以下文章来源于口腔种植读书会 ，作者Fernando Duarte

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5 种植体周围炎标准治疗程序

    种植体周围炎标准治疗程序（IMPLACURE? PROTOCOL）包括：在开始的4-7天内，将哌拉西林和他唑巴坦的抗生素溶液分别放置在种植体周围袋中；探针尖应弯曲，像牙周探针一样，并小心地将抗生素溶液插入袋内，类似牙周探诊。当它到达周围袋的底部时，注入溶液直到周围袋完全充满；确保受感染的种植体表面都覆盖有抗生素溶液（图11 ）。

图11 初始治疗是在种植体周围袋中放置抗生素溶液

    随后，遵循种植体表面去除感染的原则：在治疗区域翻一个全厚瓣以获得充分的视野，如果种植冠是螺丝固位的，则提前去除种植冠。对感染的骨进行彻底刮除，使用1号钻(黑色环)清洁种植体颈部的表面，使用2号钻(绿色环)清洁暴露种植体根方的表面沟槽（图12）。

图12 使用不同粒度的金刚砂处理种植体不同的部位

    在种植体周围放置无菌敷料以保护周围的骨壁和软组织；用生理盐水湿润改善粘附性。用注射器将37%磷酸和2%洗必泰组成的凝胶涂抹在整个种植体表面，让凝胶作用2分钟，以促进种植体表面生物膜的分解（图13 ）。

 图13 使用磷酸与洗必泰混合凝胶去除生物膜

    处理2分钟后，用无菌的吸唾管吸除凝胶，用生理盐水冲洗种植体表面10秒，然后用无菌吸唾管吸除剩余的盐水溶液，取出敷料。下一步是用无菌敷料包住种植体，用透明质酸钠-哌拉西林-他唑巴坦溶液浸泡5分钟后取出（图14）。

图14 使用抗生素溶液净化种植体表面

    在无菌容器中将Cerasorb ?M（科卢森）骨粉与哌拉西林-他唑巴坦透明质酸钠溶液混合，将骨粉放置在缺损处，并用预先浸泡过哌拉西林-他唑巴坦透明质酸钠溶液的胶原膜覆盖该区域并进行缝和（图15、图16 ）。

 图15  种植体周围骨缺损区植骨+覆盖可吸收膜

图16  严密关闭创口

6 骨再生

Cerasorb ?M（科卢森）是可吸收的纯相β-磷酸三钙骨粉，用于骨缺损区域的填充、结合和骨重建以及与整个骨系统的融合。Cerasorb? M由生物相容性极佳的合成材料制成，其纯度为≥99%。

Cerasorb ?M是多边形的，由微孔、中等大小的孔和较大的孔(约65%)组成的相互连通的多孔性颗粒状材料，透射率较低，吸收速度较快。几个月后，与自体骨骼接触，该材料能被身体吸收，同时被自体骨组织取代（图 17）。

图17    Cerasorb? M骨粉（主要成分为纯相 β- 磷酸三钙）

    作为一种人工合成的生物活性材料，Cerasorb ?M具有良好的组织相容性，无局部或全身毒性。不同于其他生物来源材料，Cerasorb? M不存在感染或过敏反应的风险（图18）。

图18   使用Cerasorb ?M进行种植体 周围骨再生后12个月的卓越效果

7  种植体周围炎骨再生临床案例

患者为64岁女性，大约在5年前在24位点植入种植体，近期感觉种植体有疼痛不适，相应的上腭部位有明显的病变（图 19-右 ）。

图19  24种植位点腭侧可见明显肿胀，X片显示明显骨吸收

  完成影像诊断检查(曲面断层和根尖X片)后，我们发现24种植位点存在很大的骨缺损，大约为种植体长度的40%（图19-左），探诊深度大于6 mm。

  建议患者按照种植体周围炎的标准治疗程序（IMPLACURE? PROTOCOL）进行手术治疗，使用Cerasorb ?M 骨粉和Osgide?可吸收胶原膜(Curasan? -科卢森)进行种植体周围的骨重建。

  首先去除了螺丝固位的牙冠，引流脓液，翻全厚瓣暴露受感染部位的种植体。对暴露种植体进行种植体成形术，金刚砂车针磨除种植体表面凹槽（图 20）。

图20   种植体周围有脓液渗出，翻瓣后行种植体成形术

   然后根据种植体周围炎的标准治疗程序，先使用磷酸&氯己定凝胶处理种植体表面2分钟后，接着使用抗生素溶液（透明质酸钠哌拉西林他唑巴坦）处理5分钟，然后使用Cerasorb ?M 骨粉植骨（Curasan?-科卢森）（图 21）。

图21  机械&化学净化种植体表面后，使用Cerasorb ?M 骨粉植骨

在骨粉上方覆盖 Osgide? 可吸收胶原膜(Curasan?-科卢森) ，用丝线严密关闭伤口（图 22 ）

 图22  植骨区覆盖可吸收胶原膜，关闭创口

    患者术后接受了8天系统的抗生素、镇痛和抗炎治疗。术后15天种植体周围黏膜恢复健康（图 23 ）。

图23  术后15天术区恢复健康

    经过12个月的随访，患者取得了良好的临床效果，24位点种植体最终的曲面断层片和根尖片，临床显示在种植体相应部位的腭侧病变全部消失，骨小梁恢复良好。病人没有任何不适症状（图 24）。

图24  术后12个月骨再生效果良好   

8 讨论

    种植体黏膜炎会影响80%的患者和50%的种植体，而种植体周围炎会影响28-56%的患者和12-43%的种植体 。这两种疾病都是因为感染因素造成生物膜的积累。治疗种植体周围炎的主要目标是清除种植体表面的生物膜，阻止感染的进展，维持种植体的功能。

    切除性手术包括切除软组织和种植体周围袋；还可能伴随种植体成形术，这包括用金刚砂车针抛光种植体表面。结果表明，与单纯的软组织切除相比，这种手术效果更好。但是，在美学区不建议作这种治疗，因为它不能带来很好的美学效果。有研究表明，切除性手术可使骨缺损区恢复平均1.9 mm的骨量。此外，通过加强种植体周围生物膜的控制，有利于软硬组织的长期稳定 .

    再生性手术需要事先从种植体周围袋中去除肉芽组织，并净化种植体表面。文献中提出了几种抗菌剂，如0.12%或0.2%氯己定；3%过氧化氢、次氯酸钠或生理盐水。此外还建议使用几种抗生素：阿莫西林/甲硝唑、四环素/多西环素或环丙沙星，并提出了利用半导体激光器或Erbyum-YAG激光器来实现种植体净化的方法。在本临床病例中，除术中应用磷酸联合洗必泰凝胶，以及哌拉西林/他唑巴坦溶液治疗种植体周围感染外，会在手术前7天使用哌拉西林/他唑巴坦（100/12.5 mg）进行周围袋内灌注治疗。

    一旦种植体表面被净化，有许多材料可用于缺损区的骨再生：自体骨、同种异体骨、异种骨、异体合成骨、氟化物和钛颗粒。研究表明，这些再生材料中用于种植体周围骨再生无显著性差异(18)。在上述临床病例中，使用的是科卢森-Cerasorb ?M，一种人工合成的纯相β-磷酸三钙，与哌拉西林/他唑巴坦水溶液混合；其目的是为生物材料和周围的骨组织持续释放抗生素。大多数学者建议用可吸收膜覆盖植骨区，在本案例中使用的是科卢森-Curasan的Osgide?膜。通过标准治疗程序，种植位点探诊的深度减少了3 mm，探诊无出血。

9  全文总结

    通过定期检查和非手术治疗预防种植体周围炎的发生，建立种植体的标准维护极其重要。一旦种植体周围炎发生，非手术治疗是无效的。必须正确诊断骨缺损的类型，以便为每个病例选择合适的手术方案。

    种植体机械和化学净化在防止病损发展中起到了极其重要的作用。骨再生治疗可以促进骨缺损区的恢复，减少探诊时牙周探诊出血指数。

    在高风险的临床病例中建议采用种植体成形术、化学净化种植体表面污染和再生治疗的联合应用方案；与文献中的治疗结果相比，该方法显示出更好的结果；但是，非常有必要进行具有更多样本和更长随访时间的多中心临床研究。

全文结束

来源；上海复星牙科