赵宝红，教授、主任医师、博士研究生导师。现任中国医科大学口腔医学院口腔种植学教研室主任、附属口腔医院种植中心主任。兼任中华口腔医学会口腔种植专业委员会常务委员、中国医师协会口腔医师分会口腔种植工作委员会委员、白求恩精神研究会口腔医学分会理事、辽宁省口腔医学会口腔种植专业委员会主任委员。主要研究方向为种植临床技术、种植体表面改性、种植体结构优化及生物力学研究。主持国家自然科学基金1项、省级基金课题4项、沈阳市科技计划项目1项。作为课题负责人，参与中国科学院-威高研究发展计划攻关项目1项。作为第一作者及通信作者发表学术论文140余篇，其中SCI收录30余篇。参编专著3部。曾获辽宁省科技进步三等奖2项、辽宁医学科技三等奖2项。获发明专利及实用新型专利10项。

作者姓名：田思睿，赵宝红

基金项目：国家自然科学基金（82071151）；辽宁省自然科学基金（20170541059）

作者单位：中国医科大学口腔医学院口腔种植学教研室，辽宁省口腔医学研究所口腔种植研究室，辽宁省口腔疾病重点实验室，辽宁省口腔疾病转化医学研究中心，辽宁  沈阳  110002

通信作者：赵宝红，电子信箱：bhzhao@cmu.edu.cn

摘要：前牙美学区牙齿缺失往往会影响患者的发音、咀嚼及美观，甚至会导致患者产生负面的心理情绪。近年来随着种植技术的发展，种植医生在保证种植修复高成功率的同时，更加注重如何采取快速、微创的治疗方法，尽早恢复缺牙区的功能与美观。尤其在前牙美学区，软硬组织轮廓的恢复是影响美学效果的关键因素，种植时机的选择对能否获得良好的软硬组织轮廓至关重要。国内外学者针对种植体植入时机报道了多项研究结果，但观点不一，文章就前牙美学区种植时机的选择做一阐述。

关键词：前牙美学区；种植时机；牙槽嵴保存术；即刻种植；早期种植；延期种植

        随着种植技术的发展，患者不仅满足于咬合功能的恢复，尤其在前牙美学区，如何获得长期稳定的美学效果和患者对短时间内完成种植治疗的需求成为前牙美学区治疗的研究热点。前牙缺失后，缺牙区周围束状骨易发生吸收，牙龈形态凹陷，从而使种植治疗复杂化，种植手术后的美学并发症可能因龈乳头缺损、黏膜变色、轮廓塌陷、牙龈退缩等影响患者的满意度。由于手术方案和种植时机的选择不同，实现令人满意的软硬组织美学仍然是一个具有挑战性和不可预测的难题。本文就前牙美学区拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存术及种植时机的选择进行分析和探讨，为临床治疗计划的制定提供参考。

1、美学区拔牙后牙槽骨的改建和牙槽嵴保存术

1. 1    美学区拔牙后牙槽骨的改建    拔牙会引发一系列后续反应，包括局部炎症反应和牙周组织的不可逆性结构变化。有研究表明，拔牙后牙槽骨开始改建，主要发生在拔牙后的前3个月，会导致牙槽骨颊舌向骨宽度减少50%［1］。Tan等［2］的系统综述评估了拔牙后牙槽骨的尺寸变化，发现拔牙后6个月内水平向骨吸收平均为（3.79 ± 0.23）mm，垂直向骨吸收为（1.24 ± 0.11）mm；拔牙6个月后，骨宽度减少29% ~ 63%，骨高度减少11% ~ 22%。有研究表明，在上颌前牙拔除8周后，由于拔牙窝颊侧骨壁吸收，观察到唇颊侧骨宽度减少，且位于上颌前牙区和具有薄龈生物型部位的牙槽骨吸收较多［3］。Wang等［4］发现，80%的前牙和40%的前磨牙颊侧骨壁较薄（<1 mm），30%部位的骨壁厚度小于0.5 mm。有文献报道，前牙薄骨壁型（<1>1 mm）仅表现出少量的骨吸收［5］。因此，前牙区的骨壁厚度对牙槽骨的稳定至关重要。

   
   

        由于拔牙后牙槽嵴的整体变化可能会影响种植体植入的最佳位置，为了恢复前牙美学区功能和美观，需要采取适当措施，尽可能保留原始牙槽骨的三维空间，减少拔牙后的不利影响。

1. 2    牙槽嵴保存术    牙槽嵴保存术是指在拔牙后立即在拔牙窝内填充移植材料，将屏障膜放置在移植材料表面，以达到减缓牙槽嵴吸收的目的。牙槽嵴保存术不能阻止拔牙后牙槽骨的生理性吸收，但可以限制这些吸收的发生程度，有利于实现以修复为导向的种植修复［6］。牙槽嵴保存术主要包括3个基本目标［7］：①维持现有软硬组织轮廓；②保持稳定的牙槽嵴，最大程度提高功能和美学效果；③简化牙槽嵴保存术后的治疗程序。

        第十五届欧洲牙周病学研讨会上更新了牙槽嵴保存术干预的效果，与拔牙窝自然愈合相比，牙槽嵴保存术可防止水平骨吸收1.5 ~ 2.4 mm、颊侧中部垂直骨吸收1.0 ~ 2.5 mm和舌侧中部垂直骨吸收0.8 ~ 1.5 mm［8］。Araújo等［9］的动物实验研究表明，在拔牙同期行牙槽嵴保存术后，一些移植颗粒最初被多核细胞包围，主要是破骨细胞，有助于移植材料的吸收，而其他颗粒则被编织骨包围。生物材料的存在未能抑制拔牙后牙槽骨的改建和重塑过程，但可以补偿牙槽嵴的吸收。

        第十五届欧洲牙周病学研讨会上总结了牙槽嵴保存术的适应证：①拔牙部位位于美学区，拟进行种植义齿修复或天然牙固定桥修复的桥体部分；②拔牙前预计会出现牙槽骨吸收，影响种植体的正常植入，如颊侧骨壁较薄或缺失、拔牙后垂直骨高度不足导致种植体接近上颌窦或神经结构；③需延期植入种植体，如患者年龄较小［8］。2018年Jung等［10］根据美学区拔牙后2个月内是否植入种植体制定了决策树（图1），提出若在拔牙后2个月内植入种植体，通常不需要行牙槽嵴保存术。2022年Steigmann等［11］将拔牙窝的解剖类型（socket type，ST）根据颊侧骨壁特征（包括高度、厚度和存在开窗或开裂的情况）分为3类，并根据分类情况建立了与之相对应的治疗方案决策树（图2）。

　　     目前关于牙槽嵴保存术生物材料的选择集中在不同种类的骨移植材料上，骨移植材料必须具有3个特性：骨传导性、骨诱导性和成骨性。临床上常用的骨移植材料主要包括自体骨、同种异体骨（如冻干骨、脱钙冻干骨等）、异种骨（如去蛋白牛骨基质等）、人工合成植骨材料（如羟基磷灰石、β-磷酸三钙等）。目前临床上常用自体骨及异种骨，由于自体骨具备骨传导性、骨诱导性等特性，在骨移植材料中仍然被认为是“金标准”［12］。Younes等［13］将上颌结节中取出的自体骨放入单根牙拔牙窝内，可以减少拔牙窝的软硬组织轮廓凹陷及尺寸变化。但自体骨需在患者其他部位取骨，且采集的骨量有限，增加了额外创口和患者术后疼痛不适的风险，因此患者不易接受，临床上受限较多。自体牙骨粉是用患者拔除的牙齿脱矿后制作的一种改良脱矿化牙本质基质，具有良好的骨诱导性和生物相容性，可用于牙槽嵴保存术等骨增量手术［14］。有学者将自体脱矿牙本质基质与Bio-Oss骨粉分别用于牙槽嵴保存术并进行了对比分析，结果显示两组结果无明显差异，两种材料均可维持牙槽窝形态［15］。但自体牙骨粉也有一定的限制，不是所有牙齿均适合制作成骨粉，且临床中自体牙骨粉的量无法满足骨缺损较大的手术。临床中常用的异种骨是从其他种类动物骨骼中提取并经过加工处理的骨移植材料。有系统综述比较了不同种类移植材料用于牙槽嵴保存术后12周的牙槽骨尺寸变化，结果显示，植入异种骨的牙槽骨水平向和垂直向吸收最少（分别为1.30 mm和0.57 mm），而拔牙后自然愈合的牙槽骨水平向和垂直向吸收最多（分别为2.79 mm和1.74 mm）［16］。

        以上证据显示，临床中在拔牙后行牙槽嵴保存术可减缓牙槽嵴吸收，有利于维持牙槽窝形态，为接下来理想的种植体植入位置提供软硬组织条件。

2、美学区种植时机选择

        2004年Hammerle根据拔牙后种植体植入时间不同将种植时机分为4类，Chen等［17］在此基础上加以修改为：Ⅰ型种植（即刻种植），即拔牙后立即在牙槽窝内植入种植体；Ⅱ型种植（软组织愈合的早期种植），通常在拔牙后4 ~ 8周，在大部分软组织愈合之后、牙槽窝内具有临床意义的骨充填之前植入种植体；Ⅲ型种植（部分骨愈合的早期种植），通常在拔牙后12 ~ 16周，牙槽窝内牙槽骨大部分愈合后植入种植体，牙槽骨轮廓和尺寸发生变化；Ⅳ型种植（延期种植），即常规种植，通常在拔牙后6个月或更长时间，在牙槽窝完全愈合后植入种植体。

2. 1    即刻种植    德国Schulte教授在1978年首次描述了在新鲜拔牙窝内立即植入种植体的方法。即刻种植具有减少手术次数、缩短治疗时间、减少牙槽骨吸收和维持牙周组织形态的优点。Thanissorn等［18］对即刻种植的成功率及其相关并发症进行总结，9项研究的成功率为96.7% ~ 100%；平均随访29个月，大多数报道的并发症是美学并发症（63例，4.7%），而生物学并发症（20例，1.5%）和机械并发症（24例，1.8%）相对较少。尤其是前牙美学区，拔牙后颊侧骨壁常出现缺损，将种植体立即植入到拔牙窝内可能导致颊侧丰满度不足，甚至会出现颊侧骨弓轮廓塌陷和软组织退缩的风险。

        Cosyn等［19］的系统综述比较了即刻种植和延期种植12 ~ 96个月的临床疗效，发现即刻种植与延期种植的种植体存留率分别为94.9%和98.9%，且均为种植体早期失败病例。有学者发现，即刻种植的种植失败风险较延期种植增加了3%，粉色美学评分显示即刻种植与延期种植之间差异无统计学意义，但亚组分析显示即刻种植在前牙区美学效果更好［20］。2022年Garcia-Sanchez等［21］比较了即刻种植与延期种植的临床疗效，结果显示，即刻种植在2、3、5、8、10年时存留率平均为97%，但即刻种植并发症发生率（11%）较高。虽然并发症的发生对存留率没有明显影响，但会影响种植修复的成功率和患者对修复效果的满意度。Zhou等［22］对35项研究共1391颗种植体进行总结，发现在上颌前牙美学区即刻种植后常规负重具有较高的存留率。有学者指出，即刻种植失败率与植入部位存在感染有关，即刻植入感染部位的种植体有明显的失败风险，比植入非感染部位高出3倍，这说明了拔牙窝感染是种植失败的一个重要危险因素［23］。但近期一篇系统综述比较了在感染和非感染部位行即刻种植的种植体存留率，结果显示两组存留率无显著差异，在感染部位行即刻种植的存留率约为98%［24］。即使在感染部位行即刻种植可以取得可预期的临床效果，但我们也要明确严格的清创和无菌环境的维持是取得种植成功的重要前提。

        即刻种植根据术式不同可分为翻瓣和不翻瓣，其中不翻瓣术式可减少患者术后就诊次数，且创伤小、唇侧黏膜退缩较少［25］。但不翻瓣术式由于术中视觉角度偏差，难以准确将种植窝预备到偏腭侧的牙槽骨内。若轴向角度出现偏差，可能出现颊侧骨壁穿孔的风险［26］。国际口腔种植学会（ITI）共识会议提出的治疗指南指出，种植体应与唇颊侧骨壁内表面之间至少保持2 mm的间隙，并用适当的骨移植材料填充暴露的种植体表面与唇颊侧骨壁之间的空隙［27］。目前推荐使用低替代率的骨填充材料，如去蛋白牛骨基质（DBBM），可减少术后唇颊侧骨板吸收而导致的软组织塌陷。

        图3展示了1例前牙美学区即刻种植同期行引导骨再生术病例，术后获得良好的临床效果。

        为了减少即刻种植的美学并发症，增加种植体稳定性，保证高成功率，临床上要严格把握适应证。ITI临床指南第10卷提出了即刻种植有利条件［28］：①牙槽窝骨壁完整，且颊侧骨壁厚度≥ 1 mm；②厚龈生物型；③拔牙位点无急性炎症或脓性渗出；④拔牙窝根方骨量能够为种植体提供足够的初期稳定性。如果不能满足这些理想条件，ITI指南建议在软组织愈合4 ~ 8周后早期植入种植体；如果预计4 ~ 8周后种植体无法达到初期稳定性，则应延长拔牙后愈合时间以达到部分骨愈合后再行种植。

2. 2   早期种植    早期种植是20世纪90年代末发展起来的术式，Buser等［29］总结了早期种植的优点：①软组织自然愈合，在未来的种植部位可形成3 ~ 5 mm的额外角化龈；②束状骨吸收；③在唇侧骨壁较薄或出现缺损的部位，软组织会发生反应性增厚；④当拔牙窝存在急性或慢性感染或窦道时，早期种植可降低细菌感染的风险；⑤拔牙窝根尖有部分新骨形成，与新鲜拔牙窝相比，种植窝的预备相对容易。早期种植由于愈合时间较短，常会出现颊侧骨壁部分缺损的情况，需要同期进行骨增量手术。Jonker等［30］对使用胶原基质或腭侧移植物进行牙槽嵴保存术的早期种植（拔牙后8周）病例，与不进行牙槽嵴保存术的自然愈合拔牙位点的早期种植病例在负载1年后比较，结果显示行早期种植后美学和临床效果相似。Bassir等［31］的系统综述发现，早期种植与即刻或延期种植的种植失败风险无明显差异，但就种植体周围硬组织的稳定性而言，早期种植优于即刻种植。Ⅲ型种植（部分骨愈合的早期种植）适用于根尖周围存在病变，根尖部骨量不足以提供种植体的初期稳定性，不能将种植体放入在理想位置的情况。Graziani等［32］对前牙区单颗牙Ⅱ型种植和Ⅲ型种植的有效性和临床表现进行评估发现，在短期和长期随访中，Ⅱ型种植和Ⅲ型种植的种植体均存留率高、并发症少、美学评分高；但由于研究的异质性较高，需扩大样本量进一步研究。图4展示了1例前牙美学区早期种植同期行引导骨再生术病例，术后获得良好的临床效果。 

2. 3    延期种植    延期种植是在拔牙后6个月或更长时间，在牙槽窝完全愈合后植入种植体的种植方式。ITI共识会议明确指出，建议在拔牙后尽早植入种植体，较长的愈合等待期会导致牙槽嵴的进一步吸收［27］。对于患者而言，治疗时间过长，无法尽早获得功能和美学恢复，增加了患者精神负担，可能导致患者最终放弃种植治疗。延期种植的适应证，可分为患者原因和特定部位原因。患者原因通常包括青少年患者外伤导致的牙齿缺失，由于年龄较小，无法进行种植治疗；或是由于某些因素无法在较早时间点进行种植手术。特定部位原因如较大的根尖周病变（如根尖囊肿等），即刻或早期种植无法保证种植体具有良好的初期稳定性。因此，只有在满足上述适应证时，才应考虑延期种植。如果选择延期种植，ITI共识会议建议在牙齿拔除后需进行牙槽嵴保存术来缓解牙槽嵴的吸收，为接下来的种植体植入提供足够的软硬组织条件［27］。有学者指出，在上颌前牙区即刻种植后常规负荷和延期种植后即刻修复或负荷均具有较高的存留率，这两种方案可用来指导临床治疗方案的选择［22］。图5展示了1例前牙美学区延期种植病例，由于患者缺牙后行活动义齿修复，自觉不适，缺牙后1年来诊种植，治疗方案为种植同期行引导骨再生术，术后获得良好的临床效果。 

3、结语

        前牙美学区种植治疗需考虑众多因素，医生需根据患者的自身条件、拟种植区的软硬组织情况综合分析，正确选择种植时机，配合软硬组织增量手术，最终将种植体植入理想部位。在美学区条件严格满足适应证的情况下，优先考虑即刻或早期种植。若采取延期种植，可考虑先行牙槽嵴保存术后再进行种植。目前关于美学区不同种植时机临床疗效的对比研究尚无统一结论，相关系统评价性文章异质性较大，因此前牙区种植时机的选择对临床疗效的影响仍有待研究。

参考文献  略

原创 田思睿，赵宝红 中国实用口腔科杂志