冠与基台设计

大多数牙科技师都了解这样的问题，在后牙区，可以很好地塑型出牙龈形态。但也常常会遇到这样问题，下颌骨提供不了足够的牙龈用于塑型龈上或者龈下的冠缘－基台间界面。而过去每当遇到这类情况时，只能通过标准基台来解决，而这类基台往往又太小。所以牙龈轮廓的其余部分不得不依靠冠塑型来弥补，而这在美学和清洁技术方面往往又会带来不少问题。经常地，也要让冠缘处于龈下较深的位置，而这对于牙医而言又会给粘接带来很多困难。一旦多余的粘结剂没有去除干净，就会造成种植体周围的疾病，甚至导致种植体丧失。如今，通过个性化基台很多方面都得到了改善。

在临床上经常会遇到的情况是46牙缺失（图12）。在这里我们介绍的病例是在47位点植入了一颗种植体。该种植体处的牙龈退缩且可以看到基台－冠边缘接口。在扫描后进行虚拟设计，这涉及到整个复杂的基台－冠边缘－牙龈的规划。

在所谓的剖视图中能够清楚地了解到这一问题。在屏幕上可以看到磨牙和基台有不同的设计可能，因此牙龈也会受到不同的推挤。在扫描前牙龈并没有变化，而现在对牙龈真正的推挤程度清晰可见（图13至15）。对此还存在这样的可能性，就是当就牙龈推挤塑型进行讨论时，可以测量应该推挤的程度。对于作者而言这一点的主要意义在于，有利于与牙医就设计精确地进行讨论。也就是说，让牙医了解问题所在，并能够作出正确的决定，这样也会大大减少返工的几率。

图12：术前情况。在这个病例中，因牙龈萎缩而需要制作个性化基台。

图13至15：根据牙龈条件，完美地设计基台。根据不同的情况和医生的要求，可以将穿龈轮廓设计成凸型或凹型。

颊侧的剖面图能够更清晰地显示这一问题。如所看到的，种植体的位置比较远离近中，需要形成一个过渡，既要考虑到易清洁性，又要照顾到整个牙列的形状。这样就可以明确，远中部分需要延伸多少才能够获得相应的轮廓。在这种情况下，作者会将基台作为冠结构的一部分。也就是说，无论牙龈状况如何，基台都被融合到整个结构中（图16至21）。

图16至21： 这几幅图片展示如何设计一个可以起到纠正作用的个性化基台。种植体植入的位置略偏向远中（颊侧观）。因此对穿龈形态做了不同的设计。

在粘接修复体冠时，仅仅直接在冠边缘涂很少的一层粘结剂，然后就位粘接固定即可。位于牙龈上方的边缘可以有利于完全去除多余的粘结剂。一个经过染色的e.max冠（义获嘉伟瓦登特公司）被粘接在一个带有粘接（钛）基底的氧化锆基台上，获得了很高的美学效果（图22和23）。

图22和23： 压铸完成的e.max冠只需要很小的边缘粘接。

举例3: 钛基台

此外，也可以利用CAD/CAM技术直接切削出一体的钛基台。作者认为这是一个不错的选择，因为粘接基底或者一体的氧化锆基台存在一定的困难，因此需要相应的替代品。扫描后，在CAD软件内进行虚拟设计。与其他材料不同，在切削时需要将一个钛柱（图24）固定在铣削设备中。

这些钛柱可以与不同的系统连接。也就是说，这个实际连接是预制的，无需切削（图25）。对于牙科技师而言，直接的竞争对手是相应的工业供应商。

图24和25：直接切削而成的一体式钛基台可以很好地替代成品基台和带有粘接基底的基台。

当然，还需要进行相应的后续处理。这些钛基台必须经过抛光，以便检查基台加工的是否正确。钛仅可以被最大为15000的转数加工，否则就会破坏阿尔法层（Alpha-Case）。如果以这样的方式抛光，就会产生浑浊的外观。抛光后，可以开始制作修复体冠。在这个病例中，制作的是氧化锆冠。在最终戴入修复体冠之前，如临床需要，可以对基台的上部分进行喷砂处理（图26至28）。

图26至28：制作完成的一体式基台首先需要高度抛光。抛光基底部分时需要就位在模型替代体上，以免破坏实际的连接部位。之后对需要粘接的部分做喷砂处理。

举例4: 氧化锆基底架

下面介绍的病例以种植体支持形式修复28颗牙齿，其中基台采用了粘接基底结合氧化锆基台的形式（图29）。作者按照HeadLine 原则（(牙合) 平面大约处于(牙合)架－关节的高度）进行修复体的制作。由于这是一个大范围的修复，作者很清楚在功能和材料方面可能遇到的问题，因此他决定采取一种与以往稍有不同的方式。在后牙区的氧化锆基底架上制作蜡型（ReFu-蜡），然后在上颌的基底架上采取压铸（Zirpress，义获嘉伟瓦登特）的方法。前牙区经过第二次烧结后，因收缩而产生的缺陷处用蜡修复。然后将这个上下颌初修复体在患者口内进行试戴（图30至32）。

图29：戴在模型上的氧化锆基台。

图30至32：制作和试戴一个复杂的种植体支持式修复体。为了防止崩瓷，后牙区用ReFu蜡在患者口内控制性地调整咬合。

使用这种蜡的优点是，患者在行使功能时可以精确地获得咬合区域的情况（图33）。上下颌修复体在(牙合)架上模拟下颌运动时仍存在很大的空间，但在口内试戴时可以看出明显的差异（图34）。这一情况结合其它观察结果以及附加的信息，让作者决定使用面弓按照上颌在头颅的正确位置重新上(牙合)架。

图33和34： 在(牙合)架上做各种运动时都还有足够的空间，但在口内却显示存在干扰点。这说

明上(牙合)架时出现了偏差。

在用蜡做了适当的修改后，在氧化锆基底架上进行相应的压铸，之后染色（图35）。为了更可靠和更好地转移功能，作者经过观察后，在数字化流程中寻找可能的方法。ReFu 蜡非常粘，因此对于牙科技师来说不易操作。此外，还应该知道在患者口内试戴后如何进行接下来的操作。针对这个病例采用了不同的方式。由于作者计划以数字化基底架排牙的方法来设计基底架，因此在Ceramill Mind（阿曼吉尔巴赫）软件上就可以采用“ 压铸” 的形式。基底架上面的饰层部分由PMMA 切削而成，然后直接就位在氧化锆基底架上（图36和37）。作者为(牙合)面饰层冠部分使用了透明树脂材料；接下来试戴这个带有(牙合)面冠的氧化锆基底架，目的是让临床医生可以对尚不理想的咬合进行适当的调整。之后在氧化锆基底架上进行压铸，这样才能够一步一步地实现试戴后所提出的修改。这也是使用ReFu 蜡的一个原因。

图35：完成并压铸后的氧化锆基底架。

图36和37： 切削和经过结晶烧结后的氧化锆基底架及PMMA 饰面（咬合面）。由于 PMMA燃烧后无残留，因此在试戴后可进行压铸并完成修复体的制作。

总之，作者认为CAD/CAM加工在材料选择上具有很大的优势。Zirpress 具有约120 兆帕的抗弯强度。因此，这种材料更适合复杂而变化的口腔环境。该材料修复体可以在口内被磨耗，同时不会碎裂，因为它具有均匀的厚度以及事先已经转移的功能性。如果这一层材料被磨耗至基底架，就可以辨认出它不是碎裂，而是磨损。

这种制作方式是作者逐渐积攒出来的经验方法，如果无论如何都要进行扫描，且要在虚拟区域操作，那么就应该充分利用每个其他的潜在可能。铣削设备可以按照设定值切削蜡型，并通过这种切削获得高品质的结果（图38和39）。这个病例仅仅对边缘进行了修整，之后进行压铸和染色。然而，牙科技师需要确切地知道如何以及在何处设置牙齿，这样才能以正确的数据完成进一步的计算机辅助加工。

图38和39： 用蜡切削出(牙合)面层，接下来进行压铸、染色并最终完成。

此外，也可以在软件内的虚拟(牙合)架上进行操作。根据不同的情况，可以将研究模型和预备后的状况以及咬合和牙龈情况叠加在一起。在阿曼吉尔巴赫软件内，可以根据不同情况发现并处理单个平面。在这个病例中，HIP 平面可以被可视化，并放置在适当的位置上。现在可以看到，是如何借助面弓转移的位置来显示三维状况的。而且它可以很容易地将模型移动到任何位置（图40至43）。

有了这些知识，现在可以针对复杂的情况虚拟设计修复体，并通过铣削设备将这种虚拟世界转换成真实世界。对于作者而言，不需要先对所有区域制作蜡型，然后再扫描。当然还需要一些练习后才能进行所述的操作步骤。而且单个区域的后续处理一直还是很重要的。

图40至43：虚拟世界可借助研究模型提供叠加的可能性、寻找美学平面和模拟模型在(牙合)架上的运动。如果想要正确行使功能，就还需要通过面弓上(牙合)架，这样模型的位置不会偏离。

举例5: 准确的可视化

接下来介绍的是一个复杂病例（图44）。通过精确的面弓转移上(牙合)架，可将患者实际情况中不对称的(牙合)平面也转移到虚拟设计中（图45和46）。因此，牙科技师不仅能够提供一个美学修正方案，还能够行使正确的功能。

图44：患者的初始状况。                       

图45和46： 即使不对称，也可以通过面弓转移上(牙合)架，使真实的情况在虚拟世界中再现。

此外，JPEG照片也可以被存储在系统中。正确地定位能够使不同的平面可视化并同步。在这方面HeadLine作为一个辅助工具被用于支持颌面的分析，但是不能用于上(牙合)架。因此可以使患者的实际情况和预期结果三维可视化（图47至51）。

47：将JPG 格式的患者照片与虚拟的上下颌状态模型叠加，并借助HeadLine 三维显示患者的所有平面及不对称的实际情况。

图48至51：JPEG 图片可以插入到系统中，并且在适当的定位后三维显示美学效果。

如在图中可以看到的，在上颌和下颌只进行了虚拟修复体设计。之前并没有制作美学诊断蜡型。在这个病例中首先为下颌切削出e.max CAD 修复体并试戴。在第四象限的固定桥用氧化锆切削而成并用ReFu蜡塑型功能缺陷的部位（图52）。

对氧化锆基底架进行压铸和烧结。当然如果需要，前牙也可以采用回切和饰瓷的方法。对于这类病例有很多的制作方法（图53和54）。

图52至54：用e.max CAD 制作最终的修复体冠并试戴，如必要可进行适当的调整。试戴结束后只需要烧结和最后处理即可。

下颌修复体完成后，开始制作上颌修复体。根据患者的情况，先制作氧化锆基底架。当时市场上还没有推出ZolidPreshade （阿曼吉尔巴赫），这是一种预染色的高透氧化锆。因此，选择为这个基底架染亮色。从颈部区域至中三分之一染成相应的特征颜色，然后烧结。这个病例也采用了上述的双层冠制作方法，因此饰层部分可以在当天由PMMA切削而成，这样一方可以进行临床试戴，另一方面能够满足美学和功能要求（图55和56）。

图55和56：氧化锆基底架可在结晶烧结之前进行不同的染色，然后用PMMA 切削部分覆盖并进行临床戴。

试戴后，将饰面层压制在氧化锆基底架上（图57）。最后，修复体制作完成，并再次检查，包括静态和动态的咬合。其结果很明确，而且可以在模型上重新检查（图58至61）。

图57：在氧化锆基底架上用Zirpress 压铸饰层部分。

图58至61：制作完成并检查是否达到要求。

总结

作者希望通过这篇文章来展示，尽管在牙科技术领域制作工艺发生了改变，但也提供了更多的材料和修复可能性，也就是说比几年前具有了更多的选择。牙科技师必须考虑到，随着技术的不断更新如何让一切保持原样。

作者

StefanSchunke, 牙科高级技师

BayreutherStra?e 39

91301Forchheim/ 德国

邮箱：st.schunke@arcor.de

UtaSteubesand 博士

Ernst-Reuter-Stra?e29

50354Hürth / 德国

邮箱：praxis@steubesand-andersson.de

Florian Rathe 博士

Bayreuther Stra?e 39

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邮箱：anmeldung@32schoenezaehne.de

Manuela Wiemann, 牙科高级技师

Bayreuther Stra?e 39

91301 Forchheim / 德国

邮箱：info@schunke-stefan.de

稿源

本文摘自

《世界牙科技术》技工版2016年第7期

《世界牙科技术》CAD/CAM专刊2016年第9期

来源于视界牙科技术