摘要：疼痛是较为常见的拔牙术后并发症，可以分为拔牙后反应性疼痛、局部感染引起的疼痛以及干槽症，其中干槽症引起的疼痛最为剧烈。拔牙术后疼痛的治疗主要以止疼为主，对于较为轻微的疼痛，口服止疼药物即可达到目的；而对于较为严重的疼痛，拔牙窝内充填止疼材料可明显减轻患者疼痛，提高其生活质量。文章依据导致拔牙术后疼痛的原因不同，分类阐述拔牙术后疼痛的治疗及预防，同时对拔牙窝内放入的止疼材料的种类和优缺点进行对比，为该并发症的防治提供参考。

关键词：牙拔除术；止疼；材料

疼痛是牙拔除术后最为常见，也是患者最为恐惧和苦恼的并发症。据其原因不同，拔牙术后疼痛可分为拔牙后反应性疼痛、局部感染引起的疼痛、干槽症以及其他原因所致的疼痛。每种疼痛的预防及处理方法不尽相同，其中牙槽窝充填材料在上述多种拔牙术后疼痛的预防和处理过程中均起到重要作用。

1，拔牙后反应性疼痛        

一般牙拔除术后，常无疼痛或仅有轻度疼痛，通常不需要特殊处理。但拔牙术后创伤较大，特别是下颌阻生第三磨牙的拔除，术后24 h内常会出现疼痛，虽疼痛程度因人而异［1-2］，但一般6 ~ 8 h达疼痛的高峰［3-4］。究其原因无外乎损伤相关因素刺激神经末梢、过大拔牙创暴露神经末梢及局部过度肿胀压迫神经［5］。

1.1损伤相关因素刺激神经末梢    

拔牙创伤刺激神经末梢（伤害性感受器），经过传导系统（脊髓）传递至大脑，引起疼痛感觉；手术创伤还会诱发术后早期炎性反应，包括中性粒细胞等炎性细胞黏附，持续释放白介素、肿瘤坏死因子、前列腺素等炎性因子，刺激神经末梢，也会引起疼痛［6］。这类疼痛常发生于局麻药物作用消退后，术后早期较为明显，多为钝痛，一般于2 ~ 3 d后逐渐减轻。术前预防性口服非甾体类药物［4，7-8］，术后24 h内冰敷等处理可有效减轻拔牙术后疼痛。非甾体类药物品种繁多，包括乙酰水杨酸盐类（如阿司匹林）、非乙酰基水杨酸盐类（如水杨酸镁、二氟苯水杨酸、双水杨酸酯）、非水杨酸盐类（如布洛芬、消炎痛、双氯灭痛、芬洛芬）等。经过长期的临床应用，笔者发现洛索洛芬钠在预防和治疗拔牙后疼痛方面的效果较好，但需特别强调的是一定要预防性使用，即术前便首次服用，此后，每隔8 h口服1次，每次1粒（对于疼痛特别剧烈者可增加到每次2粒），持续2 d。

1.2 过大拔牙创暴露神经末梢    

过大的拔牙创（如上、下颌磨牙）血块易分解脱落，使牙槽骨壁上的神经末梢暴露，受到外界刺激，引起疼痛［5］。此类疼痛应以预防为主，即拔牙术后即刻将胶原塞、可吸收明胶海绵、胶质银止血明胶海绵等（图1）填入牙槽窝内，以屏蔽口腔中异物的落入，避免局部刺激的发生。其中，胶原塞不但外形符合一般拔牙窝从入口向根部收紧、缩小的构型，便于拔牙窝填充操作（图2），而且具有促进止血及成骨诱导促进拔牙窝愈合的作用。因此，在临床备受青睐。

1.3局部过度肿胀压迫神经    

拔牙创伤引起的出血及炎性反应引起的组织渗出增加等原因常会导致拔牙术后局部肿胀［6］。若手术创伤大（如下颌阻生第三磨牙）、创口缝合过于严密，则容易导致局部过度肿胀，使组织内压力剧增，压迫神经引起疼痛［6］。其疼痛特点表现为：术后第2 ~ 3天较第1天疼痛加重，但多为钝痛或胀痛；如未及时行创口开放减压以及药物控制肿胀等处理，疼痛持续时间可达5 ~ 7 d。此类疼痛应以预防为主，如通过微创技术减少拔牙创伤、避免严密缝合等。对于术前评估难度确实大的埋伏阻生牙，亦可考虑术前采用静脉输液的方式，联合使用抗生素和地塞米松，预防肿胀及感染［9］。此类疼痛的处理，则应区分原因，若为拔牙创口缝合过紧、引流不畅所引起，可拆除1 ~ 2针缝线，建立创口引流通道；若是其他原因，则可用1 mL利多卡因+ 1 mL地塞米松混合后局部黏膜下注射，促进肿胀消退；或静脉输注抗生素及地塞米松，促进肿胀消退的同时预防感染［6］。

2。局部感染引起的疼痛

术后感染一般发生于手术创伤较大或术前局部有感染的患者。由术后感染引起的疼痛表现为持续、较为剧烈的疼痛，且多为跳痛。牙槽窝内可见炎性肉芽组织，亦可有脓性分泌物；如发生间隙感染时，肿胀加剧，疼痛可进一步加重。此类疼痛预防的重点在于拔牙术前合理预防性使用抗生素［9］。其处理应在全身使用抗菌药物和解热镇痛药物的同时，局麻下清除拔牙窝内炎性污秽组织，大量生理盐水或复方氯己定溶液冲洗创口，必要时将碘仿纱条植入拔牙窝内进行引流。若已发生间隙感染，则应及时切开引流，配合全身静脉输注抗菌药物以及支持治疗［6］。由于口腔颌面部的感染常为混合性感染，故抗菌药物使用时应注意广谱抗生素和抗厌氧菌的抗生素联合应用，如头孢类抗生素与奥硝唑（或替硝唑）联合使用。

3。干槽症

干槽症的发生原因至今不明，目前认为与手术创伤过大、局部血运较差、拔牙创感染和血凝块纤维蛋白溶解有关。按照其表现，可分为腐败型干槽症和非腐败型干槽症［10］。若牙槽窝空虚，腐臭味强烈并有腐败变性的血凝块者为腐败型干槽症［11］。其处理方法：局麻后，用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭去除腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁、干净无臭味（注意，切不可用刮匙搔刮牙槽骨壁），用生理盐水冲洗牙槽窝后将碘仿纱条（含丁香油和2%丁卡因）依次叠列严密填满牙槽窝，为避免纱条松脱可缝合两侧牙龈，10 d后去除碘仿纱条［11］。若仅有牙槽窝空虚，但没有明显腐败物存在者为非腐败型干槽症［11］。其处理方法：局麻下用生理盐水冲洗牙槽窝，用棉球蘸干牙槽窝后填入治疗干槽症的牙槽窝充填材料［11］，如蘸取少量丁香油的碘仿纱条、蘸取少量丁香油的可吸收明胶海绵、派丽奥和成品的干槽症可吸收膏剂［6］（图3）。其中，蘸取丁香油的碘仿纱条因含有碘剂，抗菌作用强于可吸收明胶海绵，但碘仿纱条不可吸收，需1周后取出，增加患者复诊次数，所以现临床上使用较少。蘸取少量丁香油的可吸收明胶海绵因其成本低、容易制作的特点在临床上使用较为广泛，且材料放入后不用取出，避免患者二次复诊，但其止痛效果一般，同时没有抗菌和麻醉效果，不能达到持续缓解患者疼痛的效果，部分患者需在2 d后换药，以减轻疼痛。派丽奥在临床上来源广泛，而且能够较长时间地维持牙槽骨周围的血药浓度，独特的缓释技术可保持牙槽窝内药物持续并维持较高浓度释放达7 d，可有效抑制残留在牙槽窝内的致病菌［12］，但其止痛效果和麻醉效果较差，患者使用后不能很快地减轻痛苦。而成品的干槽症可吸收膏剂不仅放入后无需取出，而且止疼效果更为突出，在临床上效果最好［13］。现国外已有多种市售成品的可吸收膏剂专用于干槽症的处理，它们虽由不同的药物成分和载体材料组成，但均包含氨苯丁酯（麻醉）、丁香油酚（止痛）、碘剂（抗菌）等基本成分。

干槽症一旦发生，疼痛剧烈，治疗周期较长，将给患者带来极大的苦恼，严重影响患者的生活质量，故应以预防为主。据文献报道，对拔牙术后干槽症发生风险较大的患者可在拔牙前和拔牙后用氯己定漱口，或者将0.12%氯己定凝胶放入拔牙窝内，预防干槽症的发生［14］。对过大、过敞的拔牙创也可填塞可吸收明胶海绵或胶原塞，并对创口进行缝合。胶原塞填入拔牙窝后，可快速吸收血液，形成稳定的胶原基质血凝块；而可吸收明胶海绵填塞者则可能因患者吮吸或采用吸管进食等原因造成血凝块脱落，故胶原塞更受临床医生的青睐。此外，对拔牙手术时间长、创伤大的患者可在预防性使用抗生素（术前0.5 h使用甲硝唑和克林霉素）基础上，再于拔牙后将浸润过四环素、林可霉素、克林霉素等抗生素的明胶海绵填塞拔牙窝［10］。需注意的是，不能将不可吸收糊剂（如氧化锌丁香酚糊剂等）充填牙槽窝，因放置这类糊剂时可导致局部长期异物反应，严重的可引起慢性颌骨骨髓炎或使患者出现类似三叉神经痛的症状［15］。 

4。需与拔牙术后疼痛鉴别的其他原因引起的疼痛       

拔牙术后疼痛必须与其他原因导致的疼痛进行鉴别，如三叉神经痛、邻牙或对牙合牙牙髓炎、根尖周炎、拔牙窝附近的黏膜溃疡等。原发性三叉神经痛的主要表现是在三叉神经某分支区域内，骤然发生闪电式的极为剧烈的疼痛，疼痛如电击、针刺或撕裂样剧痛，存在“扳机点”。患者要求治疗时主诉多为牙痛，部分患者拔除疼痛区牙齿后仍表现为拔牙区疼痛，应对其进行鉴别［16］。急性牙髓炎主要特点为自发性阵发性痛、夜间痛、热刺激加剧疼痛、疼痛不能自行定位等。当拔除牙齿的邻牙或对牙合牙存在急性牙髓炎时，患者常会将急性牙髓炎导致的疼痛误认为拔牙术后的疼痛。医生则需要通过全面的检查，进行仔细的鉴别。急性根尖周炎主要表现为患牙咬合痛，叩诊可出现不适或疼痛［17］。当拔除牙齿的邻牙存在根尖周炎时，医生要交代慢性根尖周炎转变成急性根尖周炎的可能性，并在拔牙后1周对邻牙进行治疗。拔牙术后溃疡以创伤性溃疡较为常见［6］，常表现为拔牙窝周围黏膜处单个或多个大小不一的圆形或椭圆形溃疡，表面覆盖灰白或黄色假膜，中央凹陷，边界清楚，周围黏膜红而微肿。患者常误将其与干槽症相混淆，应仔细检查并对症治疗。因溃疡有自愈性，所以治疗上主要以止疼为主，可口含利多卡因漱口液等止疼漱口液，配合溃疡膜等贴服，待其自愈。

5。结语

拔牙术后疼痛根据其发生原因可分为拔牙后反应性疼痛、局部感染引起的疼痛及干槽症疼痛3类，每一类的预防和处理均不尽相同。因此，医生必须在明确疼痛原因的基础上，有的放矢，对疼痛进行针对性的预防和处理，如合理使用洛索洛芬钠等止疼药是预防和治疗拔牙后反应性疼痛的有效手段；胶原塞填塞拔牙窝不但可以有效预防因过大拔牙创暴露神经末梢而导致的拔牙后反应性疼痛，还可以预防干槽症的发生；感染性疼痛的治疗则需局部冲洗配合全身使用抗菌药物；腐败型干槽症的治疗则需彻底清理牙槽窝后碘仿纱条填塞；而成品的干槽症可吸收膏剂则是非腐败型干槽症的首选良药。

来源：原创  孙湘钊，薛 洋 中国实用口腔科杂志