作者姓名：刘    琳1，孙大宝2，张夏睿2

基金项目：国家自然科学基金（81171008）

作者单位：1.大连市口腔医院，辽宁  大连  116021；2.大连医科大学，辽宁  大连  116041

电子信箱：llin3333@163.com

摘要：严重骨性错牙合畸形除了牙性问题，主要表现为上下颌骨大小、形态、位置以及对称性等显著异常，进而影响患者口腔、颌面乃至全身的生理功能，也会对患者的社会心理带来不同程度影响。正畸正颌联合治疗严重骨性错牙合畸形，可最大限度地改善正畸治疗难以解决的骨性问题，在排齐牙齿、维护牙齿健康的同时，又可获得协调而稳定的咬合关系，改善口腔功能和面部美观，提高患者生活质量。

关键词：骨性错牙合畸形；正畸正颌联合治疗；正颌术后功能变化

严重骨性错牙合畸形是指上下颌骨三维方向上的重度骨性不调，进而影响患者的面部美观、口颌功能以及身心健康 ［1-2］。随着生活质量的提高，人们对牙齿健康和美观的要求也越来越高，尤其是一些严重骨性错牙合畸形患者希望通过治疗改善外观和功能问题。其中多数患者口腔条件复杂，涉及多个学科的综合诊断和联合治疗。由于正颌手术改变了颌骨的形态与位置，治疗前的全面诊断、突出问题的对策，以及了解正颌术后的功能变化均十分重要［1］。文章将从正畸正颌联合治疗的意义、正颌术后口颌系统的功能变化与功能训练、正颌手术对颞下颌关节的影响以及正畸正颌联合治疗中的特殊术式做一综述。

1，正畸正颌联合治疗意义

正畸正颌联合治疗的意义或目的等同于正畸治疗。正畸治疗的目的在于发现错牙合畸形的原因，针对病因进行综合治疗，达到健康、协调、稳定和美观的效果。对于严重骨性错牙合患者，更需要了解和预测畸形的发生发展，如适宜的时期未做合理处置患者畸形会如何发展，会给患者带来什么样的问题等［1-2］。正畸正颌联合治疗的临床意义可概括为获得良好而稳定的咬合关系，维持患者健全的口颌功能，改善外观，使患者拥有健康身心，快乐人生［3］。

术前正畸治疗最重要的目的是为术后建立紧密的尖窝咬合关系以及良好的侧貌。

术前正畸纠正上颌前牙的唇倾度，去除因上下颌骨三维上的不调引起的牙齿代偿问题，以及协调上下牙弓宽度的不调等均有利于术后前牙行使切割、发音功能，获得良好的咬合关系与外观［1，4］。

术前判断是否需要拔牙及拔牙部位，选择支抗，明确矫治机理，以及确定治疗计划的关键等尤为重要。骨性Ⅲ类错牙合下前牙的去代偿程度建议在7°之内［5］。伴有短根、牙弓长度过小时，获得理想的前牙轴倾度比较困难。Ⅲ类短面型（class Ⅲ-short face type）深覆盖深覆牙合患者，上下口唇很少离开，严重时会发生口唇不对称，而正颌手术又较难改善软组织问题。这些患者诊断时最好加拍口唇离开位的头颅侧位片，为术后口唇预测提供较真实的口唇形态［6］。长面型（long face type）患者的生理特征之一是舌低位而易引起上牙弓狭窄，这也是此类患者治疗后复发和咬合不稳定的原因［1，3］。

对于伴有颞下颌关节紊乱病（TMD）的临界病例，建议避免过度代偿性正畸治疗，可优先考虑正畸正颌联合治疗。正颌手术的目的是纠正颌骨位置，调整颌骨形态，以达到改善美观、恢复口颌功能、稳定疗效的目的。一般情况下不伴有垂直向问题的患者，正颌手术后效果比较稳定［4］。伴有严重口唇闭锁不全、龈笑、垂直向颌骨不调等患者，双颌手术的效果往往优于单颌手术［7］。术后正畸治疗的目的在于维持手术重建的颌骨关系和咬合关系。通过术后精细调整，重建紧密的咬合关系和稳定的牙合位，促使神经肌肉及口周组织进一步适应和改建［1］。

2，正颌术后功能变化与功能训练

2. 1正颌术后功能变化    

Al-Moraissi等［8］研究发现，双侧下颌骨升支矢状劈开截骨术（SSRO）术后咽部气道空间（前后维度和横截面积）变化较下颌骨升支垂直截骨术（IVRO）变化小，双颌手术的下颌后退量优于单颌手术。下颌SSRO术后上气道宽度减小，但未发现气道狭窄的异常表现，可能是因生理性代偿机制而适应［9］。骨性Ⅲ类患者下颌后退术后平均气道体积明显减少，平均负压力显著增加，意味着患者需要更努力地保持咽部的持续气流［10］，故制订治疗方案时要综合考虑潜在的气道风险因素。双颌手术对鼻咽气道的影响可能较小［11-12］，严重的Ⅲ类错牙合进行下颌后退手术时，不仅要考虑后退量对稳定性的影响，还要防止出现阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

正颌术后随着颌骨及牙合关系的变化，口腔生理功能也发生一系列变化。研究表明，骨性Ⅲ类错牙合患者正颌术后（10.5个月），咀嚼肌的对称指数、力偶扭矩指数和肌电活性均高于术前，咀嚼肌收缩过程中肌力分布更加均衡［13］。Proffit等［14］研究发现，正颌手术后牙合力有较大变化，术后第6周开始牙合力水平逐渐提高，并随咬合关系而逐渐适应。正颌术后12个月，单颌手术患者牙合力显著大于双颌手术患者，不同的下颌升支截骨术式以及是否进行LeFortⅠ型截骨术对于术后牙合力的恢复无明显影响［15］。口唇形态、唇肌特征均会影响正畸正颌联合治疗效果。咬合力可能影响唇的形态，正颌手术可改善唇部的不对称性［6］。正畸正颌联合治疗纠正异常的颌骨关系，建立良好的咬合关系，提高口腔咀嚼效能，使形态和功能趋于协调，但术后精细调整以及神经肌肉的适应性改建仍存在个体差异性。

2. 2 正颌术后功能训练    

正颌术后由于外科侵袭和颌间固定，患者容易出现手术部位瘢痕化、咀嚼肌萎缩与变性、咀嚼肌疲劳以及开闭口障碍等各种功能问题。术后康复训练的目的在于尽可能防止功能障碍的发生，尽快建立咬合与功能的协调关系［16］。术后早期进行适合的训练会促进功能恢复，提高疗效。伴随着骨片的移动，牙齿骨骼肌肉均发生反射性变化，术后疼痛肿胀也会影响术后颌位的稳定性［1］。利用橡皮圈诱导颌骨和牙列尽快稳定在上下中线一致、中性尖牙关系、下颌运动前后稳定的咬合关系位上。开闭口运动疗法是指外科侵袭后至组织修复过程中进行的正确的下颌运动功能训练。开闭口运动不是集中式练习，应该间断、持续性进行，并根据个体条件渐渐增加运动范围［1，3］

2. 3正颌手术对颞下颌关节影响   

多数研究认为，正颌手术前后关节盘形态和位置无显著性差异［1，17-18］。术后髁突向内旋转，位置发生改变后略微返回初始位置，这些变化对疗效稳定性无影响［7］。Westermark等［18］对1516例患者进行术后2年以上随访发现，43%患者术前有关节弹响、疼痛等主观症状，其中15%有超过1种以上的症状，而正颌术后有主观症状者只有28%，超过1种以上者亦降至6%，故认为正颌手术对于TMD的症状缓解有益。60例患者随访4年发现，原有关节症状者从73.3%降至25%，认为正颌术后稳定的咬合功能环境可减少并减轻TMD症状［19］。正颌手术是否诱发TMD症状目前尚未得到一致的结论，但Mladenovi　　等［20］发现，颞下颌关节功能检查在手术和非手术组间无显著差异，认为正颌手术和TMD无明显相关性。

3，正畸正颌联合治疗中特殊术式

3. 1手术优先    

手术优先（surgery first approach，SFA）可快速改善患者外观，缩短疗程，不需要经过去除牙齿代偿给患者带来的咬合不适、侧貌恶化等术前正畸过程。SFA是把传统正畸正颌联合治疗的术前正畸与术后正畸共同完成，可即刻改变面型，不失为一种快速而高效的治疗模式［21-22］。但如适应证选择、治疗设计、外科操作，以及术后正畸过程中任何环节发生误差，后果将不可预测［21，23］。Liou等［24］认为，不是所有正畸正颌联合治疗病例都适宜SFA的治疗模式。

3. 2牵张成骨术    

上颌FortⅠ型截骨术及SSRO等术式是成熟而稳定的手术方法，除非是伴有严重上颌骨缺损患者，一般情况下通过正畸正颌联合治疗均可获得满意疗效。但对重度上颌骨缺损患者，牵张成骨术比常规正颌手术具有更多的上颌前移量，术后上颌骨水平复发明显减少，在稳定性和软组织轮廓变化方面具有优势［25-26］。下颌过小而导致严重呼吸窘迫患者，牵张成骨术后咽气道增加，下颌骨无顺时针旋转，且呼吸窘迫等阻塞性睡眠呼吸暂停临床症状改善［27］。伴有唇腭裂或一些综合征等严重骨缺损患者，治疗前需要考虑颅颌面的协调性和疗效的稳定性，进而选择常规手术或骨牵张术。

3. 3整形或微整形术   

对于正颌外科医生而言，正颌手术的治疗理念中改善外观尤为重要，同样外观也是患者情感表述中涉及最多的，有些患者直接寻求美学改变而非功能性改善［28-29］。常规正颌手术配合颏成形术、下颌角修正术、鼻旁充填术等可有效改善外观，而有些患者正畸治疗后只需配合鼻整形术、颏成形术等就可获得理想效果［1，28-29］。颏成形术是改善口唇闭锁不全和高角患者的有效方法之一［1］。对于面部不对称、前额平坦而狭窄的女性患者，在常规正颌手术的同时施行额部增宽手术，有利于面部的美观与协调［30］。由于正畸正颌联合治疗有时无法一次完全解决软硬组织问题，今后整形或微整形的治疗理念将会不断地融入正畸正颌联合治疗中，简化手术治疗程序，实现正畸正颌联合治疗的治疗目标和美学标准。

综上，口颌面部肌肉功能的动态平衡有利于建立稳定的颅颌面形态。正畸正颌联合治疗可较好地恢复患者的口腔生理功能，改善面部美观，达到形态、功能的协调与统一。而多学科的治疗理念和专业水准又是实现联合治疗目标的前提。正畸正颌联合治疗前充分了解颌骨形态和功能变化，对于咬合重建、外观改善，以及维护口颌系统的平衡与稳定具有重要意义。

来源：原创 中国实用口腔科杂志