作者姓名：盛列平，程   耀，吴利群，詹   静，赵其荣，曹   筝，楼志峰，马庆芳

作者单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院牙科，浙江  杭州 310016

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摘要

牙外伤是口腔急诊中的常见病和多发病，严重的牙外伤常常导致患牙不能保留而需要拔除。以往前牙缺失后采取传统的固定和活动义齿修复或者常规种植修复，通常需要3 ~ 6个月的等待，在这期间患者需要经受缺牙或佩戴活动临时修复体带来的不适。近年来，即刻种植技术迅速发展，不仅能更快地恢复缺失牙的形态和功能，同时能起到尽可能保存原有软硬组织的作用。但临床医生需要意识到，即刻种植在适应证上有较为严格的要求，同时因为牙外伤常发生在前牙美学区，需要考虑相应的美学风险。因此，特别是对于临床经验不足的医生而言，即刻种植手术是一项巨大的挑战。文章对即刻种植在牙外伤中的应用做一简单总结，并结合笔者临床经验分享即刻种植的一些技术要点和病例分析。

关键词

牙外伤；即刻种植；前牙美学区

牙外伤是口腔急诊中的常见病和多发病。轻度的牙外伤常可以通过保守方法保留并修复外伤牙，而严重牙外伤则常常需要拔除患牙，并通过种植或者修复的方法恢复缺失牙。临床上牙外伤常常发生在前牙区，特别是上前牙美学区，因此常常对患者的美观和心理方面造成很大的影响。相比传统的固定桥修复，种植修复外伤前牙可以在不损伤邻牙的前提下恢复缺失牙的形态和功能。但作为临床医生，我们要意识到上前牙区的种植也需要面临巨大的挑战，特别是美学方面的要求。

传统的延期种植常常要求在患牙拔除后3个月或者更长时间后进行种植手术。牙齿缺失会引起牙槽骨吸收和软组织塌陷，最终形成低平和狭窄的缺牙区外形。上前牙唇侧骨板通常极为菲薄疏松，在牙齿缺失后1年内，对应区域的牙槽嵴就会有40% ~ 60%的骨质被吸收，而且吸收主要发生在唇侧。这种吸收方式会导致缺牙区的牙槽嵴顶相对于邻牙及对颌牙更向腭侧偏移，从而增加前牙区种植和修复的难度［1］。因此，对于需拔除的外伤牙而言，保存原有的软硬组织形态非常重要。

一方面，上前牙外伤导致缺牙的患者需要及早地恢复美观和功能；另一方面，临床医生希望能够充分保留原有的软硬组织进行种植修复。于是有学者进行了即刻种植方面的探索和研究。实际上，在拔牙窝内即刻植入种植体的治疗办法最早在30多年前就已有相关研究和报道［2］。经过30多年的发展，即刻种植的理论和实践方面都有了长足的发展。本文试图从临床角度出发，对即刻种植在牙外伤治疗中的应用做一简单回顾，并分享笔者临床上两个代表性的病例。

1、即刻种植的优势 

传统种植治疗的一个缺点就是治疗周期较长。当保留无望的患牙被拔除后，通常需要等待3 ~ 6个月时间，待拔牙创的牙槽骨重建并稳定后再进行种植体植入。在这些病例中，患者从拔牙到最终修复体戴入常常需要9 ~ 12个月的漫长等待。在这期间，患者需要忍受漫长的缺牙期带来的美观性方面的巨大影响，或者忍受佩戴活动修复体带来的异物感。在有充分初期稳定性的基础上，即刻种植同期即刻采用种植体固位的临时修复体来保证种植体愈合期间的美观和功能，而且通常不需要二期手术即可完成最终修复，从而带来较高的患者满意度。即刻种植的另外一个优势被认为是能够帮助保留拔牙区域的骨和软组织形态。拔牙后即刻种植能较完整地保留牙龈高度、邻间隙和龈缘形态的连续性，并保留现存的骨组织，从而使最终修复体达到患者比较满意的美学形态［3］。到目前为止，已经有多篇报道证实拔牙后即刻种植可预防额外的骨丧失［4-5］。但目前关于即刻种植是否能保持拔牙位点的骨和软组织量尚存在争议，因此，采用即刻种植还是延期种植需要根据临床实际情况并与患者充分沟通后再加以选择。

此外，有文献报道认为，种植修复体的成功率要高于活动或固定修复，也高于根管治疗后的单冠修复，但种植牙与那些预后较好并能良好修复的患牙相比成功率差异不大［6-7］。据相关统计，种植牙的成功率可高达96%。然而，同其他牙科治疗一样，种植牙术后也可能发生各种并发症并需要及时处理［8］。据相关报道，种植体在植入后并未开始负重或发挥功能时即有2.5%的失败率［9］。

牙外伤在癫痫样发作患者中发病率较高，有文献报道其发病率高达15%以上［10］。而其中一些被称为“枫糖尿病（MSUD）”的患者的牙外伤主要发生于上前牙区域［11］。对于这些患者而言，使用活动义齿可能存在误吞和误吸的危险，所以种植修复缺失患牙是最佳选择。Olegiesser等［11］就曾给1例上前牙外伤的MSUD患者进行种植治疗并有10年的跟踪随访成功的报道。

2、即刻种植需注意的问题

一般认为，患牙有脓性渗出物、牙龈红肿或者急性根尖周炎是即刻种植的禁忌证［12］，这类情况需要在拔牙后延期种植。但也有学者认为，根尖周炎症并非即刻种植的绝对禁忌证。Khademi等［13］在动物实验研究中发现，在有根尖炎症或无根尖炎症的患牙拔牙窝中即刻植入种植体后在局部组织形态学上差异并无统计学意义。而Lindeboom等［14］研究发现，在根尖炎症愈合后3个月后再植入种植体与根尖或活动性炎症情况下植入种植体相比，虽然前者成功率相对较高（分别为100%和92%），但两者差异并无统计学意义。根尖区存在炎症情况下是否能即刻种植，目前国际上尚存争议并有待于进一步研究。

临床上牙外伤最好发的年龄组是9 ~ 11岁儿童和青少年，而客观上这些患者颌骨尚处在生长发育期，因此常常并不适合立刻行种植治疗。植入后的种植体会因局部颌骨停止发育而不能保持与邻牙协调的水平位置和垂直高度［15-17］，从而造成美观和功能方面的影响。Thilander等［18］对15例患者的27颗种植体进行了3年的随访发现，年龄段为13.2 ~ 19.4岁的青少年中出现了种植牙咬合降低的现象。与此同时，如果种植体植入时与邻牙间隙不够，还会引起相邻天然牙的邻面牙槽骨丧失。

在另一项前瞻性研究中，研究者对平均年龄为13.6岁的17例外伤引起上颌骨缺损患者进行颗粒骨移植，并进行了3 ~ 7年的跟踪随访。研究发现，植入的骨组织虽然短期内维持了牙槽嵴的形态，但3 ~ 7年后，82.4%植骨位点的局部牙槽骨均不能为后期种植提供足够的骨量。这种牙槽嵴随时间的萎缩提示我们，在确认患者已发育完成时，种植体应在外伤发生后尽早植入。而在这些患者中，后牙植骨的病例则有93.5%的位点保持了牙槽骨的形态［19］。这表明后牙区骨移植物对牙槽骨宽度和高度的保持效果比前牙美学区更加稳定和有效。同时，也提示我们对于尚未完成生长发育的年轻患者，前牙区即刻种植或者植骨需要格外谨慎。

即使在成人进行的即刻种植即刻修复仍具有非常高的美学风险。虽然即刻种植即刻修复能较完整地保留牙龈高度以及邻间隙和龈缘形态的连续性，但即刻种植即刻修复后唇侧牙槽骨一定会发生不同程度的吸收，如临床适应证控制不好，临床操作不良，时间久了以后比较容易出现唇侧龈缘的退缩，从而影响美观。因此如何控制和减少唇侧牙龈的退缩是即刻种植的重点和难点。

另外，如果严重牙外伤伴有唇侧牙槽骨骨折或较大缺损，不适合即刻种植，它更适合通过位点保存，待软组织愈合（大约1个月）后早期种植，此时可以在种植的同时在唇侧进行较多的骨移植以减少后期的牙龈退缩。

3、即刻种植的手术步骤和技术要点

3. 1、术前评估    在对患者进行系统评估排除禁忌证后，对外伤牙及周围软硬组织进行全面检查，同时结合X线片和锥形束CT（CBCT）检查评估周围骨组织外形和质量以及牙长轴的方向。同时对种植美学风险进行专门评估，包括患者的美学期望值、年龄、笑线位置、牙龈生物型、牙槽骨量、缺牙数量，根据上述评估制定治疗计划，包括种植体的规格、长度及方向，必要时需制作专门的外科手术导板。相对来说美学期望值低、成年人、低笑线、厚牙龈生物型、唇侧牙槽骨大于1 mm、单颗缺牙的患者种植美学风险较低。

3. 2、患牙拔除    外伤患牙的拔除要遵守微创的原则。首先，在检查发现患牙周围骨壁完整且软组织损伤不严重情况下，尽量选择不翻瓣手术。在必须翻瓣拔除情况下尽量选择龈缘切口设计，尽量保存软组织高度。其次，拔除外伤牙时应使用微创拔牙器械，使用微创牙挺逐步楔入牙槽窝并离断牙周韧带，挺松患牙并取出牙根。特别注意避免损伤唇侧骨板。

3. 3、拔牙创的预备    患牙拔除后需对拔牙创进行彻底清理，同时用大量生理盐水冲洗，如有感染灶需彻底清除并进行充分的冲洗，必要时可用四环素粉剂对牙槽窝进行消毒。在充分清理后仔细检查牙槽窝的状态，检查是否有不适合即刻种植的大的牙槽骨缺损。

3. 4、种植体植入的位置    种植体植入要以种植修复体的位置为导向，在充分冷却的情况下进行逐级预备。在水平方向上，需偏向腭侧，大约是腭隆突的位置，同时种植体到唇侧骨壁需存在一定间隙，有人称之为“水平缺损宽度（horizontal defect dimensions，HDD）”。HDD在2 mm以内时通常不需要额外处理，种植体通常能获得较好的骨结合，也可通过窝洞制备中产生的自体骨屑填充其中来增加其成骨。当HDD大于2 mm时通常需进行植骨，一般可通过植入成品的骨粉。但目前更多的学者倾向于只要有间隙就植入骨粉，以减少后期的牙龈退缩。当唇侧有小的“V”形骨缺损时，可在唇侧牙龈与牙槽骨之间潜行分离后植入骨膜，再在骨膜和种植体之间植入骨粉。在垂直方向上一般要求种植体肩台位于龈缘根方3 mm处，同时要求预备深度比原拔牙窝增加3 ~ 5 mm，在局部解剖条件允许情况下，可选择植入较长的种植体以确保种植初期稳定性。当牙槽骨密度较低时，可采用级差备洞，利用某些种植体的自攻特性来增加植入扭矩。植入扭矩应控制在35 ~ 50 N·cm为宜，在植入扭矩过大时应重新预备种植窝。在近远中方向与邻牙牙根保持1.5 mm以上间隙。

3. 5、种植后的即刻修复    即刻种植即刻修复作为保存邻牙间骨和软组织（尤其是牙龈乳头）的一种方法。理论上，即刻种植后植入扭矩在35 N·cm以上时即可进行即刻临时修复。临时修复体形态需模拟天然牙，对牙龈组织有足够的支持，但不能对其有压迫，临时修复体要高度抛光，最好使用螺丝固位，同时为了保证术后种植体的骨结合，即刻修复的临时冠要保证在正中　、前伸　和侧方　时均与对颌牙无接触。即刻修复的制作方法有口内法和口外法两种：口内法是在种植体就位后直接安装种植牙临时基台，并在基台上用临时冠、树脂等制作完成修复体。其优点是制作的临时修复体穿龈形态能更接近天然牙，对牙龈组织有很好的支持，当天完成修复；缺点是单次治疗时间过长。口外法是种植体就位后即刻取模，在技工室完成临时冠制作后再将临时牙戴入患者口内。其优点是临床操作时间短，但需二次就诊。当初始稳定性不足时，避免种植体的即刻负重，可考虑使用临时活动义齿或利用外伤牙的牙冠黏结固定在邻牙上作为临时修复体。

3. 6、种植体永久修复    种植牙永久修复一般应在种植体植入后3 ~ 6个月或者更长时间后进行。初期稳定性不佳或者植骨量较多的病例需要适当延后进行。永久修复体应正确地恢复天然牙的形态和颜色。最重要的是如何把临时修复体形成的穿龈形态准确地复制到工作模型上来。

4、典型病例

4. 1、病例1    患者女，31岁，因手术气管插管导致门牙松动就诊，[1   1]　　已行结扎固定4个月，固定效果不佳。就诊时检查发现上前牙区牙龈轻度水肿，但叩诊质感较软，牙髓电活力测试无反应，X线片显示[1   1]　　牙颈部折断（图1a ~ b）。告知患者患牙预后较差，患者要求种植治疗。我们首先通过CBCT评估局部骨质情况并制定了种植方案（图1c），在微创拔除[1   1]　　后，拔牙创经过适当预备后植入种植体（Nobel Groovy，Nobel，瑞典）（图1d）并进行了临时冠修复（图1e ~ g）。种植术后6个月，种植牙取模并使用氧化锆基台和全瓷冠修复（图1h）。修复后1年回访显示，种植牙美观和功能良好，维持了美观的软组织外形（图1i）；X线片显示种植体有良好的骨结合（图1j）。

4. 2、病例2    患者男，27岁，因门牙外伤导致[1]　冠根折（图2a ~ b），探诊检查示唇侧缺损至龈下约7 mm，CBCT检查亦提示唇侧折裂至龈下较深位置（图2c）。告知患者患牙保留预后较差，患者同意拔除患牙并进行即刻种植治疗。在微创拔除[1]　牙根后，即刻植入种植体（Nobel Active，Nobel，瑞典），同时利用患者自体牙冠制作临时修复体进行即刻修复（图2d ~ e）。患者在即刻种植和即刻修复6个月后复诊，检查显示种植体愈合良好，牙龈形态结构维持良好（图2f），种植临时修复体去除后显示良好的穿龈形态（图2g），最终行氧化锆基台和全瓷冠修复，取得了患者和医生均满意的修复效果（图2h）。

5、种植以外的其他选择

对于年轻患者而言，尽可能久地保留外伤患牙可能具有重要意义。但对于一部分患牙而言，骨性粘连可能会成为难以避免的结局。这会导致包括美学风险、牙弓变形、近中移动缺失、邻牙倾斜和局部牙槽骨停止发育等风险［20］。

处理骨性粘连患牙的方法有很多种，临床上需要根据实际情况加以选择。早期拔除骨性粘连患牙并进行美学修复可能会引起牙槽骨高度和宽度方面的丧失，即便后期再进行植骨也很难重塑牙槽嵴的正常外形。早期拔除粘连患牙的同期进行植骨也是常见的处理方法。但对于上前牙而言，植入的骨组织常常随时间推移而逐步吸收，牙槽骨的宽度和高度不断丧失，从而导致需要进行种植体植入时却没有足够的骨量［19］。拔牙位点植骨失败后会引起至少50%的牙槽嵴顶宽度丧失。移植物快速吸收后余留的空间并不能被骨组织替代，从而导致种植体骨整合失败和软组织外形丧失。

通过正畸的方法关闭拔牙间隙也是一种选择，但需要严格把握适应证，后期需要大量的针对性的修复治疗才能达到较好的效果。Zachrisson［21］报道了1例11岁女性患者双侧上中切牙外伤脱出并植入后发生骨性粘连，研究者通过患牙拔除后进行正畸牵引关闭拔牙间隙。另一个成功的病例，是Pithon［22］报道的1例17岁女性患者上颌中切牙丧失后通过正畸方法关闭拔牙间隙，并达到医生和患者满意的疗效。

此外，自体牙移植也是一种可选用的方法。这种方法通常是将自体前磨牙植入因外伤拔除后的前牙拔牙窝。这种方法不仅能维持缺牙区的牙槽骨和牙龈形态，还能为牙冠的美学修复提供空间。Dharmani等［23］报道了1例17岁男性患者因严重外伤而拔除无法保留的上侧切牙，在拔牙窝植入自体的1颗多生牙后进行固定和根管治疗，跟踪随访2年发现植入牙较好地恢复了外伤牙位美观和功能。Tsurumachi等［24］研究和讨论了通过上颌前磨牙的自体移植来恢复因骨粘连导致拔除的上前牙的方法，并给出以下建议：首先需要手术切除上前磨牙的颊侧根，并在断端用复合树脂填平，然后植入上前牙拔牙窝并固定；2周后开始进行根管治疗，并在根管内封氢氧化钙糊剂2个月后再完成根充，6个月后再进行正畸牵引，最后进行修复治疗。这种方法的缺点是在移植牙植入前受区需要进行适当预备，从而可能会损失一定骨量。

截冠术是通过将产生骨粘连患牙的牙冠截断，并将发生外吸收的牙根保留在牙槽骨内的一种治疗方法。相比拔除骨粘连患牙，这种办法能较好地保留牙槽骨的高度和宽度，并为未来种植体的植入提供良好的骨质条件。对于尚处在生长发育期的年轻患者而言，即刻种植可能会面临后期的美学风险，相比之下通过截冠术保留牙槽骨是一种较好的保守治疗方法。

6、讨论

治疗牙外伤引起的缺失牙有多种治疗方法可供选择，包括正畸治疗、活动义齿、固定义齿以及自体牙移植等。近年来，种植治疗越来越多地被医生和患者所选择。随着种植技术的发展，临床医生可以根据实际情况选择不同的种植体植入和负重方案。相比延期种植和延期负重，在各方面条件允许的情况下，即刻种植和即刻负重能给患者带来更好的美观感受并能更好地维持拔牙位点的软硬组织外形。

即刻种植和即刻负重的最大问题在于远期的软组织外形稳定性缺乏可预见性。种植体唇侧的骨质菲薄，唇侧骨板吸收可能导致相关区域的牙龈萎缩并带来美学方面的问题。一般而言，种植体唇侧牙龈的稳定性与多种因素相关，包括牙龈生物型、牙槽骨与牙长轴关系、种植体位置以及临时修复体和最终修复体的形态等。因此，病例的选择对最终的修复效果有重要影响。比较理想的情况是，患者拥有厚而平的牙龈生物型，唇侧牙槽骨无明显丧失，种植体唇侧牙槽骨宽度大于1 mm且牙槽嵴顶距离龈缘小于3 mm。临时牙的外形要尽量接近原来天然牙的外形或者可利用原来的天然牙冠制作，从而更好地维护原来的软组织形态。

7、结语

牙外伤需要及时制定相关治疗方案并评估其预后。对于一些已拔除患牙或无法修复的外伤牙以及骨粘连患牙，种植治疗常常成为最佳选择。尽管如此，临床医生在拔除外伤牙之前仍应格外谨慎，尤其是对于年轻患者而言，保留可修复的患牙可能更具意义。

但另外一方面，上前牙唇侧的骨板菲薄，如勉强保留患牙，根尖炎症或者频繁的外科治疗都可能导致唇侧骨板吸收并对未来的种植治疗造成影响。因此，保留或者拔除外伤患牙是一个重要决定，需要结合实际情况，与患者和家属充分讨论利弊后再做决定。

在牙外伤的诊断和治疗中，我们倡导包括修复科医生、儿童牙科医生、牙体牙髓科医生、牙周科医生、正畸科医生及口腔颌面外科医生等在内的多学科医生的通力合作，以确保患者能够得到最佳的治疗方案。

参考文献  略

来源于中国实用口腔科杂志