正畸医师是基于生长发育来建立治疗目标和评估治疗后的结果，因此对其的理解十分重要（图1）。治疗目标是否实际可行很大一部分取决于患者的生长模式和生长会对治疗产生怎样的影响。

尽管多数正畸医生对此有一些概念，但很少有用于临床的指南。本文旨在帮助临床医生通过结合生长发育预测以求更好的效果。

本文第一部分概述了治疗前的诊断，着重在生长发育预测，基于骨成熟度，牙成熟度和全身情况。第二部分介绍了适用于个体患者的颌面部生长预测的方式。­­­这帮助正畸医生粗略评估个体的生长发育，再根据他的性别、年龄、生长模式进行调整。最后一部分是将这些生长预测用于治疗后的评估。将治疗带来的变化与生长变化区别开来。

第一部分：治疗前诊断

成熟

    为了正确评估患者的生长状态（比如在任何给定时间内的大小，比例和其关系），就有必要确定他生物龄。实际年龄与生物龄不同，在32％的时间内差异超过±1年，大约5％的时间差异超过±2年。骨成熟度提供了最好的个性化生物龄预测，包括颌面部骨骼和肌肉。骨龄是评估骨成熟度最精确的方法，可以通过手腕片（特别是左手）。精准的骨龄测量需要时间和丰富的经验。骨成熟指标（SMIs）是应用最广泛和判断骨成熟时期最准确的方法。SMIs同样需要患者的手腕片，目前最常规应用的是Fishman指定的标准，包含了11个指标（图2）。

    因为需要额外拍摄手腕片，研究者开始希望通过侧位片的颈椎变化来预测骨成熟度。颈椎分期法只需要拍摄侧位片。最近的评估系统是基于C2,C3,C4颈椎形态分为CS1-CS6六期。每一期都可以与青少年的生长曲线相对应（图3）。

尽管颈椎分期法很方便，但是准确性不如SMIs骨龄。

患者生长的骨龄用于确认调整有必要进行调整。例如，一个10岁的男孩骨龄为12岁时，他就比同样为10岁的孩子更为早熟。图4展示了假设一个孩子的身体指标接近于10岁孩子的90百分位，但是却应该与12岁的同龄孩子相比较，在这个人群中他位于50百分位。那么，他应该属于已经达到生长高峰，且会比其他10岁的孩子更早完成生长。重要的是，在用侧位片判断他颌面部生长情况时应该按照12岁孩子的标准来进行。

要预测牙列的成熟度，就要评估牙龄。虽然骨骼、性别和身体成熟是相互关联，由相同因素决定，但牙齿并不是。由钙化程度决定的牙龄对预测牙齿萌出十分重要。牙龄主要是左下颌前7颗牙决定的。共有8个阶段（A-H）（图5）。牙齿发育的阶段与萌出有联系。这对于正畸医生预测尖牙和前磨牙的萌出非常有用。切牙和第一磨牙一般都在F阶段萌出（如，当髓腔壁形成或大或小的等腰三角形）和G阶段之前（如，当半月形的区域向根分叉区钙化；根管壁平行，但根管口尚未闭合）。尖牙和前磨牙在牙龄早成熟者略早于G阶段萌出，在较晚成熟者中略晚于G阶段萌出。最好的预测尖牙和前磨牙的萌出时间的方法，就是根据他们的发育和相对牙根长度（牙根长度和牙齿长度）。下颌尖牙当牙根长度到全长的65-70%时萌出，下颌前磨牙当牙根到全长的60-65%时萌出。

体格评估

    要进行体格评估，就要用到身高和体重生长量表（图4）。意义在于如下两点。第一，为正畸医生提供了调整颌面部评估（如所有线性尺寸）的信息。如，12岁男孩如果身高体重均接近第5百分位数，那么颌面评估时也应按照这个标准。很多头影测量都使用平均、标准化的值来评估，会导致高估或低估实际数值。替代百分位数法的是用患者的Z分或是标准分，这也会提供不同于群体平均值的偏差度。对于体格和颌面部，Z分也应是相当的。一个Z分为-2的患者，他的颌骨会相应的小于均值。如前所述，大部分的头测系统会将这个患者的颌骨诊断为过小，而实际上，对于他自身的体格来说，可能是恰好的。

第二，评估全身体格可以用于评估患者在生长高峰曲线的位置。这可能需要一整年或是6个月的体重和身高的记录。身高体重的纵向数据评估骨龄比头测的纵向数据更为准确和实用。工作人员可以简单地得到这种数据，而初诊病人的数据则来自父母或医生。为了明确他在生长曲线的位置，他的身高数据需换算成年增长呈现在曲线上。例如，即使是3年的纵向数据也可以确定患者何时开始青春期或何时达到峰值生长速度（图6）。

未来的生长

了解患者的成熟状态和整体体型也提供了有关其未来增长潜力的信息。根据CDC用于构建其统计生长图的大量数据集，青春期女性和男性的发育阶段分别开始于大约9.5岁和10.5岁。一旦青春期开始，增长速度会加速，直到达到峰值速度，之后速度减慢。在峰值速度之后，比青春期开始和峰值速度之间发生更大的累积增长量。请记住，孩子在高峰前1年生长的高峰后1年的增长速度大致相同。如果患者的骨骼年龄或纵向记录显示他处于青春期高峰速度，则应该预计约3年的临床意义的颅面生长。

第二部分：颌面部生长预测

生长变化的平均值

尽管有很多如表格，图表等的参考指标，但都难以应用于实际。还有，关于未治疗个体生长发育的记录少之又少。为了给正畸医师提供一个简单的测量生长的方式，我们制定了两个图表。应用于线、角的预测数据均来源于Riolo et al6 and Bhatia and Leighton （图7）。年增长速度是基于6-16岁的平均变化。重叠影像的数据有各种来源。这两个表都要用于制定计划和评价治疗结果时，评估未来的生长。

必要的调整

    图7和图8是基于6至16岁之间的平均变化。它们提供的初始值需根据性别、年龄、生长模式进行调整。

性别差异

    在青春期之前，男性只比女性略大。在青春期，上颌骨的大小在男性中增加的比女性大。因此， 男性上颌长度和身高的年平均增长速度需要增加大约0.3mm/年，而女性需要减少0.3mm/年。

   在下颌发育中也存在性别差异，需要在青春期进行调整。下颌总长度（Co-Me）需要最大的调整（ 男性增加0.7 mm/年，女性减少0.7 mm /年），其次是下颌支长度（ 男性增加0.5 mm/年，女性每年减少0.5  mm/年）和下颌体体长（ 男性增加0.4mm/年，女性减少0.4 mm/年）

青少年高峰期

   只有垂直向预测需要调整。对于上颌骨高度， 在青春期开始和达到峰值速度之间，男性和女性的速率分别增加大约0.2和0.1 mm/年。之后它们以相似的速率下降。下颌骨的调整更大。对于男性， 青春期开始和高峰期之间的生长速度增加约0.5 mm/年; 女性在同一时期的收入增长率约为0.2-0.3 mm/年。

生长模式

还有必要确定患者是否具有“好”或“差”生长潜力。良好的增长潜力是指低角者，可以有更多的向前生长（水平）。相比之下，潜力较差者是高角的，表现出低于平均的向前旋转，并且高于平均垂直增长潜力。这一决定基于许多不同但相关的治疗（表1）。

生长“好”的，上下颌关系（ ANB, Wits，颌骨不调）可以随时间得到改善。因为下颌会旋转并且比上颌变化得多。并且AP骨骼关系（±0.4°/年）比青春期（±0.2°/年）有更大的改善。下颌角和下颌平面角会减少，牙槽骨垂直向的发育会少。

相反，生长“差”的，上颌下颌关系会随着时间而恶化。AP关系会变差，在童年时期大约为0.2-0.4°/年，在青春期时为0.5°/年。在女性患者中会更加恶化。下颌角和下颌平面角会增加，而由于牙过度萌出牙槽骨会增厚，特别是在上颌。

下颌生长方向

Y轴，无论是相对S-N或是FH平面，为未来下颌骨发育的方法提供重要信息。一个Y轴接近均值的患者将沿相同的轴继续向下向前生长。但是当他的Y轴小于均值时（如：水平生长型）就会随时间略微地水平向生长（如：Y轴减小）；大于均值时，就会比前者生长得多。将上述这些因素结合起来对确定未来生长变化提供了重要的信息。

第三部分：关于治疗前后生长评估的案例

治疗前评估和计划

姓名：Mary ；年龄：10.5岁；身高：61 in ；体重：91 lbs

颈椎指数：CS2（图9A） 手腕片：SMI5（图9B）

体重位于80%，体重位于50%（图9C）

下颌第二前磨牙根尖孔未闭，加上根管形态，判断牙龄处于F期（图9D）

由于她的生物学年龄是11.6岁，Mary应该非常接近达到高峰期的青春期生长速度，还有2-3年的相关颅面生长。 由于她的Y轴仅略大于平均值，所以预计下颌骨的生长将沿同一方向继续，或者可能稍微更加垂直（图10）。下颌平面角大于平均，稍大的下颌角，较小的前后面高比和略多的髁突向后生长，都表明轻度高角（即平均或略微差的生长模式）。除了考虑女性这一点之外， 由于垂直向生长倾向，治疗过程中注意垂直向生长控制尤其重要。

治疗后评估

玛丽从快扩开始治疗28个月，然后直丝弓固定治疗。II类，三角，交叉牵引被用于调整咬合。根据她的整体叠加情况，治疗过程中发生的变化大多是垂直的，大大增加了她最初的高角倾向（图11）。上颌骨的前移和下移比预期的要少。下颌顺时针旋转，髁突向后生长，没有颏部前突，所有这些都与治疗有关。上磨牙萌出比预期的要少，并且较低的磨牙比预期的略微萌出，表明部分治疗效果。

发生的上切牙萌出与生长有关；它的内倾代表了治疗效果。下切牙的垂直变化大于预期，表明有治疗效果；下颌切牙后退是治疗的结果，而不是生长相关的。

来源：浙一口腔正畸林军