摘要

随着人们生活水平的提高，种植牙修复日益受到缺失牙患者的青睐，然而与种植相关的并发症也日趋增多。种植体周围炎是牙种植术后常见并发症之一，可使支持骨丧失、骨结合失败以及黏膜退缩与美学并发症，甚至导致已经形成骨结合并行使功能的种植体脱落。种植体周围炎临床表现多样，有时难以明确诊断，种植体周围炎的早期正确诊断将有助于其进一步的治疗。

关键词

种植体周围炎；诊断；锥形束CT（CBCT）

通常所说的种植体周围炎特指顺行性种植体周围炎，是一种种植体周围软硬组织的进行性和不可逆性疾病，可导致支持骨丧失、骨结合失败，表现为种植体周围软组织感染，支持骨组织吸收，种植体周围袋形成，探诊出血以及种植体松动等，有时可有自发出血或形成脓肿［1-2］。由于多种致病因素以及市场上存在大量的种植体系统，因此对种植体周围炎的患病率尚无一致结论。近期研究显示种植体周围炎的发生率约为22%［3-4］。对种植体周围炎的早期正确诊断可以提高种植体的成功率，降低其患病率并指导进一步治疗。

1 ，临床检

1。1口腔卫生状况    

良好的口腔卫生状况对于种植体的远期成功率具有重要作用。Serino等［5］研究显示，48%的种植体周围炎与缺乏良好的口腔卫生维护有关。目前临床上反映口腔卫生状况的指数有菌斑指数（PLI）和简化口腔卫生指数（OHI-S）。一般以有菌斑的牙面数不超过总牙面数的20%为口腔卫生状况较好。

1. 1. 1    PLI    1962年Quigley和Hein提出了一种PLI，并由Turesky等改良，即用菌斑显示剂涂在牙面上，漱口后检查着色菌斑在牙面上的分布部位和范围。0级：牙面无菌斑；1级：牙颈部龈缘处有散在的点状菌斑；2级：牙颈部连续窄带状菌斑宽度不超过1 mm；3级：牙颈部菌斑覆盖面积超过1 mm，但少于牙面1/3；4级：菌斑覆盖面积至少占牙面1/3，但不超过2/3；5级：菌斑覆盖面积占牙面2/3或2/3以上。

1963年Silness和Loe提出的PLI主要记录龈缘附近菌斑的厚度及量。0级：龈缘区无菌斑；1级：龈缘区的牙面有薄的菌斑，但视诊不易见，若用探针尖的侧面可刮出菌斑；2级：在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3级：龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。

1987年Mombelli等提出了改良PLI以便更适合于ITI种植体的边缘形态。0级：无菌斑；1级：探针划过可见菌斑位于种植体光滑颈部；2级：菌斑明显可视；3级：大量菌斑积聚。

1988年Lindquist等提出了进一步的改良。0级：无菌斑；1级：局部菌斑积聚；2级：全口菌斑积聚＞25%。

1. 1. 2    OHI-S   1964年Greene和Vermillion提出并简化了OHI-S，包括软垢指数（DI-S）和牙石指数（CI-S）。DI-S 0级：牙面上无软垢；1级：软垢覆盖面积占牙面1/3以下；2级：软垢覆盖面积占牙面1/3与2/3之间；3级：软垢覆盖面积占牙面2/3以上。CI-S 0级：龈上、龈下无牙石；1级：龈上牙石覆盖面积占牙面1/3以下；2级：龈上牙石覆盖面积占牙面1/3与2/3之间，或牙颈部有散在龈下牙石；3级：龈上牙石覆盖面积占牙面2/3以上，或牙颈部有连续而厚的龈下牙石。

1. 2    牙龈情况

1. 2. 1    牙龈指数（GI）    1963年Loe和Silness提出了GI，按牙龈的病变程度分级。0级：牙龈健康；1级：牙龈轻度炎症，表现为牙龈颜色有轻度改变并轻度水肿，探诊不出血；2级：牙龈中等炎症，表现为牙龈色红，水肿光亮，探诊出血；3级：牙龈严重炎症，表现为牙龈明显红肿或有溃疡，并有自动出血倾向。

1987年Mombelli等提出了改良GI，使其更适合于ITI种植体的边缘形态。0级：探诊时种植体周围黏膜无出血；1级：发现单独出血点；2级：黏膜边缘形成出血线；3级：严重出血。

1991年Apse等提出了进一步的改良。0级：黏膜正常；1级：轻度炎症，表现为黏膜变色、轻微水肿；2级：中度炎症，表现为黏膜光亮、发红、水肿；3级：重度炎症，表现为黏膜发红、水肿、溃疡、有未经探诊的自发性出血。

由于黏膜颜色可能受种植体体部或上部结构材料特征的影响，因此在评估种植体周围黏膜状况时存在潜在困难。

1. 2. 2    探诊出血（BOP）    根据探诊后有无出血，记为BOP阳性或阴性，这已被作为指示牙龈有无炎症的较客观指标。探诊时将牙周探针轻轻探到袋底或龈沟底，取出后观察10 ~ 15 s，观察是否出血，然后计算出血位点在所有检查位点中所占的比例，比例越高说明种植体周围炎症越重。虽然BOP阴性与健康的牙周状况相关，但在确定种植体周围的炎症状况时其敏感性和特异性尚有争议。研究表明，使用0.25 N的探诊压力不会对种植体周围组织造成损伤［6］。因此，只要操作方法正确，力度适当（0.25 N），BOP可以作为一个可靠的参数来评估稳定的种植体周围状况或病程进展情况［7］。

1. 2. 3    溢脓和脓肿形成    大量种植体周围活体组织的组织学和免疫组织化学检查显示，感染与炎性细胞浸润的增加相关，尤其是可在结缔组织基质中鉴别出巨噬细胞、淋巴细胞、粒细胞和浆细胞。种植体周围炎病变处的B淋巴细胞和多形核中性粒细胞显著增加。因此，临床上重度种植体周围炎可见到龈沟溢脓或局部黏膜脓肿形成。

1. 3  种植体周围探诊    

种植体周围探诊是种植体周围炎诊断中重要的检查方法，其主要目的是了解有无种植体周围袋、牙龈退缩或增生程度及临床附着水平。种植体周围袋指牙龈边缘到袋底的距离；牙龈退缩或增生程度指种植体平台到牙龈边缘的距离；临床附着水平指种植体平台到袋底的距离。种植体周围也存在着类似于天然牙的生物学宽度，上皮附着约为2 mm，结缔组织附着为1.0 ~ 1.5 mm，但其比天然牙的生物学宽度薄弱。种植体周围组织健康时，其探诊深度一般介于2 ~ 4 mm。然而在确定种植体周围探诊深度时会受多种因素影响，如探诊角度、探诊压力、探针直径、种植体穿龈深度、种植体上部修复结构、种植体体部的宏观和微观设计，以及种植体周围黏膜的质地厚度等。需要注意的是，在确定探诊深度时应先把上部修复结构取下以保证探针与种植体长轴平行［7］。

由于种植体周围软组织与种植体表面的附着比较薄弱，因此对组织学上种植体周围组织健康时，探诊压力（0.5 N）增大会导致探诊深度增加。然而，减小探诊压力后（0.25 N），在健康状况或有种植体周围炎的情况下，组织学附着都可以精确确定。因此，与天然牙相比，种植体对探诊压力更敏感，目前推荐合适的探诊压力为0.25 N［6］，可使用压力敏感探针控制探诊压力。探诊深度增加与种植体周围炎症状况相关，但必须与安装修复体时测量的数值相比较才有临床意义。

1.4 种植体松动度    

正常情况下，种植体没有生理性动度。即使在炎症引起种植体周围骨组织极度丧失时，剩余的骨结合也可以保证种植体体部及其上部修复结构的稳定。种植体最小程度的松动即应考虑为骨结合的完全丧失。因此，临床上种植体松动并不能作为评估种植体周围炎进程的早期诊断指征。临床上种植体出现松动时通常会发生疼痛。可用手或器械手柄辅助在水平或垂直方向上评估种植体松动度，如用平头的器械手柄沿水平或垂直方向对种植体进行叩诊，叩诊声音可分为清脆音（骨结合种植体）和低钝音（结缔组织包绕种植体）。需要指出的是，临床上种植体松动度检查应与单纯性的愈合帽松动、上部修复结构松动相鉴别［8］。

目前临床上有两种方法检测种植体松动度，即Periotest仪器和共振频率分析（RFA）。Periotest仪器利用超声波振动原理，可以量化无创地测定种植体的松动度，其正常值为-8 ~ +9，值越小说明种植体稳定性越好。但该方法的数值变化依赖于种植体周围骨质和软组织条件、种植体表面形态、种植体和基台的长度及Periotest机头在基台上的安放位置和角度等［9］。因此，该方法的灵敏度、可重复性和可信度有待商榷。RFA是目前分析种植体稳定性最为有效的方法。该方法所显示的共振频率与种植体-骨界面的刚度有关。测量值用种植体稳定系数（ISQ）表示，范围是1 ~ 100，低于45表示骨结合失败，60 ~ 70则表示种植成功。大量研究显示，骨结合种植体的ISQ值随时间增加而增加［10-12］。因此，该方法对于确定早期种植体松动度的增加来说比较可靠。

2 ，放射线诊断

放射线诊断对于评估种植体周围的骨高度、骨密度及骨缺损程度具有重要作用。通常放射线诊断应对比此次复诊和术后即刻记录的边缘骨高度，而且放射线所显示的种植体周围骨缺损未必一定与炎症性骨丧失有关。因此，在评估种植体周围骨高度时必须将骨组织的生理性萎缩考虑在内。近期研究建议，若放射线片上显示种植体周围有不小于2 mm的骨吸收时，则应考虑种植体周围炎的可能性［13-14］。目前常用于种植体周围炎放射线诊断的方法包括根尖放射线片、曲面体层放射线片、螺旋CT和锥形束CT（CBCT）等。

2. 1    根尖放射线片    

根尖放射线片为高分辨率的二维影像，可以反映种植体周围骨密度、近远中向的骨高度情况。目前根尖放射线片的投照技术包括分角线投照技术和平行投照技术。分角线技术操作简便，但X线中心线与种植体长轴和胶片不垂直，会导致图像失真变形。平行投照技术的X线中心线与胶片和种植体长轴平行，图像失真变形小，但有时（如后牙区）难以使胶片与种植体长轴平行。目前数字化根尖放射线片具有较高的空间分辨率，可以进行图像分析处理和模拟根尖片上的种植体和牙槽骨的三维表达及图像重建，可用来评估种植体周围骨组织状况［15］。

根尖放射线片不能提供有关剩余骨结合情况的定性或定量结论和颊舌侧边缘骨高度的任何信息，且对于早期骨高度改变的敏感性较低，因此应将X线评估结果与临床检查参数相结合，综合分析才能做出正确诊断。

2. 2    曲面体层放射线片    

曲面体层片是口腔种植治疗中常用的检查方法。拍摄时，由于X线并不总是与颌骨弧度垂直，因而不可避免地产生影像失真，垂直方向上的放大率约为10%，水平方向上的放大率可以达到20%。因此要获得准确的数据，拍片时通常在口内需要检查的相应部位放置直径为5.0 mm钢球，通过测量钢球影像所得到的数据换算出该部位影像的放大率。一种新的扫描程序——改良垂直曲面程序的应用使X线与颌骨长轴垂直，降低了图像的扭曲程度，提高了诊断的正确性［16］。有时曲面体层片会出现上下颌前牙区影像模糊的现象，其主要原因为该部位牙槽骨厚度较低、倾斜明显、与颈椎影像重叠、患者舌体在拍摄时未贴紧上颚和牙弓弧度较大等，因此对于前牙区种植体的检查效度欠佳。

数字化曲面体层摄影技术是将常规全景X 线机与数字化成像系统相结合，能够更加清晰地显示骨小梁等细微结构，可通过按相同比例放大，调整放射线片的灰度、亮度和对比度等进行对比分析牙槽骨及牙周情况。

曲面体层片仍属二维影像，也不能反映牙槽骨颊舌向的状态，且由于颊舌向软硬组织的重叠，可能产生对牙槽骨骨量和骨高度的误判，因此必须结合临床检查综合分析诊断。

2. 3    螺旋CT    

螺旋CT能够测量牙槽骨密度，重建组织结构图像，实现对颌骨垂直向高度、颊舌向宽度和近远中向长度的测量，全面评价组织结构之间的三维关系。但也有不足之处，如种植体周围产生低密度伪影，影响了种植体周围细微结构的观察，无法对骨-种植体界面做出评价；检查费用较高；辐射剂量较高，不宜多次拍摄。因此，螺旋CT仅限于种植术前诊断，在种植体周围炎的放射线诊断中较少使用。

2. 4    CBCT    

20世纪90年代CBCT影像设备面世，之后其设备及影像技术不断成熟，广泛地应用于口腔种植临床诊疗过程中。CBCT有很多优势，如有效剂量相对较低，每次投照的曝光剂量为19.0 ~ 464.0 μSv，相当于1 ~ 30次数字化曲面体层片的放射剂量（4.7 ~ 14.9 μSv），相当于1/56 ~ 1/5螺旋CT的剂量（1200.0 ~ 3300.0μSv）；曝光时间短，一般在5 ~ 20 s之间，较少发生患者移位导致影像受损的情况；空间分辨率高；数字化手段的应用减轻了金属伪影的影响，有利于评估骨-种植体界面骨结合的情况；设备成本较低；检查费用较低。CBCT在种植体周围炎的诊断中可以准确地观察种植体周围骨吸收的程度，是评价种植体周围骨吸收的重要手段［17］，同时也是决定累加阻断支持治疗方案的重要依据。因此，CBCT对于诊断种植体周围炎具有重要作用，可以作为根尖片或曲面体层片的常规备选方案。

3，种植体周围龈沟液（PISF）检查

PISF是来自牙龈结缔组织的渗出液，其成分来源于血清和局部牙龈结缔组织。研究发现种植体周围软组织炎症时PISF的量会增加。一项超过3年的纵向研究证实了PISF量与种植体周围骨丧失的程度呈正相关。Salcetti等在1997年的研究证实，种植体周围感染与PISF中白细胞介素（IL）-1β、前列腺素E2（PGE2）和血小板衍生因子浓度的明显增加直接相关。

龈沟液取样简便无创，又能重复采样，易被患者接受，又由于龈沟液内含有多种可作为诊断指标的成分，因此龈沟液的检测可以用来辅助诊断种植体周围炎并评价其治疗效果。

4，微生物学和分子遗传学诊断

种植体周围炎与口腔内微生物感染及宿主反应有关，研究发现，种植体龈沟中可检测出牙龈卟啉单胞菌（Pg）、中间普菌（Pi）、具核梭杆菌（Fn）和伴放线放线杆菌（Aa）等， 螺旋体也与种植体周围炎的进展密切相关。目前除了传统的细菌培养和涂片法外，分子遗传学方法［DNA探针、聚合酶链反应（PCR）］也可用于诊断靶微生物和鉴别种植体周围疾病的个体风险。微生物学和分子遗传学实验可以确定患病个体进行辅助性全身抗菌治疗的必要性或监测其疗效。

4. 1    细菌培养

细菌培养是微生物学检查的“金标准”，通过培养可检出优势菌，同时可进行抗菌药的敏感试验，以便有针对性地选择治疗药物。该方法最大的问题是种植体周围袋中不是所有的微生物都能被培养成活，且培养后细菌的特性与其在口腔环境中的特性也不完全一致。此外，种植体周围炎是条件致病菌的混合感染，难以确定某种特定的致病菌。

4. 2    涂片法    

涂片法可以从形态学方面初步了解种植体周围袋内不同形态细菌的组成和比例。该法简便快速，可在椅旁操作，30 min内即可完成，但不能检出特异性病原菌。常用的涂片法有两种。（1）暗视野显微镜法：在载玻片上滴1%明胶的生理盐水1滴，清除龈上菌斑，用无菌刮匙刮取龈下菌斑置于玻片液体内，混匀后立即在暗视野显微镜下观察微生物并计数。一般数多个视野的微生物共100或200个，计数各类形态的微生物并计算百分比。使用中等暗视野显微镜，可以区别与种植体周围炎进展相关的螺旋体、能动杆菌、非致病球菌和非能动杆菌［18］。此法可以根据螺旋体及能动杆菌的百分比确定疾病程度及判断预后，但要求从取样到观察在30 min内完成。（2）刚果红负性染色法：在载玻片上滴2%刚果红水溶液1滴，清除龈上菌斑并隔湿后，用无菌刮匙刮取龈下菌斑置于刚果红溶液内混匀并涂布成薄层，自然干燥后，在盛有浓盐酸的广口瓶上熏至涂片变深蓝色，置光学显微镜油镜头下随机计数各种形态的微生物200个并计算出百分比。本法在显微镜下可看到深蓝色背景中显示出清晰的白色菌体，便于计数和记录，不受时间限制，涂片可保存较长时间供继续观察，但不能观察能动杆菌。

4. 3    DNA探针   

 DNA探针是用特异的DNA片段，通过核酸杂交技术来检测未知细菌的DNA，如两者能杂交形成DNA双链结构则可认定该菌为与探针相同的细菌，并根据杂交物形成的多少使其定量或半定量。DNA探针可以特异而敏感地检测细菌DNA，易于操作，快速省力，但制备DNA探针的方法复杂，价格昂贵。

4. 4    PCR    

PCR是利用DNA聚合物，以目标细菌的某个DNA片段寡聚核苷酸等为引物，扩增该DNA片段，可在短时间内得到大量的特定基因或DNA片段。在种植体周围细菌的检测中，应用最能表示某种细菌特异性的引物，对待测样本进行PCR反应，检测产物中是否有该特定的片段，从而确定是否有该细菌存在。该检查简便、快速，4 ~ 5 h内即可出结果，敏感性高，可检测出数十个细菌，但种植体周围炎菌斑中有多种微生物，操作过程中易出现假阳性结果［19］。

总之，正如其他炎症一样，对种植体周围炎的早期正确诊断并早期干预对其预后具有非常重要的作用。目前并没有单一的工具能够诊断种植体周围炎。种植体周围炎的诊断是一个综合分析序列诊断的过程，必须包括临床检查、放射线检查，有时可辅助进行种植体周围龈沟检查及微生物和分子遗传学诊断，只有这样才能及时做出正确的诊断。

综上所述，目前对种植体周围炎的诊断具有以下共识：

（1）探诊对于诊断种植体周围炎的诊断是必要的，使用0.2 N的探诊压力不会损伤种植体周围组织；

（2）BOP可以作为一个可靠的参数来评估稳定的种植体周围状况或病程进展情况；

（3）探诊深度增加与种植体周围附着丧失和骨吸收有关，但要与修复后即刻的探诊深度做比较；

（4）严重的种植体周围炎可出现溢脓，但溢脓并不能作为种植体周围炎的诊断指标；

（5）种植体出现松动即表示骨结合的完全丧失，不能作为种植体周围炎的早期诊断指征；

（6）评估种植体周围骨吸收程度需要放射线诊断，并且要与术后即刻和修复后即刻的种植体周围骨高度做对照；

（7）种植体周围炎放射线诊断中CBCT具有明显的优势；

（8）种植体周围龈沟液检查和微生物及分子遗传学诊断只能作为辅助检查手段。

来源： 北京北一