专题笔谈 | 儿童早期矫治与咬合管理

作者简介

　　郭维华，口腔医学博士，四川大学华西口腔医（学）院教授，博士研究生导师。兼任中华口腔医学会儿童口腔专业委员会常务委员、口腔生物专业委员会委员，中国生物医学工程学会组织工程与再生医学分会委员，中国整形美容协会干细胞研究与应用分会常务理事，中国致公党四川省医药卫生委员会副主任等职。目前主要从事儿童错牙合畸形的预防与矫治研究。近5年主持国家科技项目、国家自然科学基金面上项目等部省级项目共20余项。以第一作者或通讯作者发表SCI收录文章40余篇，参编专著5部，获国家发明专利授权5项。

作者姓名：文    博，郭维华

基金项目：四川大学华西口腔医院新技术基金项目（LCXJS2018-7）

作者单位：四川大学华西口腔医院儿童口腔科，四川 成都 610041

通信作者：郭维华，电子信箱：guoweihua943019@163.com

摘要：儿童生长发育期的咬合管理是儿童口腔健康管理的重要组成部分，对儿童口腔临床工作具有重要的指导作用。咬合管理中的早期矫治，也一直是口腔医学关注和研究的热点。早期矫治通过预防、诱导和矫治等手段，引导颅颌面各时期的正常发育，阻断错牙合畸形的发生发展，最终降低儿童错牙合畸形的发生率与严重程度，促进儿童身心健康发展。结合儿童口腔发育特点、儿童错牙合畸形成因以及早期预防矫治方法，文章对儿童早期矫治与咬合管理进行探讨，希望进一步完善咬合管理的临床技术体系与理论基础，促进儿童口腔医学的发展。

关键词：儿童错牙合畸形；咬合管理；早期矫治；儿童口腔医学

      儿童及青少年时期，是人类体格、心智等生长发育乃至成熟的重要时期。其中，口腔内牙齿从发育、萌出至最后建牙合，经历漫长的生长，并受到遗传、营养、外力、习惯、口腔卫生等多种因素的影响。儿童时期常见的龋病、口腔不良习惯、乳恒牙替换异常及上下颌骨发育异常等，均会不同程度影响儿童健康咬合的形成，继而导致出现各种错牙合畸形［1］。在儿童口腔临床工作中，利用咬合管理临床技术体系，有助于减少牙牙合的不良生长因素，以期最终降低儿童错牙合畸形的发生率与严重程度，促进儿童身心健康发展。

      咬合管理或咬合发育管理，又称“咬合诱导”，最早由日本学者町田幸雄在1999年提出［2］。其核心理念为利用牙齿萌出时和发育的自然力，通过多种方向上柔和力的使用达到建立健康咬合的目的。其早期利用牙列发育的可塑性，借助牙齿发育和萌出时的自然力，调整牙齿及牙列的位置及形态等，使其达到正常的咬合关系。同时，发育中的骨具有极大的可塑性，外力对骨的生长可产生影响，这种特性为利用咬合诱导调节骨的发育提供可能［3］。目前，在儿童口腔颌面发育的多因素理念获得广泛共识的情况下，咬合诱导的含义进一步扩展，包括狭义和广义两个概念。狭义的咬合诱导指通过间隙维持、乳牙部分磨除、间隙处理、牙齿微小移动、上下颌牙合关系调整、口腔不良习惯破除等方法，建立正常的咬合关系；而广义的咬合诱导则包括保护牙齿使其发育成正常牙合的一切措施和方法［4］。

1、咬合间隙问题管理

1. 1  乳牙萌出异常的间隙管理     作为儿童的重要口腔器官，乳牙在咀嚼、发音、美观等方面具有重要意义。同时，乳牙还有助于维持牙弓长度，促进颌面部正常发育，并作为天然的间隙保持器，诱导恒牙正常萌出。乳牙过早脱落或滞留都可能影响正常牙列及牙槽骨发育。临床上，儿童由于龋病、牙髓根尖周病及外伤等原因导致乳牙过早丧失，不仅会使乳牙的咀嚼、发音功能受到影响，还有可能影响继承恒牙的正常萌出，导致牙颌系统出现畸形。而待乳恒牙替换时，严重龋病导致的残根滞留、乳前牙纵型根吸收、乳磨牙多根吸收不平衡导致的乳牙滞留，以及相应恒牙缺失、继承恒牙埋伏、异位等导致乳牙的滞留等，同样会导致错牙合畸形的发生。因此，作为咬合管理的重要组成部分，引导乳恒牙正常萌出替换的间隙管理对引导口颌系统正常发育、预防口颌系统畸形具有重要意义［5］。

   
   

1. 1. 1  乳牙早失的间隙管理    乳牙早失后，需要结合继承恒牙的发育情况、位置及上方覆盖的骨组织的量等因素，综合考虑是否需要佩戴间隙保持器进行间隙管理。较为普遍的观点认为，乳牙早失后，如其下方的继承恒牙胚上方有骨质覆盖，牙根正在发育但不足1/3，且邻牙的牙根无明显吸收，则应当佩戴保持器以维持缺牙间隙从而保证牙弓的长度。但对于患有系统性疾病、口腔卫生不良、患龋风险高或临床依从性较差难以配合医护操作的儿童，需要儿科医生综合评估后权衡利弊决定。

目前，常用的间隙保持器主要有固定式、半固定式、活动式和负压印模式间隙保持器。固定式间隙保持器常见的有横腭杆、Nance弓及舌弓间隙保持器。横腭杆和Nance弓间隙保持器常用于上颌双侧乳磨牙早失病例，舌弓多适用于下颌双侧第二乳磨牙或第一恒磨牙存在的情况。半固定式间隙保持器主要有带环丝圈式、全冠丝圈式、复合树脂高强纤维和远中导板式间隙保持器。全冠丝圈式与带环丝圈式间隙保持器的适应证相似，全冠丝圈式间隙保持器临床更多应用于第一乳磨牙缺失且第二乳磨牙大面积龋坏而使用带环丝圈式间隙保持器无法取得良好固位的患儿［6］。复合树脂高强纤维间隙保持器由复合树脂与玻璃纤维通过交互渗透聚合而成，机械力学性能及生物相容性较好，但支持力相对不足，且临床操作复杂［7］。

     对于多个乳牙早失并希望恢复咬合的儿童，使用活动矫治器是一个相对较好的选择，除了维持间隙外，活动式间隙保持器还可起到导萌、咬合诱导及过渡性修复等作用。乳前牙早失的活动式间隙维持治疗，还有助于减小乳前牙缺失对美观、咀嚼效率和发音的准确性以及心理健康的影响［8］。除此以外，负压印模式间隙保持器也随着材料的发展运用到早失乳牙的间隙管理当中。但由于与传统的活动保持器类似，对于不配合、不遵守医嘱的患儿，佩戴可随意摘带的保持器，其间隙保持效果相对不稳定；对于年龄较小的患儿来说，也有一定的安全风险［9］。

    当乳磨牙早失，且发生间隙减小和关闭时，需要使用间隙开大装置进行间隙管理和拓展。通常用于推磨牙向后的矫治器都可以考虑在开大乳磨牙丧失的间隙当中使用，如唇挡或者其他带有指簧或“U”形曲等加力装置的活动或固定矫治装置和局部固定矫治器螺旋推簧等。单侧或双侧的口外弓及摆式矫治器等可实现磨牙的整体远中移动。乳尖牙由于位置特殊，其早失也需要进行间隙扩大的治疗，以避免前牙发生内倾，进而导致牙弓长度的减小。

1. 1. 2    乳牙迟脱的间隙管理    乳牙在5 ~ 6岁开始进行替换，至12 ~ 13岁基本完成。乳恒牙的替换顺序和时间虽然有个体差异，但基本保持稳定，如果不能及时替换脱落，可能会影响恒牙正常萌出和牙列及颌骨的发育。一般情况下，在继承恒牙牙根发育到3/4时，未脱的乳牙则可被认为乳牙滞留，但也有部分情况是由于恒牙先天缺失导致。下颌乳中切牙最常见滞留，其次为下颌乳侧切牙及上颌乳中切牙，乳磨牙常以残根、残冠形式滞留。滞留乳牙可造成恒牙的萌出道偏移、牙列不齐、拥挤及前牙（或后牙）反牙合等情况，乳牙残根、残冠等还可能影响恒牙发育或形成病灶导致颌骨炎症。如患儿配合，需及时拔出有继承恒牙的滞留乳牙，并观察间隙情况，如有需要可考虑舌弓和Nance弓维持间隙待正常恒牙萌出至正常牙位，如恒牙出现扭转或异位萌出，则考虑牵引等综合正畸治疗。如继承恒牙缺失，牙体功能完好的滞留乳牙可代替缺失恒牙行使功能，但需临床密切观察。如乳牙缺失部位下沉，牙槽骨高度发育不足，则可考虑拔出乳牙并通过正畸手段调整咬合关闭间隙，以利于牙槽骨的发育［10］。

   
   

1. 2    恒牙萌出异常的间隙管理    在恒牙萌出期间，常出现的异常为多生牙、恒牙迟萌与异位萌出。单纯的恒牙迟萌常见于切牙，多因乳切牙早失使恒切牙萌出动力减小，加之食物摩擦等导致牙龈黏膜增厚，增加萌出难度。在恒牙萌出位置正常、切牙位置表浅时，切龈后可自行萌出。若切牙位置较高，最好手术暴露切牙，粘贴牵引钩，活动或局部固定矫治器牵引切牙萌出到正常咬合位置。

如恒牙萌出道异常，则会在造成萌出时间异常的同时，影响萌出道附近的其他牙齿结构，甚至导致邻牙的吸收脱落。如侧切牙异位萌出，可能导致乳尖牙吸收脱落，第一恒磨牙异位萌出可能会造成第二乳磨牙的吸收和脱落。上颌恒前牙常见的异位为颊侧与腭侧异位萌出。由于颊侧与腭侧异位，切牙萌出会相对迟缓，因此早期可引起家长注意而就医。对于此类情况，在通过CBCT探查明确位置后，通过外科手术的方法暴露牵引牙齿，在牙面粘接牵引钩或托槽，通过活动或固定矫治器作为牵引支抗来牵引异位牙，并需要提前预备好牙位间隙［11］。恒尖牙也常发生异位，如乳尖牙在10岁左右仍无松动替换迹象，应该考虑尖牙萌出的异位可能，尽早拍摄X线片观察。当阻生尖牙牙长轴倾斜，可能会造成临近牙的牙根吸收。对于异位尖牙，首先应尽早拔除乳尖牙，并考虑局部或综合性的正畸治疗，外科开窗牵引尖牙，矫正位置偏斜。若错过早期处理，尖牙错位萌出或压迫临近牙牙根，可能会导致临近牙牙根吸收脱落。主要矫治原则为：提供持续而柔和的牵引力，注意牵引方向，避免对邻牙牙根的损伤。埋伏尖牙在外力牵引下的萌出时间应与其正常萌出时间相同，均为6 ~ 10个月［12］。除前牙、尖牙外，第一磨牙的异位萌出概率也较高，且常发生近中阻生。临床常见的第一恒磨牙近中边缘嵴阻生在第二乳磨牙的远中牙颈部下方。约2/3磨牙异位可随颌骨生长发育而缓解，无需治疗。但对于观察6个月后仍无明显好转的阻生磨牙，在无法正常萌出、乳磨牙吸收加重的情况下，需要临床治疗。可使用分牙圈及分牙簧分离乳磨牙，或在第一恒磨牙上粘接舌侧扣并利用活动或固定矫治器作为支抗改变萌出道，引导正常萌出［13］。

    此外，多生牙也常影响正常牙列的发育和排列。多生牙又称额外牙，在颌骨任何部位都可能发生，但最常见于前牙列区，常造成恒牙萌出异常、牙根吸收、恒牙萌出移位、牙列不齐或间隙。临床应早期拔除多生牙，避免并减小多生牙造成的牙列异常，包括可能出现的拥挤、排列不齐和牙根吸收。一般多生牙可通过 X 线片检查发现，准确定位和治疗分析则需要CBCT作为指引。多生牙的治疗建议早发现、早拔除（6 ~ 7岁），越早拔除多生牙对恒牙萌出的影响越小。因多生牙而引起的恒牙扭转、错位和间隙等在多生牙拔除且骨骼情况良好后再通过固定或活动装置矫治［14］。

2、咬合的口腔习惯早期管理

        导致儿童及青少年错牙合畸形发生的因素很多，除遗传因素外，各种不良的口腔习惯、龋病等均会促进或加重错牙合畸形。因此，在生长发育过程中，培养良好的口腔习惯，及时阻断不良习惯，是咬合管理的重要内容。

2. 1    口腔卫生习惯的早期管理    开展儿童口腔卫生习惯的早期管理对于儿童口腔健康有良好的促进作用，有助于降低儿童龋风险，帮助儿童树立良好的口腔健康意识，养成良好的口腔健康习惯，降低未来出现高额经济负担的口腔疾病如龋病、牙周病和失牙等的可能性，减轻口腔医疗的经济负担，使儿童终身受益。儿童口腔卫生习惯的早期管理包括早期建立口腔卫生档案、口腔清洁、口腔卫生宣教、预防性氟化物治疗以及窝沟封闭等。 

     从婴儿时期开始，在其入睡前，应尽量避免喂养活动，并使用湿纱布或婴幼儿专用口腔清洁装置清洁婴儿口腔，帮助保持婴儿口腔清洁和早期养成良好的口腔清洁习惯，如有条件，在每次进食后也可进行口腔清洁。当乳牙开始萌出时，也应采取同样操作对乳牙及牙床进行清洁护理。随着生长发育，乳牙正常萌出和建牙合，正常的咀嚼和吞咽活动逐步代替婴儿式的口腔活动，保护乳牙，引导正常的咀嚼吞咽活动，促进颌面部正常发育是重点。6 ~ 9个月时，儿童乳牙开始萌出，此时应跟进口腔预防管理，家长应主动带子女到口腔医疗机构进行口腔检查，接受宣教，建立档案，并每隔半年至1年进行一次复诊。这一时期，防龋应当作为咬合预防管理的首要任务。龋病导致的牙冠缩窄、乳牙早失等，会导致牙弓长度变短、偏侧咀嚼、下颌前伸等情况，影响继承恒牙萌出和颌面部生长发育。因此，在2.5 ~ 3岁乳牙建牙合后，到继承恒牙萌出替换，早期临床开始规律使用氟化物（氟保护漆、含氟凝胶等）防龋，并对乳磨牙和第一恒磨牙进行窝沟封闭治疗，在日常生活中帮助儿童养成刷牙等良好的口腔卫生习惯［15］。同时，规律复诊、复查也有助于及时治疗龋坏牙，恢复正常的口腔咀嚼功能，避免乳牙龋坏缺失而导致的偏侧咀嚼等不良习惯。

2. 2    口腔不良功能习惯的破除    错牙合畸形的表现呈现多样性，从病因学角度分析，大多属于发育性疾病，病理性情况相对较少。而口腔的不良习惯，常见如吮指习惯、唇习惯、舌习惯、偏侧咀嚼习惯、咬物习惯等，这些口腔异常功能活动在口颌系统发育中长期反复的作用势必破坏牙弓内外的肌力平衡，造成牙齿排列和牙弓形态异常，进而对颌骨形态和位置产生不利影响，同时影响牙颌面生长发育，成为错牙合畸形的重要病因。因此，促进正常的口腔功能活动，破除不良口腔习惯，是咬合发育管理的早期矫治重要内容。

     出生后，婴儿脱离母体并开始进行自主进食，口腔功能活动如吮吸、吞咽等开始发生，同时伴随颌面部生长发育。因此，正确喂养和充足睡眠是这一时期的重点。首先，应提倡母乳喂养，喂养姿势为约45°的斜卧位或半卧位，避免躺着吮奶，人工喂养则建议使用仿生奶头。养成正确的睡眠位置，避免头面部长期处于同一姿势，以免影响颌面部的正常生长。

     对于2岁前幼儿的一些口腔习惯，如吮指、咬唇等，可能为早期婴幼儿的一种正常需求，不必强行纠正，但应密切观察，并通过消除婴幼儿心理不安与孤独感，引导正常的吮吸习惯。待乳牙萌出建牙合后，如果不良习惯持续，则应及时采取干预手段。临床上首先应该进行心理治疗，通过教育引导取得合作，家长参与监督和提醒，以强化自我意识，阻断不良习惯的形成和发展，改正不良习惯。而对于难以单纯从心理上改正的不良习惯，或已经形成畸形情况者，可在乳牙列期或混合牙列期戴用破除不良习惯的矫治器，通过相对应的阻断矫治器来阻止不良的条件反射形成，从而保证口腔功能的正常行使，避免不良的肌功能影响颌骨发育。临床上常采用舌刺、前庭盾、腭刺、唇挡、腭网、唇挡丝、颊屏等活动矫治器来改正不良的口腔习惯［16］。

2. 3    口腔不良呼吸习惯的纠正    张口呼吸是指上气道完全或部分阻塞，致使气流完全或部分不经过鼻腔，经由口腔、口咽腔、喉咽腔进入下气道。也有少数患者无鼻呼吸道异常，或是鼻呼吸阻塞情况解除后，依旧表现为习惯性的口呼吸。上气道各段都可能发生阻塞，在鼻腔，鼻气道阻塞最多见的原因是过敏性鼻炎，其他如鼻窦炎、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲和鼻息肉等；鼻咽腔阻塞主要的原因是腺样体肥大，在口咽腔主要是腭扁桃体和（或）咽扁桃体的肥大等。其中，引起儿童张口呼吸的最主要原因依次为腺样体肥大、扁桃腺肥大和过敏性鼻炎。口呼吸习惯由于破坏了口颌面的正常肌力与咀嚼力平衡，对于颌面部发育有明显的不利作用，进而导致颌面部发育的畸形。

    生长发育期的口呼吸患儿，可能由于长期张口呼吸，导致上下唇无法自然闭合，出现唇肌松弛、开唇露齿、唇外翻、唇厚等情况；同时，由于气流长期不通过鼻腔，使内侧没有气流力量支撑而造成鼻腔变窄、鼻孔变小、通气功能继续减弱；与之相反，气流长期经过口腔改变了原来硬腭口鼻腔面的应力平衡，影响了正常的硬腭下降，形成高拱的腭穹窿；并且出现舌体位置下降，上颌后牙列颊舌侧肌力及前牙列唇舌侧肌力的平衡丧失，久之造成上牙弓狭窄，上前牙前突畸形；后牙的继续萌出导致患儿开牙合畸形，呈现长面型［17］。

        因此，对于张口呼吸习惯的患儿，早期发现与早期阻断不良习惯十分重要。对于出现张口呼吸情况患儿，首要是治疗慢性或急性鼻呼吸系统疾病，必要时请耳鼻喉科医生会诊，考虑切除过大的腺样体和（或）扁桃体，在解除阻塞因素后进行矫治。对于畸形尚不严重的儿童，可通过前庭盾、不通气的特殊口罩以及口唇肌训练等方式进行矫正；针对由于张口呼吸导致的错牙合畸形，如上颌牙弓狭窄、上颌发育不足、上颌垂直向发育过度、下颌发育不足等情况，应采用对应的矫治方法和策略进行矫治，进行必要的扩弓及导下颌向前等治疗［18］。

3、咬合的复杂错牙合畸形序列管理治疗

        儿童及青少年由于所处生长发育时期的特点，错牙合畸形常伴随有骨性、牙性、功能性等多种因素，其表现形式、严重程度等都具有一定的不确定性。因此，针对包含多种异常因素的错牙合畸形，咬合管理应根据颌面部发育规律，早期解除牙性和功能性错牙合因素，并针对不同机制与病因的骨性错牙合，早期调节、诱导颌骨的生长，赢得更多的治疗时间，解除错牙合畸形或减轻其严重程度。 

3. 1    牙列拥挤    牙萌出不正、牙列不齐及拥挤的矫治需从预防开始，即早期治疗龋坏牙，维持早失乳牙间隙以及破除吮指、咬物等不良习惯，避免可用间隙的丧失，减少牙齿的不正常移位，避免错牙合畸形程度加深。需要注意的是，对于替牙列期患儿，排齐牙列不是需要首先解决的问题，除非扭转错位牙出现咬合创伤或干扰。对于牙萌出不正，临床可用预防矫治器进行牙萌出诱导建　，如采用牙萌出诱导矫治器（early eruption guidance appliance，EGR）。而对于牙列不齐，特别是混合牙列期的牙列不齐，首先要鉴别其与暂时性拥挤、中切牙与侧切牙萌出早期的远中倾斜等混合牙列期的暂时性错牙合畸形的区别。暂时性错牙合畸形可随着牙槽骨和颌骨的发育、继承恒牙的替换萌出而自行调整，在与患者及家属沟通协商后，可暂时不进行临床治疗。而其他如难以自行关闭的中切牙间隙（>2 mm），阻生的或生长方向异常的中切牙、侧切牙等，在进行间隙评估后，根据生长发育情况酌情考虑关闭间隙或开窗助萌牵引。对于异位阻生的上颌尖牙、前磨牙，如上颌尖牙的水平阻生、尖牙异位于第一前磨牙的位置，矫治时间相对较长，支抗设计较为复杂，如评估后不会影响其他牙齿发育或导致其他牙体牙根吸收，可以等到恒牙列初期矫治。

        单纯的轻度牙列不齐及拥挤，可尝试进行序列拔牙、扩弓、前牙片磨和前牙唇倾等方式进行矫治，在获得间隙后，使用舌簧、唇弓等或“2 × 4”简单固定矫治进行前牙排齐，一定程度上可避免牙列替换完成后的固定矫治或减少固定矫治时间。中到重度的牙列不齐与拥挤，原则上考虑在进入恒牙列期后再进行系统矫治。但在早期需要解决相应的咬合创伤问题，并采用间隙扩展手段，减轻后期矫治的难度。如针对前牙扭转、个别前牙反牙合等情况，可局部使用固定矫治器或活动矫治器解除畸形问题，破除咬合创伤。但必须要注意的是，在进行扭转、反牙合纠正前，需进行系统的间隙分析，包括对于未替换牙的间隙预测等，考虑获得间隙的方法。在间隙要求不多的情况下，和轻度拥挤类似，在解除前牙的创伤牙合、初期排齐前牙时，可考虑片磨乳尖牙或拔除乳尖牙进行序列拔牙获得间隙。若拥挤同时伴有上下牙弓狭窄，可考虑利用扩弓矫治器扩大牙弓获得间隙。通过第一磨牙的远移也可为前牙创造间隙，但注意评估牙弓后段的间隙生长。治疗需要利用混合牙列期第二恒磨牙未萌出、推磨牙向后支抗控制容易的特点，尽早整体远中移第一恒磨牙，扩大牙弓长度及建立磨牙Ⅰ类关系。推第一磨牙向后可能造成的磨牙后段拥挤，在后期大多需要拔除第三磨牙。也有部分学者认为，对生长发育期的儿童，如第三恒磨牙尚未钙化或位置很低（未达到第二恒磨牙的根尖），仍能推磨牙向后，可使第三恒磨牙永久低位阻生而不影响牙弓前、中段的疗效。如第三恒磨牙位置已超过第二恒磨牙根尖，应拔除第三恒磨牙再进行推磨牙向后［19］。远移磨牙方法较多，活动的钟摆式矫治器（pendulum appliance）、Nance弓加螺旋推簧（Nance arch and coil spring）、固定节段弓加Nance氏弓、口外J钩等都可推上颌第一磨牙向后。微螺钉种植支抗推磨牙向后也常应用于恒牙列系统矫治，但对于年龄较小的儿童及青少年，由于骨质较为疏松，支抗钉脱落率高，不推荐应用于11岁以下患者［20］。

3. 2    上、下颌宽度不协调    上下牙弓颌骨生长发育的不协调是导致儿童及青少年生长发育及形成错牙合畸形的重要骨性因素。因此，利用生长潜力纠正上下颌牙弓发育的宽度不足对于早期矫治至关重要。

        上颌牙弓狭窄是指上颌双尖牙区宽度小，与自身面部其他结构（如颧骨间宽度）比例变小的上颌牙弓可认为是宽度不足。当上颌牙弓宽度变窄时，会导致牙弓周长变短，可用间隙变小，从而导致牙列拥挤；同时，由于上颌牙弓狭窄（特别是前段牙弓），下颌牙弓为达到最大接触面积咬合，下颌牙弓会发生后退，前牙表现为深覆牙合深覆盖，更有甚者，出现后牙反牙合。及时扩大上颌牙弓，打开腭中缝可避免由于牙弓长度不足造成的牙列拥挤，引导下颌前伸，矫正后牙反牙合。如果上下牙弓宽度窄，但能形成正常咬合，则不能认为是错牙合畸形。

        扩展牙弓的方式很多，在生长发育期可用活动矫治器（如活动螺旋扩弓器）或固定矫治器（如四眼圈簧等）进行。基本原理都是通过打开生长发育期儿童的腭中缝，使中缝结缔组织被牵张产生新的骨组织，增加基骨和牙弓的宽度。螺旋扩弓基本的扩展方式可分为两种，一种是快速腭中缝展开，每日开大螺旋0.5 ~ 1.0 mm，连续2 ~ 3周，快速打开腭中缝，并保持3 ~ 4个月。另一种被称为慢速腭中缝展开，加力小而慢，每周打开螺旋1.0 mm，2 ~ 3个月内逐渐打开腭中缝。有研究认为，快速扩弓对后牙快速施力，牙齿无足够时间移动，力量就传递到腭中缝将其打开，而牙齿相对于基骨移动距离较少［21］。不过同时也有部分研究发现，在快速扩弓后3个月，可能出现上颌骨回缩、基骨移动而牙齿不动的情况，因此最终结果与慢速扩弓的效果差异并不明显［22］。腭中缝的闭合随青春生长高峰期结束而完成。因此，早期扩弓（10岁前）能打开腭中缝，形成骨性生长，减少后牙颊倾；超过青春发育高峰期的患儿，腭中缝打开困难，需要辅助性的牙槽手术，去除骨阻力才能打开腭中缝。理论上患者年龄越小，新骨沉积越明显，效果越稳定。但需要注意的是，由于上颌腭骨同时构成鼻底，腭中缝扩大也影响鼻部形态，使鼻形态膨隆变大，因此乳牙列6 岁前不做上颌扩弓，以避免鼻形态的变异［23］ 。

3. 3    上、下颌矢状方向不调    牙列及颌骨的矢状向问题形成因素多样，既有牙性因素，也可能有功能性和骨性因素。通常情况下，由于早期牙性、功能性错牙合畸形未能得到及时有效的矫治，随着生长发育的进行，不良因素阻碍了上下颌骨的正常发育，导致上下颌骨的发育不足或过度，形成矢状向发育异常，最终导致牙列和颌骨的Ⅱ类或Ⅲ类错牙合。因此，针对矢状向的发育不调，首先应当消除影响生长的不良习惯，如咬下唇、口呼吸和下颌前伸等情况，促进正常发育；同时通过功能矫治器进行早期矫治，纠正形成的轻中度矢状向不调，减轻骨性错牙合畸形的严重程度。功能矫治是指矫治装置不直接作用于牙齿及颌骨，而是利用对颌面部肌肉环境及舌体位置等产生作用来促进牙颌发育及颅面骨骼生长的治疗理念。自1884年Rounx首次提出的自然力及功能刺激可影响形态的假说以来，其相关理念与假说一直不断发展。目前，“功能机制”、“渐成控制”理论等获得主导地位。该理论强调生长发育除遗传因素外还有渐成因素的共同作用，颅面部各生长区的生长改建是整组基因信息和渐成信息的综合表现，而矫形治疗本身也是渐成因素，通过这一渐成因素调控基因表达，改变器官的生长发育状况。同时，各类功能矫治器也在临床上广泛使用，收到了良好的矫治效果。这些矫治器的共同原理是通过改变下颌姿势位，迫使下颌处于前伸位或后退位，髁突在关节窝移位，使生长活跃的髁突软骨压力减小，且改变附在颌骨上肌肉的紧张度，从而使骨生长量、生长方向和生长率改变并重建咬牙合，进而矫治错牙合畸形［24- 25］。

3. 3. 1    Ⅱ类错牙合    安氏Ⅱ类错牙合作为一种常见的错牙合畸形，临床上主要表现为前牙深覆牙合、深覆盖、开唇露齿，上颌前突和下颌后缩等情况。其形成因素既有牙性因素、功能性因素，也有骨性因素。牙性的咬合干扰因素导致前牙出现深覆牙合、深覆盖的情况很多，常见上颌牙弓（特别是前段）狭窄，上下颌牙弓尖牙区宽度不调，下颌后缩；前牙不齐扭转、舌侧错位，下颌后缩等。通常情况下，在前牙深覆牙合、深覆盖出现时，患儿都可能伴有主动或被动的咬下唇习惯，进一步增大前牙覆牙合、深覆盖的程度。针对咬合干扰，早期发现、早期阻断是咬合管理的关键。通过扩弓扩展狭窄的上颌牙弓，双曲舌簧、唇弓矫治器或“2 × 4”简单固定矫治等方法矫正舌侧错位、倾斜、扭转的上颌前牙，下颌唇挡破除咬下唇习惯，去除干扰因素，避免阻碍下颌的正常生长。必要时可利用功能矫治器（斜面导板、肌激动器、肌功能调节器等）引导下颌前伸。需要注意的是，对于咬合干扰所形成的功能性Ⅱ类错牙合，早期破除牙性干扰因素与不良习惯，进行咬合诱导，有益于下颌的正常发育，可能避免牙性错牙合发展成骨性错牙合，减轻错牙合畸形的严重程度。

     对于骨性Ⅱ类错牙合的矫治，则需要根据其可能的机制进行治疗考量。骨性Ⅱ类错牙合畸形从机制上可分为：（1）上颌骨过大，下颌骨大小及位置正常；（2）上颌骨大小及位置正常，下颌骨位置后缩；（3）上颌骨过大或位置前移，下颌骨过小或位置后缩。在排除牙性咬合障碍后，针对由于颌骨结构或生长异常造成的前牙深覆牙合、深覆盖，治疗通常需通过功能矫治（活动或固定矫治器）来矫正。临床上矫治方法包括：头帽，包括高、中、低位头帽；活动矫治装置，如肌激动器（Activator）、Binator矫治器、双板矫治器（Twin-block）及功能调节器（functional regulator，FR）等；固定矫治器，如Herbst、Jasper Jumper、悬臂式咬合跳跃器（cantilever bite jumper，CBJ）、Forsus等［25］。然而目前对于矫治时机及方法还未获得完全一致性的认可，其中最主要的争论焦点在于矫治时机和矫治疗效方面。部分学者认为，相比于单期矫治，双期矫治的矫治时间长，复诊次数多，矫治前后的骨骼形态、拔牙率和自尊心改善差异无统计学意义，且最终花费稍高，矫治结果与单期矫治无明显的统计学差异［26］。但也有学者有不同的认识，主张通过替牙早期或混合牙列期的功能性矫治以改善颌骨和咬合关系不调，然后在青春期早期进行固定矫治。临床研究显示，及时的早期矫治可降低前牙外伤风险，减小对患者自尊心的伤害，增强其自信心，部分青少年在一期矫治结束后对矫治结果自觉满意，无需进一步治疗；由此推测，对于某一类型的Ⅱ类病例，在早期仅采用功能矫治即可获得良好效果，可节省大量治疗时间和精力［27］。综合来讲，目前普遍认为：（1）早期功能矫治能矫正颌骨不调，但这种骨性矫正的效果随生长变化逐渐变小；（2）Ⅱ类骨性畸形的矫正只矫治了部分骨性畸形，Ⅱ类关系的改善还需要牙齿的代偿；（3）早期功能矫治与后期功能矫治在临床结果上无区别；（4）早期功能矫治并不能减少后期拔牙或手术治疗的可能性［1］。

3. 3. 2    Ⅲ类错牙合    安氏Ⅲ类错牙合畸形指上下第一磨牙呈近中关系、前牙反牙合（或对刃）的错牙合，对口腔功能、颜面美观和心理健康都有较严重的影响。作为一种发育性的错牙合畸形，通常可将其致病因素分为牙性、功能性及骨性因素。对于发育期儿童，既可能是单独的作用因素导致，也可能是多种因素综合导致；且随着年龄增长，畸形有加重趋势，矫治难度也明显加大。因此，安氏Ⅲ类错牙合的矫治原则是尽可能及早地消除病因，早期矫治，以阻断畸形的进一步发展，争取相对理想的矫治效果。

     在乳牙列期，前牙反牙合即有出现的可能。其常见功能机制有：上前牙直立（可伴下颌功能前伸）、下颌前伸习惯、下尖牙磨耗不足、单侧前牙反牙合（可伴下颌偏斜）。针对相关机制，早期改善乳前牙轴倾度、调磨牙合干扰，解除并纠正下颌前伸习惯，必要时戴颏兜控制。乳牙期矫治方法很多，如上颌牙合垫式矫正器、下颌连冠式斜面导板、咬撬法改前牙反牙合以及牙萌出诱导矫正器等［28］。乳牙期大部分反牙合以功能性或牙性反牙合为主，也有相当部分的骨性Ⅲ类错牙合，可在早期进行矫形治疗，但并不能完全减少成年后手术的可能。

     骨性Ⅲ类错牙合畸形的矫治相对来讲更为复杂。其临床表现为下颌前伸（咬合干扰）、上颌发育不足及下颌发育过大。对于下颌前伸习惯所导致的错牙合，早期破除前伸习惯，阻断神经肌肉的异常功能运动是关键。使用活动矫治器或“2 × 4”简单固定矫治等纠正反牙合，解除咬合干扰即可。对于明显前伸习惯的患儿，加用下颌颏兜控制。针对上颌发育不足的骨性问题，通过矫形手段促进上颌骨发育是矫治的核心。上颌前牵引矫治器（maxilla reverse headgear）或肌功能调节器（functional regulator，FR-Ⅲ型）能刺激上颌的生长。前牵引矫治的适应证是上前牙角度正常（或直立）、水平或平均生长型的骨性反牙合，它可以促使上颌骨向前生长，A点前移，SNA角增大，上前牙唇倾，下前牙舌倾，改善软组织侧貌［28］。如有上颌牙弓狭窄，可同时进行上颌牙弓扩弓矫治。一般认为，上颌横向扩弓可松解腭中缝，刺激上颌面部骨缝改建，与上颌前牵引配合，不仅可改善上颌前牵引后牙弓宽度的不调，也可获得更有利的骨性改变。有研究称，相对于传统上颌快速扩弓配合前牵引，上颌反复快速扩缩配合前方牵引可获得更好的骨性效应，提高前牵引效果［29］。为了获得更多的骨性效果，前牵引最佳矫治时机为生长发育高峰期前，即8岁前开始，以期获得较为稳定的矫治效果。FR-Ⅲ型肌功能矫治器主要是利用咀嚼肌的力量及改变口周肌肉力量的平衡，促使上颌骨向前轻度生长、上前牙唇向倾斜、下前牙舌向倾斜，达到矫正前牙反牙合的目的［30］。有学者认为，肌功能调节器临床治疗在乳牙列晚期（5 ~ 6岁）即可开始，至少在青春高峰前期就应开始治疗。对于家族性的上颌发育不足，有必要做2期功能矫治（6 ~ 8岁、8 ~ 10岁）［1］。

     对于由于下颌发育过度所导致的Ⅲ错牙合畸形，矫治难度相对较大。由于下颌骨无类似腭中缝的骨缝结构，且其遗传控制的成分明显，而对髁突生长发育中心的功能矫治也难以达到良好的抑制效果。临床上常使用的矫治装置颏兜，通过头顶枕部作为支抗以期控制下颌生长。虽然部分病例报道使用颏兜后SNB值减小，Go角减小，下颌体长度减小，下颌发生后下旋转，但并不能说明颏兜能减小下颌骨的生长增量，且治疗的远期效果难以保证［31］。因此，临床上对于下颌骨发育过度所导致的Ⅲ类畸形必要时可延迟治疗，在青春高峰期或高峰后期，待生长稳定后行固定综合性掩饰治疗或正颌正畸联合治疗。

除了常规的错牙合畸形外，对于发育性和先天性疾病患儿的错牙合畸形也同样需要进行咬合的序列管理，如唇腭裂患儿、外胚叶发育不全综合征患儿、21三体综合征以及内分泌障碍所导致的先天疾病患儿等。这类患儿的咬合异常相对来讲复杂且严重，并伴随全身症状，需要临床医学及口腔其他学科全方位联合来共同进行序列综合性的治疗。

4、总结

        随着社会物质文化生活水平的提高，家长对于儿童口腔健康重视程度逐渐增强，对于早期矫治的需求也在不断加大。利用咬合管理临床技术体系指导进行儿童早期矫治，有利于促进儿童颅颌面正常生长发育，降低错牙合畸形的严重程度，减少由于疾病带来的心理负担，促进其人格等方面健康成长。然而，目前咬合管理临床理念技术体系，如矫治时机、适应证与矫治器的选择等尚须进一步研究完善。只有充分理解咬合管理理论以及口颌面肌肉、牙、牙槽骨发育与功能矫形理论，探索更优良和副反应更小的矫治装置，才能使咬合管理临床技术体系在儿童错牙合畸形矫治中发挥更优作用。

参考文献  略

来源：中国实用口腔科杂志