目录：

PART 1. 拔牙后植入种植体-早期种植、轮廓扩增、GBR三位一体（Prof. Daniel Buser）

PART 2. 骨再生对种植成功的影响（宫苹教授）

PART 3. 基于咬合关系的骨增量方法选择（王佐林教授）

*排名不分先后，根据大会演讲顺序编制。

PART 1.

拔牙后植入种植体：早期种植、轮廓扩增、GBR三位一体

（Prof. Daniel Buser）

Prof. Buser认为在前牙美学区植入种植体是要满足一定位置要求的。时机的选择对于最终治疗结果是很重要的，例如何时去种植，何时去修复和负载种植体。

（Prof. Daniel Buser进行精彩发言）

我们最初的治疗目标是从美学和功能的角度能看到成功的疗效，长期稳定的美学结果，在愈合和行使功能期间降低并发症的发生。然后我们二期的目标是减少手术次数，降低可能发生的疼痛和疼痛的发生率，缩短愈合和治疗的周期。

Prof. Buser提到了影响拔牙区种植疗效的几个因素，包括手术医生、病人，手术方法、生物材料。他推荐我们学习ITI Treatment Guidelines：Implant Placement in post-extraction Site。外科医生受到他所受的教育，本身的技能和经验的影响；病人因素受到解剖因素、吸烟等方面的影响。手术方法包括即刻种植、早期种植和延期种植。生物材料包括屏障膜、种植体和骨充填材料。

教授认为种植手术成功的三个关键因素包括：

在正确的修复位置植入种植体。以修复为导向引导种植位置，种植体必须获得初期稳定性

最重要的是种植体必须完全被骨包绕。在美学区，种植体唇侧骨壁厚度必须大于2mm，万一出现骨缺损就行GBR种植的周围必须要有角化粘膜包绕

教授建议我们要对组织生物学的充分理解，包括理解生物学宽度的概念，拔牙后牙槽嵴的改建，骨缺损的生物型。教授提到了两篇著名文献研究结果，在Prof. Araujo的研究中拔牙后在牙槽嵴唇侧位置，垂直向骨量下降大于2.3mm。在Dr. Engel的研究中，通过CBCT检查发现，美学区拔牙后，当唇侧骨壁厚度小于1mm，有显著的垂直向骨吸收；当唇侧骨壁厚度大于1mm，垂直向骨吸收很小。众多研究表明上前牙唇侧牙槽骨壁厚度是0.6-0.8mm，厚的唇侧骨壁很少（<10%）；由于束状骨的吸收，必然会发生显著的垂直向骨吸收。因此教授认为由于上前牙区大部分都是薄骨壁生物型，吸收的骨必须由骨增量来补偿，所以大部分前牙病例都需要骨增量手术。

教授回顾了四个种植时机：拔牙后即刻，4-8周，12-16周及六个月以上。三种种植方式：即刻种植，早期种植和延期种植。在他的经验里，前牙区大部分病例都适用早期种植。

即刻种植的一个并发症是牙龈退缩。如果没有把握好适应证，即刻种植有20-30%几率发生牙龈退缩（>1mm）。Prof. Buser给出的建议是病例的选择对于即刻种植来说是关键，需要做不翻瓣手术和即刻修复体来使病人舒适。同时我们需要至少5年以上的CBCT数据来印证即刻种植的长期效果。早期种植适用于薄的或者有缺损的骨壁，在获得一个正确的3D种植体位置的同时还可以获得足够的初期稳定性。Prof. Buser在GBR技术中选用两种骨充填材料是因为自体骨的促进新骨形成，促进成骨能力最强，而DBBM的吸收率低，空间维持能力最好。自体骨在骨基质中包括各种生长因子，而各种生长因子在不同时期起到不同的作用。在早期TGF-β促进细胞增殖，而在后期BMP-2刺激细胞分化。他给出的建议是为了在骨增量手术中获得最大再生的效果，使用自体骨是关键。他展示的早期种植的病例在3年、5年、10年的随访中具有很好的结果。

教授展示了一项关于骨增量的10年的随访研究。从目前的结果来看，种植体的成功率是100%，骨增量的成功率是95%。70%的病人唇侧骨壁高度是高于种植体颈部水平的，25%的病人唇侧骨壁高度低于种植体颈部，只有5%的病人唇侧骨壁是丧失的。只有一个病人有中度的牙龈退缩，在美学区的治疗效果都是令人满意和稳定的。

最后Prof. Buser强烈建议在薄的或有骨缺损的骨壁情况下，进行唇侧骨壁的重建，因为这对美学修复效果很重要。早期种植和牙槽骨外形的骨增量技术中两种关键的覆盖材料是自体骨屑和DBBM，自体骨屑在血凝块中释放生长因子，因此被称为骨诱导媒介，而DBBM有低吸收率并能提供长期稳定性。手术常规使用可吸收胶原膜。我们的长期稳定种植目标是30年以上，为了获得长期的成功，我们需要病人有好的卫生习惯，不吸烟或者少抽烟。为病人制定支持护理计划。

PART 2.

骨再生对种植成功的影响

（宫苹教授）

宫苹教授阐述了骨再生的目的：1.获得容纳种植体的基础（骨质、骨量）2.种植体长期存留和功能保证（骨再生、改建）3.咬合关系及面部外形（牙、种植体、颌关系稳定）。

（宫苹教授进行精彩发言）

对于骨再生，在种植方面主要针对骨量不足、骨缺损。她认为牙种植成功的关键在于植入体材质和结构、生物和机械相容性、治疗方案和植入法的正确、可靠。骨量不足常见原因有以下两个方面：1 先天性：遗传性疾病（外胚叶发育不足、埋伏牙、上颌窦过度气化等）；2. 后天性：外伤、牙周病、占位性病变、骨质疏松、代谢疾病（糖尿病等）、老年性骨吸收感染、拔牙创处理不当等。针对不同原因，我们要做骨再生的时候，针对的处理、方法和效果都是不同的。

宫苹教授认为骨是种植体获得初期稳定性及长期稳定、力学支持的基础本体。对于我们外科来说，不管是做何种骨增量手术，都是为了创造和维持空间。除了空间增量，还需要相应的骨替代材料对空间做出支撑。关于骨替代材料，有以下几个作用：支撑屏障膜，维持成骨空间；稳定血凝块，形成新骨生成支架；引导骨原细胞和血管原细胞长入；稳定维持新骨轮廓；自身骨改建，与新生骨组织完美整合。

宫苹教授分享了华西的课题组的最新研究结论。感觉神经支配是调控骨稳态的重要环节。

她们课题组发现：

下牙槽神经参与下颌骨骨代谢平衡的维持，在生长发育中最显著

微创截断大鼠下牙槽神经后骨组织密度降低，骨小梁骨量及厚度降低 

感觉神经可通过分泌神经肽αCGRP调控成骨程血管偶联

局部缓释αCGRP的骨替代材料可促进血管化功能性骨再生

宫苹教授引用最近的一篇研究文献，骨质量对骨再生影响的研究中，III类骨和I类骨相比，有更多的增生细胞，新骨形成和骨改建活跃，并且种植体整合较快。I类骨不利于骨再生。

如何有效的保存骨量，宫苹教授介绍了她们的一项关于小直径种植体的多中心研究。该研究报道了小直径种植体在下前牙的应用，并随访了两年，其效果是肯定的。

之后，宫苹教授介绍了一例复杂病例。该患者是女性，先天多牙缺失，未行义齿修复。无口腔颌面外科其他系统性异常症状。制定的治疗计划首先是骨增量手术：双侧上颌窦外提升术，同期GBR，延期种植；下颌Onlay自体骨移植，同期GBR，延期种植。咬合重建，恢复面下1/3垂直距离，种植修复。最终患者对修复效果满意。

宫苹教授认为骨组织的关注点和关键点就是骨组织（皮质骨、松质骨）与种植体界面关系。她认为缺牙区骨再生的研究方向集中在

激活缺牙区骨相关干细胞的生物活性，以促进骨再生；

开发新的种植体，从根本上减轻骨-种植体结合界面的应力，以促进骨再生。

PART 3.

基于咬合关系的骨增量方法选择

（王佐林教授）

王佐林教授认为咬合是种植最重要的危险因素之一。咬合和种植的关系有三个：1. 增加骨组织支持；2. 改善力传导方向；3.减小力的大小。

（王佐林教授进行精彩发言）

在所有的种植修复过程中，最后影响的是种植体和骨的结合关系，咬合力也是一样，咬合力过大，往往是由于早接触或者咬合干扰造成，表现在种植体上就是种植体周围骨吸收。咬合力方向的改变也会导致种植体周围骨吸收。相对过大，咬合力正常，种植体支持力不够，这可能是由于种植设计或者其他条件所导致，表现为种植体周围骨组织吸收，或者发生机械并发症如基台螺丝折断或上部修复体支架折断。

种植体受力过大常见因素包括：

种植体数量不足

正中关系位咬合力过大

工作侧咬合干扰

非工作侧咬合干扰

颊舌向悬臂过大

种植修复中咬合的要求，目的是保证种植体周围软硬组织健康，防止上部修复体受力过大，避免机械并发症。

具体要求包括：

种植义齿咬合力应沿种植体长轴传导

避免对种植体施加侧向力

避免种植义齿受力过大

避免过大游离臂

减小修复体颊舌径

降低牙尖斜度

组牙功能合或或牙尖保护合

如何以咬合关系作为指导，进行种植设计，是我们贯彻以修复为导向完成种植修复的方法。参考其他义齿修复的力学原理来进行种植设计，包括：确定可能产出杠杆力的来源（前牙转动轴，后牙转动轴，近远中向转动轴，颊舌向转动轴）；确定所要获得的咬合类型；确定所需要种植体位置（理想种植位点，尖牙和第一磨牙作为优先考虑的位点，例如尖牙、第一第二前磨牙缺失，种植位点考虑尖牙，第二前磨牙，中切牙、侧切牙、尖牙缺失，选择中切牙尖牙作为位点）；确定植入区域骨组织的质。牙槽骨状态分很多种，根据不同类型牙槽骨制定不同的种植修复方案。

种植设计考虑的咬合因素有覆颌覆盖关系，咬合关系，咬合力，颌龈距离。在覆颌覆盖关系中，主要考虑因素是减少侧向力。颊舌向骨量良好时，种植体与修复体受力处于同一轴向内，颊侧骨缺损时，种植体偏腭侧，修复体形成悬臂覆盖颊侧牙龈，颊侧部分修复体称为种植体悬臂。

在前牙区，三维方向上准确的植入种植体是获得美学种植修复的绝对必要条件。王佐林教授分享了他的几个病例。在前牙区早期种植即刻修复病例中，牙尖交错位无咬合，前伸位四个切牙均匀咬合。前牙缺失，骨量充足的情况下，前牙覆颌覆盖控制在4mm以内，对侧向力影响小。王佐林教授介绍根据目前随访时间至少为4-5年的数据可以总结出，Onlay植骨技术，牙槽骨劈开术和垂直引导骨再生后的骨量至少可以在4到5年内维持稳定。王佐林教授认为DO是纠正牙槽骨垂直骨缺损的有效且可靠的方法，DO可增加骨量，但不能修复改变修复骨的形态。王佐林教授认为Onlay植骨能恢复骨量，但不能恢复牙槽，不能恢复附着龈的宽度。

王佐林教授认为在后牙种植中没有过多考虑美学修复，但是要考虑颌位关系，包括水平颌位关系。教授还介绍了颌骨关系不调的分类及相应临床处理方法。种植体植入位点按照Misch全颌覆盖种植义齿设计规范，理想位点包括中切牙选择一枚，双侧尖牙各一枚，双侧第二磨牙根一枚，双侧第一磨牙远中1/2各一枚。此外还要考虑种植体的选择。

来源：WDTC