#26MB2经RCT后瓷嵌体修复一例

患者：莫XX，女，17岁。

（初诊）主诉：左上后牙疼痛10日。

现病史：患者自诉左上后牙数年前曾在外院做牙齿充填，近日感觉牙齿自发疼痛，并有夜间痛，前来就诊。

既往史：牙齿充填史。

检查：#26PO可见大面积黑色充填物，腭侧充填物脱落少许，缺损深及髓腔，探（+++），叩（-），冷试验敏感。X-ray示PO充填物近髓腔，根尖周无明显异常。

诊断：急性牙髓炎

治疗计划：

方案一、#26根管治疗后嵌体修复。

方案二、#26根管治疗后桩冠修复。

经与患者充分沟通，患者及其家属选择方案一。

处理：#26STA无痛局麻下（2%斯康杜尼）降低咬合，去腐、开髓，因渗血较多，经肾上腺素棉球压迫止血无效，予丁香油棉球开放2日。

（二诊）主诉：左上后牙症状明显好转。

检查：#26棉球存，探（++），叩（-），余（-）。

处理：#26去棉球，0.9%生理盐水冲洗，隔湿，置VOCO（Depulpin）失活剂，玻璃离子暂封。

（三诊）主诉：左上后牙无不适。

检查：#26暂封物存，叩（-），余（-）。

处理：

1、#26去暂封物，拔髓，手用#8、#10K锉探查根管。

2、手用#15K锉疏通根管+测量WL：P19.5mm，DB、MB、MB217mm。

3、C-SMART-1+根管马达（COXO）+SC镍钛锉（SOCO）根管预备：

①?首先使用开口锉（08/30）敞开根管上段1/3~1/2之间，建立进入根管的直线通道。

②?再用通道锉、成形锉逐级预备均至35＃。（手法：轻微试压，在到达WL后沿根管走向上下提拉4~5次）

?③预备过程反复用1%次氯酸钠冲洗、超声荡洗和用EDTA润滑。

4、试主尖，侧压充填法根充，拍根充片，聚羧酸锌暂封。

（四诊）主诉：左上后牙无不适。

检查：#26暂封物存，叩（-），余（-）。

处理：#26去暂封物及腐质，3Mz350XT流动树脂封闭髓底，3Mz350XT树脂垫底，制备嵌体洞型，硅橡胶取模，比色3M3，设计e.mex铸瓷嵌体。聚羧酸锌暂封窝洞。

（五诊）主诉：左上后牙无不适。

检查：#26暂封物存，叩（-），余（-）。

处理：#26去暂封物，超声清洁基牙。试戴e.mex铸瓷嵌体（以下简称瓷嵌体），就位良好、边缘密合。

下面是使用义获嘉伟瓦登特Variolink®N粘结剂粘结瓷嵌体的具体细节：

一、瓷嵌体组织面处理：

1、HF酸蚀20S。（烤瓷60-90S，玻璃陶瓷40-60S，铸瓷20S。）

2、冲洗，（冲在塑料容器或橡皮碗里，可用碱性物质中和生成盐的成分，不能冲在瓷性痰盂里，以免发生化学反应，导致痰盂变色、发黑），吹干。

IPS Ceramic氢氟酸凝胶的具体中和方法：

①如果要中和氢氟酸凝胶和水的稀释溶液，将中和粉添加到溶液中，让其反应5分钟。

②1量匙的氢氟酸中和粉可和一个大型MOD嵌体所需的氢氟酸凝胶用量。

③反应时间过后，倒出中和液并用大量清水冲洗。

3、用蒸馏水超声容器震荡去除组织面残余的HF和被HF酸蚀导致的脱晶体结构，用蒸馏水震荡3分钟，震荡后吹干。

4、涂全瓷处理液（Monobond N），等60S，吹干。（可用吹风机吹2分钟，温度80°C左右，热处理使瓷表面的偶联分子浓缩，可明显增强硅烷的活化效应。）

5、涂牙釉质粘结剂③?液（Heliobond），吹均匀。避光保存瓷嵌体。

二、基牙处理：

1、橡皮障隔湿，基牙粘结面喷砂处理或使用不含氟抛光膏清洁。

2、用37%磷酸（N-Etch）酸蚀基牙粘结面30S（如果是活髓牙，则牙釉质酸蚀15-30S，牙本质酸蚀10-15S），冲洗，牙釉质吹干，牙本质保持微湿润。

3、涂牙本质处理剂?①液（Syntac Primer），等15S，吹干。

4、涂牙本质粘结剂②?液（Syntac Adhesive），等10S，吹干。

5、涂牙釉质粘结剂③??液（Heliobond），吹均匀，光固化10S。

三、瓷嵌体就位：

1、基础剂A3+高稠催化剂A3按1:1混合调拌后，均匀涂布于瓷嵌体组织面。

2、用粘结棒辅助就位后，再用充填器轻轻抵住瓷嵌体，完全就位后光固化边缘2S，去除多余的树脂水门汀。

3、边缘涂隔氧剂（Liquid Strip），避免树脂水门汀表面形成氧抑制层。每个面至少光固化20S。

4、瓷嵌体的调合及边缘抛光。

5、调合抛光后边缘涂氟。（酸蚀有可能导致边缘牙体组织脱矿，涂氟可以促进边缘牙体组织再矿化，使边缘封闭性更好，还可以防止活髓牙术后敏感。）

术后即刻调合抛光照片：（由于铸瓷嵌体很难达到烤瓷嵌体的色泽，因此从牙本质到牙釉质的色泽没有很好的过度，稍有点遗憾。）

术前术后对比照片：

（六诊）主诉：戴牙后半个月期间患牙无不适。

术后半个月照片：

总结：

1、上颌磨牙近中颊根常有两个根管，即MB、MB2，近年来研究表明上颌磨牙MB2的发现率大于60%，MB2的遗漏是上颌磨牙根管治疗失败的重要原因之一。熟悉、掌握MB2根管口的定位，有助于临床医师发现MB2，提高上颌磨牙根管治疗的成功率。下面是MB2根管口的定位方法（仅供参考）：

①MB-MB2距离为（1.47±0.54）mm；

②MB-P的距离为（5.77±0.66）mm；

③MB2根管口与MB-P连线的垂直距离为（0.53±0.28）mm；

④MB-P连线与MB-MB2连线的夹角为23.07°±13.08°；

⑤MB2位于MB舌侧2mm以内及MB-P连线近中1mm以内。

（参考文献：《上颌磨牙近中颊根第二根管的定位与扩通》中华口腔医学杂志）

2、在根管治疗和粘结修复方面，橡皮障的应用为方便牙体手术操作和确保手术质量做出了重要贡献。针对此病例，我想强调的是，橡皮障夹的喙部与牙颈部应有4点接触，以确保固位稳定。此病例在上橡皮障过程中，由于#25橡皮障夹选择过大，与牙颈部仅有2点接触，导致橡皮障夹的喙部往颈部下滑，压迫牙龈，给患者带来了不适感。

3、嵌体修复是近年来微创美学修复的新进展，而其粘结环节非常关键，粘结失败是嵌体修复失败的重要原因之一。义获嘉伟瓦登特Variolink® N粘结剂的操作流程虽然很繁琐，但它的粘接力很可靠，我在之前的博客“粘结修复之探索一”也有详细分享过这套粘结剂的具体粘结流程，不足之处，还望指正！

体会：

最后分享一下我对于牙医学习方法的一些个人体会，在此之前，我先分享一首曲子。

有很多朋友对我说类似这么一句话，“你是一个很勤奋的小伙子，在繁忙的工作之余还花大量时间去整理病例图片”。在这我想说的是，我深知病例图片的作用，比如有助于医患沟通、医技沟通、医医沟通，可作为法律依据而降低医疗风险，可用于交流、讲课、教学、出版等等，正因为病例图片有如此重要的作用，所以才迫使我在工作之余整理大量的病例图片，包括X光片、内窥镜照片、单反照片、手机照片等等，有时候我整理病例图片所花的时间甚至超过临床诊治的时间，因为我把病例图片当成我工作中最重要的财富，一个完整的病例如果没有采集相对应的病例图片，我会在很长一段时间里寝食难安。整理病例图片是一个艰辛的过程，但生命在于过程，而非结果！

整理病例图片固然是一个好习惯，但病例总结与分享更是一个值得培养的好习惯，总结可以让自己的知识系统化，分享可以发现自己的不足，何乐而不为呢？病例总结与分享是一个主动学习的过程，可以让自己印象深刻、不断提高！至于参加一些线上、线下培训我觉得是一个被动学习的过程，学习最重要的是靠自己主动去学习、领悟和实践。与同行交流讨论、向同行请教也是一个主动学习的过程，在这里我要感谢众多同行老师们对我的帮助，如蒋长利、常国礼、管维国、赵士川、李伟、侯建霞、曾祥青、丁周宇、陈亮等老师，感谢这些老师经常在深夜里仍为我提供指导。还有从工作至今精心栽培我的罗颢医生，他同时也是我读大学时的授课老师，他的为人处世和医德深深的影响了我，是一个让我一直非常敬重的老师。

其实学习效率最高的方法是教会别人，也就是把自己学会的东西，结合自己的病例、体会和总结，形成自己的一套客观理论体系，然后再分享给别人，让别人也学会。

知之者不如好之者，好之者不如乐之者。大道至简，动力始于对专业的热爱！

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