本文刊登于《中国实用口腔科杂志》2017年10期593-597页
作者姓名：冯翠娟，卢淑娟，李 佳，李 乐，王青青，田玉楼
基金项目：辽宁省教育厅科学技术研究项目（LK201639）
作者单位：中国医科大学口腔医学院正畸教研室，辽宁 沈阳 110002
通信作者：田玉楼，电子信箱：yltian@cmu.edu.cn
摘要：无托槽隐形矫治器是根据每例患者的牙颌情况，通过计算机辅助设计和制作的透明弹性塑料活动矫正装置，辅以黏结在牙面上形态各异发挥各种作用的附件，患者按照顺序进行佩戴，每1 ~ 2周更换1副，逐渐达到矫治错牙合畸形的目的。随着材料学、计算机科学、生物力学等相关学科的发展，无托槽隐形矫治技术将不断发展、完善，得到更多更广泛的应用。
关键词：正畸；隐形矫治；无托槽
无托槽隐形矫治器是于1998年美国Align公司首先研发并投放市场，目前已有很多厂商跟进研发［1-2］。由于其美观舒适、简单有效，在排齐牙列、关闭间隙、推磨牙向远中及调整后牙边缘嵴高度等方面的效果比较理想，受到了越来越多正畸医生的青睐，应用越来越广泛［3-5］。同时，计算机辅助设计提高了矫治过程的安全可靠性和操作简便性，在疗效预测和联合其他技术治疗方面也具有传统矫治技术不可比拟的优点［6-7］。但是，由于其本质上是活动矫治器的属性，以及牙齿移动过程的复杂性，所以在临床上并不能完全达到“所见即所得”的效果。除此之外，矫治费用较高，对患者依从性要求高，对医患双方既是机遇也是挑战［8］。本文结合笔者自身的临床实践对无托槽隐形矫治技术加以探讨，希望为初学者提供一定帮助。
1、适应证的选择
无托槽隐形矫治技术经过不断的发展与完善，以及正畸医生临床经验的不断积累，其适应证越来越广泛，基本能够涵盖各类错牙合畸形，不亚于固定矫治技术［9］。但由于其本质上是活动矫治器，在临床上，很难完全达到预期的矫治效果，因此对于初学无托槽隐形矫治技术的医生，应谨慎进行适应证的选择，尽量避免后续不可控问题的发生［10］。首先，隐形矫治器要求患者的依从性必须好，患者能够按要求佩戴矫治器，否则很难达到良好的效果；其次，要求患者的临床牙冠高度适宜，不能太短，否则矫治器的固位、施力及控制都会受到影响。因此，尽量先选择以牙性畸形为主的错牙合畸形，从简单病例开始，包括牙列间隙、轻中度拥挤不齐、牙性反牙合等低难度的病例，积累一定的隐形矫治临床经验后，再尝试挑战牙列重度拥挤不齐、伴有颌骨长宽高不调的骨性错牙合畸形等较高难度的病例，拔牙病例的尝试要从重度拥挤开始［11］。
2、资料收集
首先要进行详尽的临床检查与记录（包括龋齿、牙周、修复体、缺失牙、未萌牙情况等）并进行必要的牙体牙髓牙周治疗，确保治疗过程中牙体形态、牙周状况稳定。临床检查包括：拍摄患者面牙合像、全颌曲面断层片、头颅侧位片、制取硅橡胶（polyvinyl siloxane，PVS）印模及咬合记录等［12］。制取精准的PVS印模是关键，隐形矫治器取模要求牙列中全部牙齿轮廓的精准，尽管商家或其他医生学者推荐两步法、一步法或者改良一步法等多种取模方法［13］，但初始的几个病例难免会发生印模产生气泡、拖尾、终末磨牙（第二或第三磨牙）的远中游离端取不全、印模材撕脱等情况而不得不进行重复取模，给患者带来不适也浪费了材料和时间。我们的体会是两步法取模时，不必等到推荐的2 ~ 3 min或重体完全硬化即可取出，以方便进行个别托盘的修整，包括底部平整、合适的长宽高预备以及托盘末端堤坝的堆出；如果患者有严重倒凹，在取模前可用牙科蜡充填。若有数字化口内扫描仪采集数字化印模会更加方便快捷，但目前尚未普及。
3、矫治目标和矫治方案的制定
3. 1 完善的诊断和治疗设计 与传统正畸不同，患者资料上传后，治疗设计最终要由隐形矫治公司的技术人员应用计算机转换成每一步的矫治步骤并打印制作相应步骤的矫治器［14］。因此，正畸医生应尽可能地将检查诊断资料及设计方案具体化，详尽地描述牙齿的移动顺序和三维方向的移动量，对各项设计内容进行具体化的说明，而不能过度依赖于公司技术人员或计算机的程序化设计［13］。同时，模拟矫治设计的审核是无托槽隐形矫治技术非常重要的环节，也是区别于传统正畸技术的重要特点，正畸医生要反复核对三维模型成像及咬合的准确性，以确保矫治器设计生产的准确性，并从专业化方面仔细考虑实现的可能性，以正畸医生的思维审阅方案，把aligner理解为wire，做出必要的方案修改措施。
隐形矫治技术可以说是对正畸医生临床基本功的摸底和挑战。经典的固定矫治技术可以通过矫治过程中各种牵引、弯制弓丝、托槽重新定位以及辅助支抗等措施补救初诊时的诊断与设计治疗方面的欠缺，而无托槽隐形矫治技术在开始即做出了全部疗程的矫治器，虽然中途可以重启或者后期也可以精调，但这也不免给患者和医生带来很大麻烦和困惑，延长疗程，甚至有时也不足以弥补问题缺陷。因此，应用无托槽隐形矫治技术对医生要求更高，需要对患者的错牙合畸形做出正确诊断，明确矫治目标，制定细致的矫治方案和精确的牙齿移动方向，并进行精准的测量、计算，对每一牙位的三维设计定位，通过计算机软件进行精确数字化排牙，这是保证顺利达到预期矫治目标的前提条件。否则，可能会出现前牙区的早接触、后牙区无咬合接触、磨牙的近中倾斜、个别牙咬合干扰、后牙区宽度不调、磨牙远中移动量不足等而无法结束治疗，不得不进行资料再收集、重新设计与制作，甚至需要借助固定矫治技术辅助片段弓等。
3. 2 附件的设计与使用 隐形矫治中的附件是指粘接于牙齿唇颊面或舌面的少量复合树脂结构，是辅助矫治力施加于牙齿、实现精确控制牙齿移动不可缺少的辅助装置（图1）。附件基本分为3类：加强固位型、协助移动型和辅助功能型。
恰当有效的附件设计是矫治目标顺利实现的重要因素［15］。一方面，附件设计与矫治效率密切相关，附件设计过少或过小造成固位力不足，支抗丧失，导致矫治目标难以实现，对于活动矫治器而言，固位力是产生矫治力的基础，在隐形矫治过程中，必须遵循“固位力是矫治力的源泉”这一基本生物力学法则；另一方面，附件设计过多或过大造成固位力过大，超过矫治所需，矫治器摘戴困难，从而造成矫治器变形或附件脱落等问题［16-17］。因此，要明确牙齿移动类型，进行合理有效的附件设计，并在计算机自动生成的附件基础上进行适当的修改。
3. 3 邻面去釉的设计及时机选择 对于轻中度牙列拥挤以及存在牙齿大小、形态异常或Bolton比例异常的病例，在隐形矫治的治疗设计中，常常考虑进行邻面去釉（interproximal reduction，IPR）［18］。一般认为在牙齿排齐后进行IPR会比较准确，但容易造成牙齿的往复移动尤其是前牙先唇向移动再回收，所以在拥挤不齐的情况下进行IPR需要特别注意的是要避免片切不足的问题，片切的位置不仅限于邻接点，而是整个牙齿邻面，保证准确性和有效性。去釉量的多少取决于间隙的需要量、牙齿的解剖形态等，需要进行准确的设计，并在去釉过程中用测量尺精确测量，防止去釉量的不足造成间隙不充分或过大而余留间隙。邻面去釉后，最好进行去釉面的抛光和氟防龋处理，保护去釉牙齿的健康。
4、隐形矫治的临床监控［19］4. 1 隐形矫治器的复诊检查和矫治器的发放 尽管理论上隐形矫治器应该达到“所见即所得”，但实际上由于牙齿移动受到多方面因素的影响，如患者配合、咬合状态、牙周状况、牙冠形态及间隙等，导致实际牙齿的移动不能达到预期效果。因此，切不可将矫治器一次性发放给患者，建议还是应该像固定矫治器一样每4 ~ 6周复诊，如果确认患者依从性良好，可延长至2 ~ 3个月复诊［20］。复诊时，要检查矫治器边缘、附件、切缘的密合性（图2），评估患者牙齿移动的情况，包括牙齿排列整齐程度、邻牙边缘嵴高度差值、颊舌向倾斜度、近远中轴倾角、矢状向咬合关系、咬合接触紧密度、覆牙合覆盖情况、邻面接触紧密度等［21-27］。如果出现明显的不密合，说明牙齿移动失控，可退回1 ~ 2步戴用曾戴过的矫治器；如果能够就位，则说明失控轻微，可以继续矫治；如果仍无法良好就位，则需要重新制取PVS模型，再设计制作矫治器。同时，复诊时要关注患者的牙体牙周情况，有些患者吃饭时不摘矫治器，又不能按照要求刷牙，口腔卫生保持不良，长期可造成牙釉质白斑（图3）、牙龈炎，甚至更严重的牙体牙髓牙周疾病，一定要早发现，早处理，并加强患者的口腔健康教育。
4. 2 患者依从性的评估、教育和监控 无托槽隐形矫治患者的依从性关系到矫治的成败，因此对患者依从性的监控非常重要［28］。除教育外，我们还可以从以下方面考核患者依从性。（1）牙移动的进展：如果患者牙齿移动不能达到预定目标，检查发现矫治器的密合性良好，则很可能的原因是患者依从性差、戴用时间不足。（2）摘戴矫治器的难易程度：如果患者戴用时间足够，矫治器随着戴用时间的延长会越来越方便摘戴；反之，如果摘戴矫治器和初戴时脱位力差不多，说明患者依从性差。（3）隐适美矫治器可以选择青少年型，配有指示性的蓝色标识，随着戴用时间延长，该标识颜色逐渐变浅至消失；如果颜色始终不变化或变化很少，说明患者戴用时间不足［29］。
对于依从性不好的患者，要加强教育，并增加复诊频率，减缓发放新矫治器，延长每副矫治器的戴用时间，以期达到预期效果。
4. 3 常见问题及处理 目前临床中最常出现的问题之一是后牙开牙合，常因为前牙覆盖小而早接触、附件设计不恰当、后牙支抗丧失、转矩不足等原因造成，可以自尖牙远中剪断牙套使后牙段自行调整或者黏结固定矫治的舌扣等附件进行垂直牵引，或者使用片段弓技术等进行调整，必要时也可以进行中途重启或矫治末期的精细调整。另一个问题是IPR不够精准，过小则间隙不足导致个别牙齿无法排齐，需要重启或精调阶段弥补，过大则出现间隙需要精调关闭多余间隙。因此，精准IPR的设计和执行也十分重要，避免不必要的副反应出现。
无托槽隐形矫治技术的研发和临床应用，是口腔正畸顺应时代潮流，借助当代最新科技的成果，让治疗变得更科学、更精准，医生操作更简单容易，患者摘戴更方便美观，是正畸发展的必然趋势，也是正畸学满足医患共同需求的一个里程碑。总之，只要我们做出合理的治疗设计，进行严格的临床监控，掌握处理各种临床问题的技巧，隐形矫治技术一定能为医生和患者开辟一片新天地。
参考文献 略
