建立菌斑容易控制的口腔内环境

口腔内拥有细菌繁殖的丰富营养源头，也有适宜的温度和湿度，对于牙周致病菌来说是非常容易繁殖的环境。另外，口腔内有很多地方能让细菌容易滞留的地方（plaque trap），一旦形成菌落就能引发牙周炎。以下显示了与菌落形成有关的因素。从牙周病的预防观点来看，如何将细菌滞留的因素减少到最少，这是很重要的治疗要点。虽然提高患者的菌斑控制意识是非常重要的，但强行要患者进行非现实性的菌斑控制会产生很多问题。

即使这些可以暂时性实现，但从长期角度来看是很难实现的。通过制造一个患者容易进行菌斑控制的口腔环境，让患者可以通过简单的清洁方法达到良好的菌斑控制效果（cleansability），这样患者也容易能长期坚持，也可预知到良好的治疗效果。另外，制造一个让术者便于专业护理的口腔环境（maintenability）也很重要。

影响菌落形成的因素

*牙龈沟（牙周袋）

*牙间鼓形空隙

*牙齿的位置异常

*根面的不规则凹凸

*牙石

*不良形态修复体（檐突，过度外形、桥体形态不良等）

*不正咬合

*患者的菌斑控制

病例1 除去不良修复体后，进行牙周外科，制造出容易进行菌斑控制的环境的病例。

图16-1（左） 主诉为前牙处的美学问题的55岁男性患者的初诊时的口腔正面照。上颌前牙处的修复体有大小不合适、形态等为题，处于不容易被清洁的状态。另外，上颌前牙处的牙龈非常薄，露出修复体边缘的状态。这种状态很有可能会让牙龈附着进一步丧失。

图16-2（右） 戴上最终修复体8年后的状态。进行了去除牙周袋以及获得附着牙龈为目的的牙周外科，制作了便于清洁的修复体，这样一来就可以维持安定的口腔内状态。

病例2 由于牙龈很脆弱，不能进行很充分的菌斑控制，进行了游离龈移植手术后得到改善的病例。

图17-1（左） 刷牙时牙龈疼痛为主诉的17岁女性患者的初诊正面照片。牙龈炎症严重，下颌前牙区黏膜能看到很多血管。

图17-2（右） 初期治疗结束后的正面照片。牙龈炎症减轻了，但牙龈还是非常脆弱，所以菌斑难以控制。

图17-3（左） 为了获得足够的附着牙龈，在下颌前牙区进行free gingival graft。让游离龈移植片不要移动地进行紧密的缝合。

图17-4（右）进行free gingival graft 4年后的状态。刷牙时无疼痛，牙龈也无退缩。

牙周外科何时介入

牙周牙科何时介入在高效推进治疗上是非常重要的问题。如果是炎症性病变，在充分进行初期治疗后需要再等待1个月左右待炎症消退。这个期间，牙龈会收缩、牙周袋会等到改善，由于牙龈组织变硬紧致，所以也容易切开，术中出血也少。

正畸治疗后还需要外科介入的情况，如果在牙槽骨塑形完成前进行外科介入，会引起附着破坏的可能性是非常高的，所以至少要等待4~6个月。另外，如果是非炎症性病变（牙龈、牙槽粘膜的问题、龈下龋病等），可以不用进行初期治疗直接牙周外科介入（direct surgery）。向这些情况的话，要是没有对原因充分思考和应对的话，术后同样的问题很可能会再次发生。也就是说，为了能获得良好的外科介入治疗的效果，需要先将口腔环境整顿好的准备时间。

牙周外科介入的时机

1.在初期治疗（Initial Preparation）后，至少要4周后。

2.将口腔环境调整到适宜菌斑控制的环境后（例如调整了不合适的修复体边缘）

3.正畸后一般要等足够长时间（4~6个月后）。

4.根据情况，有时有会不进行初期治疗直接进入到初期治疗中（=Direct Surgery）

来源：深圳口腔汇