1.即刻种植的历史：

 传统的种植理念是在拔牙后愈合3-6个月，才进行相应位点的种植手术。近些年来，由于有大量文献研究支持，拔牙后即刻进行种植越来越流行。即刻种植更加高效。

 早在1976年,Schulte 教授就提出了根型种植体的巨大优势，根型种植体的颈部平台更大，这样就增加了它植入拔牙窝后的初期稳定性，而且减少了种植体和骨板之间的间隙（图1）。当时还认为由于根型种植体和拔牙窝的形态更匹配，有可能阻止拔牙之后唇侧骨板的吸收和改变。但是，当时由于支持即刻种植的学者很少，而且缺乏短期和长期的理论文献依据，所以即刻种植技术并没有得到迅速的推广。

图1最初推出的根型种植体追求与拔牙窝尽量匹配

  在上世纪90年代，随着引导骨再生技术的发展，拔牙后即刻种植又重新提上了议程。利用引导骨再生技术，可以很好的处理种植体植入后和拔牙窝之间的间隙。从目前的文献证据上来看拔牙后即刻种植和常规种植的存留率几乎一样。

2.即刻种植的优势与挑战：

  拔牙后即刻种植的优势是显而易见的，整个治疗的时间明显缩短了，患者的创伤也减少了。但是即刻种植对于医生提出了更高的要求，因为在拔牙窝内植入种植体，比在愈合好的牙槽骨里植入种植体更难，在拔牙窝里进行即刻种植需要经过特殊的培训和学习，治疗的效果与手术医生的经验关系密切。拔牙后牙槽窝会发生明显的生理性改建，特别是对于菲薄型牙龈类型的患者。因此医生要对这一改建有十分充足的了解和经验，如果对这种改建缺乏足够的认识，会造成后期很严重的生物学和美学并发症。

3.即刻种植的要点：

图2  动物实验的病理切片显示

即刻种植后骨板发生了显著吸收

  最初做即刻种植是为了预防牙齿拔除后牙槽窝的改建，但后来事实证明并非如此。Araújo 和 Lindhe的动物实验表明，拔牙后3周牙槽骨板平均发生垂直吸收2.6mm。Botticelli 等获得了类似的动物实验研究结果，拔牙4个月后，垂直骨吸收达2.8mm（图2），这些研究均表明牙齿拔除之后无论是否即刻种植，拔牙窝颊侧、舌侧骨板都会发生大量的骨改建。

3.1  充分认识拔牙后牙槽窝改建的生理规律：

 牙槽骨水平方向的吸收非常显著，6到12个月大概会发生50%的吸收，平均5-7mm，而三分之二的吸收发生在拔牙后3个月内。根据最近的系统性综述表明，拔牙后前6个月平均的水平骨吸收是29%到63%，垂直方向上的吸收是11%到22%。即刻种植不能改变束状骨吸收改建的生理规律。因此，拔牙后颊侧骨板是无法保存的。

 Botticelli等试图通过临床研究证明这个假说。他们对18名患者即刻植入了21颗特定形态的种植体。所有患者拔牙后颊侧骨板的厚度都大于2mm。术后4个月，发现小的拔牙窝间隙（1.0到2.25mm）自然愈合成骨，颊侧骨板吸收大于50%，而舌侧骨板吸收约30%。这个研究证明，种植体的形态和颊侧骨板的厚度，对于拔牙窝的改建有很大的影响（图3）。特别是颊侧骨板的解剖形态，是拔牙后牙槽窝骨板吸收的决定性因素。

图3  颊侧骨板的形态是牙槽窝骨板吸收的决定因素

3.2  保证足够的唇侧骨板厚度：

  有临床研究通过测量拔牙后即刻、3个月、6个月时颊侧骨板的厚度，发现初始颊侧骨板厚度和骨吸收量明显相关。尽管不可能给出精确的数据，这些学者建议至少保证颊侧有2mm骨板，以预防骨吸收。2008年，Qahash等采用骨组织荧光标记法证实，颊侧骨板厚度与拔牙后骨吸收呈非线形相关，颊侧骨板厚度大于2mm可以显著的降低拔牙后骨吸收。现在这个观点已经被广泛接受，只要种植体的位置合理，几乎不会出现种植体螺纹的暴露。

图4   必须保证颊侧骨板足够的厚度

  在临床实践中，特别是美学区，通常颊侧骨板的厚度小于2mm。2010年，Huynh-Ba 等进行的一项多中心随机临床对照研究，纳入了93位患者，准备在上颌第二双尖牙之间的区域进行即刻种植。他们在手术中测量了颊侧骨板在嵴顶下1mm处的厚度。平均颊侧骨板厚度为1mm，平均腭侧骨板厚度为1.2mm。大部分（71%）颊侧骨板厚度在0.5-1mm之间，6.5%大于2mm。大部分测量结果（40.9%）为0.5mm，如果只计算切牙和尖牙，只有2.6%的牙位颊侧骨板厚度大于2mm。

  很明显在美学要求最高的前牙区，无法满足颊侧骨板厚度大于2mm的条件，也就无法避免拔牙后的骨吸收。所以有很多学者试图通过其他方式来维持或者增加拔牙后牙槽突的轮廓，并做了许多实验研究。拔牙后即刻种植，必须要考虑牙槽突不可避免的生理性改建，临床上通常要采用软、硬组织再生技术。

3.3  注意患者的牙龈生物类型：

  根据颊侧牙龈的厚度，过去把牙龈分为薄龈和厚龈生物类型，对颊侧牙龈退缩的程度有很大影响。牙龈的生物类型和牙冠的形态相关，短而宽的牙冠通常为厚龈生物型，长而窄的牙冠通常为薄龈生物型。薄龈生物型对应菲薄的颊侧骨板，几乎都是由束状骨构成，拔牙后会明显吸收。薄龈生物型更容易出现颊侧牙龈退缩，美学区的即刻种植要慎重。

  2001年，Kois 报导了拔牙后薄龈比厚龈生物型更容易出现颊侧牙龈退缩大于1mm的状况（比例分别为45.8%和33.3%），薄龈生物型平均牙龈退缩1.8 mm ± 0.82 mm (范围: 1 - 3 mm) ，而厚龈生物型平均牙龈退缩1.3 ± 0.52 mm (范围: 1 - 2 mm) 。Evans 和 Chen42 的研究类似，薄龈生物型采用轮廓扩增技术，超过80%的病例出现了美学并发症。最近的文献综述表明，在愈合的牙槽嵴种植，可以获得更高的成功率和更好的美学效果，而拔牙后即刻种植可以获得更少的骨吸收和软组织退缩。

3.4  注意种植体植入的轴向与深度：

  Buser等推荐在愈合的位点种植时，种植体的肩台应该位于邻牙外形突点的舌侧1-2mm，保留颊侧骨板有足够的厚度，从而维持软组织的稳定性（图4）。拔牙后即刻种植的病例，Evans和 Chen的报道认为：种植体颊舌向的位置非常重要，决定了未来颊侧牙龈是否会发生退缩。如果将邻牙颈部连成直线，种植体位于直线的颊侧，比种植体位于舌侧时，牙龈退缩的风险高出3倍。

  种植体的深度对于未来颊侧牙龈是否会发生退缩也有很大影响。早在1991年，Berglundh等证实无论采用何种种植体，种植体周围黏膜愈合后会形成3-4mm的生物学宽度。Kan等通过探诊，测量了种植体周围生物学宽度为3.63 ± 0.91 mm ，变化很小。临床上即刻种植时，种植体的肩台应该位于颊侧骨嵴的根方，颊侧龈缘下3-4mm（图5）。

图5  即刻种植时种植体的肩台应位于颊侧龈缘下3-4mm

  此外，在美学区即刻种植，选择合适的种植体外形和内部连接方式对于获得长期稳定的治疗效果至关重要。即刻种植是否要选择专用的种植系统，曾经引发广范的讨论。有学者认为根型种植体和拔牙窝的形态更匹配，更适合即刻种植。但是这种观点是需要重新考量的，因为大量研究证实，无论是否即刻种植，都无法阻止颊侧骨板的吸收。种植体冠方平台的直径不要过大，否则会导致颊侧组织退缩后种植体表面暴露。最好选择种植体带有渐进性螺纹，可以利用根尖下方和腭侧骨板很少的骨量获得足够的初期稳定性（图6，Nobel active种植体）。

图6  即刻种植尽量选择带有渐进性螺纹的种植体

3.5  即刻种植后是否可以做即刻负荷？

 即刻种植后是否可以做即刻负荷呢？这个额外的变化，会使得即刻种植这个已经比较复杂的治疗面临更大的风险。有些学者的研究表明，即刻种植、即刻负荷的成功率远低于常规的种植治疗。例如：De Bruyn和Collaert报道即刻种植、早期负荷存留率为61%，而常规种植存留率为99.3%。 Balshi和Wolfinger，以及Chaushu等报道的结果类似，即刻种植、即刻负荷的成功率分别为80%和82.4%。他们都认为即刻种植+即刻负荷增加了种植失败风险。那么在美学区的即刻种植中，我们还是需要尽量避免即刻负荷，可以尝试即刻修复。

4.即刻种植&即刻修复案例分享：

4.1案例简要情况：

一位年轻女性患者，右上中切牙外伤冠根折2日。

临床检查发现：右上中切牙冠根折，断面位于龈缘下4到5个毫米。左上中切牙及右上侧切牙，切角缺损，牙髓活力正常（图7）。

术前cbct显示：右上中切牙牙根牙槽突类型为一型(图8）。牙龈为厚型牙龈类型；咬合关系基本正常。

治疗计划：微创拔除右上中切牙，拔牙后即刻种植+即刻修复；同期采用双区植骨技术。

图7 外伤导致11冠根折

图8   CBCT：11可见明显根折线，无法保留

4.2 手术操作流程：

4.2.1微创拔出牙齿，挺出根尖（图9）

图9  断裂牙根需用微创器械拔除

4.2.2 拔牙窝冲洗，定点，备洞（图10）。

图10  种植窝洞相对于天然牙长轴偏向腭侧

4.2.3  植入Nobel active种植系统 RP 13mm种植体，植入扭矩大于45Ncm，初期稳定性良好（图11、图12））。

图11  使用Nobel active手用植入扳手精确控制植入方向

图12  种植体初期稳定性良好，注意与唇侧骨板间的间隙

4.2.4取模，制作临时修复体（图13）。

图13  一定要在植骨前，进行取模，有多种方法可以选择

4.2.5 双区植骨，戴牙（图14，图15）。

图14  双区植骨需要植到龈缘水平

图15术后即刻CBCT示：种植体轴向及深度良好

图16  即刻修复后，患者恢复了美观

5.小结：

  即刻种植&即刻修复属于高技术敏感性的操作，一旦出现美学并发症往往很难处理，所以，要做好美学区即刻种植一定要从术前设计、病例选择入手，全面考虑影响即刻种植美学效果的关键因素，在掌握好必备的知识与技能后，再尝试即刻种植的治疗。

来源； 口腔种植读书会