自体骨移植在牙种植中的应用

一、骨移植种类

1、同种异体骨；2、异种骨:经过脱蛋白处理保留无机骨成分（例如经常用到bio-oss骨粉)；3、人工合成材料：包括生物陶瓷和高分子材料（例如羟基磷灰石（HA)；4、组织工程骨。

金标准：自体骨移植

二、自体骨移植常用部位

A、颏部取骨：

1、优点：操作简便，手术区视野清晰，取骨方便，松质骨较多，抗感染能力强，易成活。

2、颏部取骨要点：

第一：不要在正中联合区取骨。

第二：根尖下五毫米。 最好10mm或者15mm.

第三： 手术后消肿，一定要坚持定期复查第一，三、六天。避免伤口积液和预防感染

第四：建议在ct 检测其厚度情况下酌情选择植骨的大小。深度，避免颊舌侧穿通。

第五：仔细阅读ct片，不清楚的解剖结构不要碰，不要存在侥幸心理。 改变取骨区域

3、颏部取骨并发症

a伤口感染

b血肿

c颏部下垂和唇部功能不全：下唇方肌，颏肌起点在下颌骨侧切牙根尖处骨面，避免完全剥离颏肌附着

d手术后感觉异常或者疼痛。牙髓敏感

B、下颌升支取骨

1、下颌升支取骨优点

第一、适合onlay植骨，增加牙槽嵴宽度，

第二、对下颌后部牙槽嵴吸收变薄的骨增量技术更加适合。一个解剖区不用再开辟第二手术区。

第三、可以选择同期拔除智齿，患者更容易接受术式

舌侧骨板可以充分利用。

第四、取得骨块可达37.5px以上

第五、和颏部取骨比较并发症少。副损伤轻

2、下颌角取骨要点

第一：工具要备齐。能用到的是高速手机，仰角四十五度手机，超声骨刀， 还有取骨环钻。 最好用的是环钻和超声骨刀。

第二：一定要考虑张口度，特别是后牙区onlay植骨时候骨块固定，张口度过小取骨操作困难， 骨块固定更加困难。

第三：预防并发症，避免感染

第四：无名小动脉跨越下颌角内侧面黏膜。损伤后容易引起出血。

自体骨移植成功的精髓之处，三要素！

第一、受区丰富的血供

第二、骨块牢固的固定

第三、创口关闭。必须充分的减张，严密缝合，预防感染

  在许多情况下，自体骨移植是修复萎缩及缺损颌骨的金标准。在种植义齿修复时，使用自体骨移植来重建萎缩上下颌骨，是有充分文献依据的。当种植体植入部位需行牙槽嵴骨增量和骨缺损修复时，自体骨移植术是一种可靠又可预期的方法。正确的诊断技术、手术方案以及严谨的操作过程，能避免自体骨移植术本身所潜在的许多并发症。

供骨区的选择

      在萎缩的上下颌骨进行种植时，早期的研究主要集中在：利用髂骨游离移植来重建颌骨。尽管髂骨最常用于较大颌骨缺损的重建，但是它具有以下缺点：需要手术室、全身麻醉、手术后需住院及步态的改变。

  全面评估受骨区的情况，对骨移植手术计划的制定是很有必要的。供骨区的骨收集由以下几个因素所决定：骨缺损的大小、用于骨缺损修复所需的骨量、需要取块状骨还是颗粒状骨，以及在某种程度上取决于医生及患者的偏好。选择一个能提供足够骨量的供骨区，使种植体能植入到理想的修复位置，这是诊断评估的一个重要方面。根据供骨区可取骨量，由大到小排列如下：后髂骨、前髂骨、胫骨近端、颅骨、肋骨、下颌骨颏部、下颌骨升支、上颌结节。

  全景片以及根尖片可用于评估骨缺损、周围的牙列以及局部解剖形态。CT对骨缺损的三维观察十分有利，也能用于评估口内供骨区的情况。可结合使用种植设计软件与CT扫描，更加精确的评估患者所需重建的骨量。

相关并发症

1、并发症：移植物的污染

  病因：移植物处理不当

  预防:穿无菌手术衣，使用骨钳或者Allis钳，使用独立的保护容器，去除外科手术套上的  粉末

  处理：碘伏浸泡，重新取骨

2、并发症：骨移植物表面的伤口裂开

  病因：手术者缺乏经验、软组织的质量和数量较差、拔牙创缺损、未行无张力缝合、肿胀、       吸烟、修复体刺激

  预防：病例选择、软组织移植、分期拔牙、扩大瓣膜的范围、组织瓣的骨膜松弛、戒烟、  生长因子、稳定的缝合材料、糖皮质激素、固定的临时修复体、弃用或者调磨活动的修复体

  处理:观察、氯已定漱口液、抗生素抗炎、去除暴露的移植物、X线检查、螺丝实验、移除坏死移植物。

贴面骨块移植术的特点

   在宽度和高度均存在不足的缺损牙槽嵴处，采用碎自体骨和人工骨粉进行GBR，很难获得充分骨量。而采用贴面骨块移植术加块状骨移植可以形成理想的牙槽嵴高度和宽度

·与碎骨相比，块状骨不易出现因周围组织压力而导致的骨下陷，而骨重建时的骨吸收也比较少

·但易出现因黏膜裂开而导致的术后感染

重点提示

* 骨移植手术前最好先修整解决软组织的问题

* 移植物在愈合过程中，发生骨吸收是必然的。在重建牙槽嵴时，轻微的过量植骨是明智的，因为这可以弥补骨愈合过程中的一些骨丧失

* 块状骨移植物不能承受微动，必须固定骨块，临时牙不能接触植骨区

* 吸烟容易造成Onlay植骨术的失败，除非吸烟患者考虑戒烟，否则临床医生不应该为他们施行骨移植手术

附ONLAY自体骨病例一例：北一种植王明老师提供

来源：北京北一种植联盟