编者按：由中华口腔医学会口腔种植专委会学术指导，江苏省口腔医学会口腔种植专委会主办的“紫金杯”第二届全国口腔种植修复辩论大赛于2018年8月4—5日在南京顺利召开。本次大赛共有12支代表队参加，包括6场初赛和3场复赛，每场一个辩题，抽签决定顺序及正反方。辩题均为种植学热点，赛前各代表队对辩题进行了充分地分析和文献回顾，赛场上双方辩手思路清晰、陈词巧妙、论据充分，引发了口腔种植界的思辨热潮。为了更好地给口腔届同仁传播本次辩论赛的精彩内容，我们约请各代表队就他们的辩论内容进行归纳总结，按照比赛出场顺序整理成“紫金杯”全国口腔种植辩论大赛选粹，以综述形式呈现，每期一场，以飨同道。第四场辩题中心为“美学区种植修复后唇侧丰满不佳的解决方案”，正方山东大学口腔医院，反方浙江大学医学院附属口腔医院。
美学区种植义齿唇侧丰满度不佳的软组织解决方案
徐秀英，文勇，张冰，兰晶
基金项目：山东省自然科学基金（ZR2015HM065）
作者单位：1 山东大学口腔医院种植科，山东济南（250012）；2 山东大学口腔医院特诊科，山东济南（250012）
通信作者：兰晶 E-mail：kqlj@sdu.edu.cn
文章来源：口腔医学2019年4月，第39卷，第4期
［摘要］ 前牙美学区的种植病例往往伴有骨量及软组织不足的情况，而种植义齿唇侧丰满度不佳严重影响种植修复的美学效果，软组织增量能够有效增加种植体周围的角化牙龈，减少种植体周围软组织的凹陷，增加种植义齿美学修复的可预期性。
［关键词］ 种植义齿；软组织；唇侧丰满度
20世纪末，口腔种植学走向成熟，成为口腔医学最为实用的技术之一。对于种植成功标准的界定，已从单纯的骨结合成功与种植体功能稳定，逐步过渡到获得长期稳定的功能与美学效果。修复缺失牙并最大程度的重建美观效果，以及种植体周围软硬组织的处理成为前牙美学区的治疗目标［1］。种植医生对牙周组织和种植体周围组织在手术和修复阶段的动力学、解剖学和生物学概念有了更深入的了解，有助于更好地管理软硬组织。和谐的软组织轮廓、正确的修复体位置和骨弓轮廓，有助于进一步获得更好的最终修复效果，并重建咀嚼功能和语言。
1、前牙区种植义齿修复的美学评价标准
前牙美学区的常用评价标准——粉色美学评分（pink esthetic score, PES）的评价指标有七项：近中龈乳头、远中龈乳头、软组织水平、软组织形态、软组织颜色、软组织质地和牙槽突形态［2-5］。这些指标从各个方面反映了美学区软组织的健康与美学形态，软组织的健康和美观成为评价前牙美学区种植成功的标准。Bassetti等将以下两种情况定义为种植体周围软组织条件不足：①种植体周围角化牙龈缺失或量不足（种植体周角化牙龈宽度<2 mm）；②种植体周黏膜薄（种植体周黏膜厚度≤2 mm）［6］。种植体唇侧至少2 mm的软组织厚度被视为获得良好美学效果的临界值［7-8］。
2、美学区种植义齿唇侧丰满度不足的解决方案
解决前牙美学区丰满度不足的方法可分为骨增量和软组织增量两方面。
2.1骨增量解决方案
种植体支持的修复体长期成功与否，取决于可用骨的密度、体积以及种植位点软组织的质量，特别是在上颌前牙区骨量较薄的情况下，为保证理想的功能和美观效果，必须为种植体提供最佳的骨支持。在存在骨缺损的病例中，牙槽骨重建可以通过不同的手术方法获得，包括取自口内或口外供区的自体骨块、引导骨组织再生术、骨劈开或骨挤压技术、牵张成骨等技术，技术的选择主要取决于缺损的大小和范围、牙齿脱落的临床病史以及患者的依从性的期望［9-10］。影响成功的因素有很多，包括具有良好血供的受骨床、骨缺损类型、骨移植材料的充分稳定性、屏障膜的充分效应期、无张力的创口初期关闭、无干扰愈合等，且新骨形成的时间较长。
2.2软组织增量解决方案
软组织虽不对种植体或牙齿起直接支撑作用，但它能隔绝口腔内细菌与硬组织的接触，若缺牙后患者软组织吸收多，余量不足，则易造成种植体抗炎屏障变弱。在前牙区，它还与美观有着紧密的联系。若上前牙牙龈严重退缩，不仅可能使种植体金属色透出，也将使牙龈边缘与邻牙不协调；若有龈乳头高度不足，则出现两牙间“黑三角”。如何让最终的牙齿更为自然美观，种植体周围软组织状态就是其中很关键的一环。
牙种植的SAC分类针对不同的病例类型制定统一的分类标准，以方便临床上作出正确的诊疗计划，将种植病例按照难易程度分为简单(straightforward)、复杂（advanced）和高度复杂(complex)三种类型［11］。其中符合复杂及高度复杂标准的病例均建议辅助性软组织移植。为了达到红色美学的保留效果，软组织移植在1/3的病例中是必须的，牙槽突塑形是附加治疗的重要原因［12］。
常用的软组织增量技术一般分为自体移植增量、诱导软组织增量和联合应用生物膜技术三大类，有关自体软组织转瓣或移植的术式较多，可对各种类型软组织缺失进行增量和修复。自体组织移植增量技术常用的方法有带蒂软组织移植、游离结缔组织移植、游离龈移植技术等。
结缔组织移植在单颗牙即刻种植即刻修复中，能减少种植体周围软组织的凹陷［13］。根向复位瓣/前庭沟成形术联合游离龈移植、异种移植材料可有效增加种植体周围的角化牙龈宽度，利用根向复位瓣与结缔组织移植相结合的术式增加种植体周围软组织体积是可靠的治疗选择［14］。游离龈移植、结缔组织移植或异种材料移植相结合的根向复位瓣技术实现了周边种植体角化牙龈的增加。采用冠向复位瓣与结缔组织移植或同种移植材料相结合，半厚瓣与结缔组织移植相结合的术式，软组织退缩的覆盖率从28%~96.3%不等［15］，手术后3个月获得软组织的稳定性。同期和分期软组织增量无明显差异，两种方法均能显著提高角化龈宽度和软组织厚度［16］。软组织移植术可以得到更有利的种植体周围健康：①使用自体牙龈移植增加角化黏膜宽度，进而更好地改善出血指数和获得更高的边缘骨水平；②角化黏膜厚度也伴随着自体黏膜移植后的边缘骨水平减少而得以增加［17］。
Hsu等［18］系统回顾游离结缔组织移植技术，得出结论游离结缔组织移植术可以预防或纠正种植体周牙龈退缩，增加角化龈宽度，改善龈缘位置，并实现可预测的美学效果。Zucchelli等［19］运用游离结缔组织瓣移植治疗20个种植后角化龈不足导致的种植体暴露，移植后颊侧暴露的种植体覆盖率达到96.3%，而且唇侧软组织厚度明显增加(1.54±0.21)mm。林野等在285例患者，共299个牙位应用游离结缔组织移植，追踪1年以上，结果：修复牙间乳头达到Jemt牙间乳头分类Ⅱ～Ⅲ度的高达83%。种植体唇侧软组织丰满度Ⅰ度的高达85%；结缔组织瓣成活率高达98.7%［20］。
由于自体软组织移植术需要额外的手术创伤，而且供区的移植量有限，近年来不断有新的材料应用于软组织增量。有研究报道使用脱细胞真皮基质来改善缺牙区软组织缺损，并促进其美学种植修复，取得良好的软组织轮廓及美学效果，5年的随访显示该技术的长期稳定性［21］。也有研究报道了使用脱细胞真皮基质同时使用树脂夹板对附着龈进行增宽，取得了良好的效果［22］。
El Nahass等［23］、Zucchelli等［24］的文章中报道了利用软组织移植解决前牙美学区种植体唇侧颈部暴露的病例，效果满意。种植体颈部虽然没有骨质覆盖，但是大部分植体表面形成的骨结合足以使植体获得稳定；并且由于软组织的移植，唇侧获得很好的美学弧度。研究结果表明，结缔组织移植对种植体周围软组织增量有效。
两项研究中报道了软组织增量术后软组织的厚度有了明显的增加，并且有统计学意义［24-25］。另一项研究中，软组织厚度以及种植体颊侧的凹陷得到了明显改善［26］。当种植体唇侧软组织厚度在软组织退缩得到改善后达到了至少2 mm，这时美学效果也得到改善［9,27］。
3、总结
无论是种植体周围角化牙龈的宽度还是软组织的厚度，都对种植体周组织的长期稳定性产生影响，从而会增加种植义齿修复的可预期性［28-33］。在种植体周围软组织缺损的情况下，选择合适的手术技术和软组织移植材料具有极大的临床意义。
美学区种植修复后出现唇侧丰满度不佳的解决策略
任凌飞，杨国利
作者单位：浙江大学医学院附属口腔医院种植科，浙江杭州（310000）
通信作者：杨国利 E-mail：guo_li1977@aliyun.com
文章来源：口腔医学2019年4月，第39卷，第4期
［摘要］ 种植修复经过数十年的发展，其整体成功率已经达到了较为满意的水平，但前牙美学区仍有不少的失败案例，尤其是因美学效果不佳而造成的失败。若在美学区种植修复后出现唇侧丰满度不佳会极大地影响美学效果，给患者造成较大的困扰，其后期处理也相对繁琐，临床上并没有统一的解决方法。本文旨在总结回顾相关文献的基础上，对美学区种植修复后出现唇侧丰满度不佳的解决策略进行讨论，使得临床医生在面对这类问题时可以有一个更全面的考量。
［关键词］ 美学区;种植修复;唇侧丰满度;解决策略
近年来，种植修复因其较高的成功率，已经成为越来越多的缺牙患者可以接受的常规修复手段。但是，美学区的种植修复仍然具有较高的技术敏感性，其成功率相对后牙区种植也较低。因为要实现最佳的美学修复效果，必须综合考虑以下因素：最佳的种植体三维植入方向，种植区充足的骨量和理想的软组织稳定性，这三点的掌握需要临床医生多年的临床经验积累。随着美学区种植门槛下降，数量的增加，失败的案例也随之增加。临床上，美学区修复失败的原因很多，其中，唇侧丰满度不佳对整体的美学影响严重，其后期处理也相对较为繁琐，美学区种植修复后出现唇侧丰满度不佳，一般有两种原因，唇侧软组织厚度不足和唇侧骨量不足。在种植体植入之前我们可以通过各类技术来进行软硬组织的增量，如引导骨再生技术（guided bone tissue regeneration，GBR）、骨劈开，onlay植骨术和游离龈移植术（free gingival graft，FGG）等，弥补软硬组织的不足，使种植效果更理想。但如果种植体已经完成骨结合后出现唇侧丰满度不佳，能选择的美学修复方法就比较有限，根据患者具体表现的不同，一般会采取以下两种方案。
1、使用软组织增量技术进行修复
游离龈移植术(free gingival graft，FGG)、上皮下结缔组织移植术 (subepithelial connective tissue graft， SCTG)和双层技术(bilaminar techniques)是现在最常用的软组织增量技术［1-3］。硬腭黏膜与角化牙龈具有极其相似的组织学结构，一直以来都是牙周手术中最常用的移植软组织供区，且有大量文献证实取自硬腭的移植软组织具有良好的组织相容性、美学效果和长期稳定性。该种移植方式首先在受植区形成可以容纳游离结缔组织的信封样开口，也可以根据局部情况做近远中垂直切口，形成冠向移位瓣。供区一般在上颌第一前磨牙到上颌第一磨牙距龈缘4 mm的位置［1］，术者应根据所需结缔组织的大小，在上层的黏膜瓣下方剥离获得游离结缔组织瓣，将其在受植区就位并严密缝合固定，尽量减少死腔［4］。采用硬腭黏膜作为供体的游离龈移植术是增加附着牙龈的最可靠方法，也是增加角化黏膜的黄金标准［5-6］。Migliorati等采用前瞻性研究，将患者随机分为两组：试验组为拔牙后即刻种植，并行上皮下软组织移植；对照组为拔牙后即刻种植，无软组织移植。两组均进行植骨。结果发现，2年后无软组织移植组的软组织厚度减少10%，高度减少18%；而软组织移植组的软组织厚度增加35%，高度减少11%。证明在美学区即刻种植后，软组织移植具有重要的作用［7］。
游离龈瓣移植的缺点主要包括患者疼痛和不适，以及第二手术部位。尽管使用相关药物促进愈合，伤口愈合仍需要3~4周才能愈合［8］。许多患者更愿意使用替代方法来获得较差的结果，以避免FGG的缺点［9］。此外，因为游离组织瓣缺乏血供，血供的缺乏使其较带蒂结缔组织瓣更容易萎缩吸收，对于大范围的组织缺损，可用于移植的软组织的量有限，且大约20% 的结缔组织移植会发生坏死［10］。为克服以上问题，学者研究了不同的替代材料及相关技术，以获得与FGG类似的结果。如异种胶原基质（CM）和富含白细胞和血小板的纤维蛋白（L-PRF）相比FGG，在角化龈增加较少，但患者发病率和手术时间也较少［11-13］。
2、使用骨增量技术进行修复
种植体周围牙槽骨的高度和厚度对于维持长期稳定和谐的牙龈边缘是十分重要的，种植体周围骨量不足必然导致牙龈退缩［14］。然而在美学区，由于各种原因失牙造成的牙槽骨缺损很常见。为达到预期的美学效果，需要应用骨增量技术来满足种植条件。目前最常用的骨增量方法是GBR，其机制是通过生物屏障膜阻止干扰骨形成的牙龈结缔组织和上皮细胞进入骨缺损区，引导成骨细胞优势生长，实现缺损区的骨组织修复性再生［15］。PASS原则（原发性伤口闭合、血管生成、凝块的空间和稳定性）是GBR成功的基石［16］。
对于轻微和中度的牙槽骨缺损，GBR应用颗粒状骨移植材料提供支持，利用屏障膜来稳定和保护所放置的骨移植材料，提供恢复被吸收的骨结构的可能性［17］。最近，使用可吸收膜的GBR被证明可以用于刃状牙槽骨吸收的情况［18-20］，这对唇侧骨缺损而言具有较大意义。就算出现较大的垂直骨量缺损，利用钛增强的d-PTFE膜进行GBR，通过钛网能够维持或创造骨增量所必需的空间，从而进行较好的垂直骨增量［21-22］。最常使用的两种生物材料是自体骨（autologous bone,AB）和无机牛骨矿物质（anorganic bovine bone mineral,ABBM），两者的成骨效果相似［23-24］。单独使用ABBM可以提供良好的空间维持，但由于周转缓慢，导致剩余材料的比例较高，骨形成量不足［25］。AB具有良好的成骨潜能，但由于潜在的再吸收可能，不建议单独使用AB，特别是对于较大的骨缺损［26］。ABBM混合适量的AB可以有效提高骨生成量，这种联合作用不仅可以诱导成骨细胞和生长因子从AB中释放，还由于ABBM缓慢的吸收速率而保持足够的空间，可能对细胞的迁移和增殖起重要作用［27-28］。
Le等［29］对14例上颌前牙美学区术后2年以上发生唇侧牙龈退缩的健康种植位点，进行GBR来弥补唇侧骨板的缺损和软组织退缩，术后1年，种植体平台根向2 mm处及种植体中部处的唇侧骨宽度明显改善，提高了1.84 mm和2.07 mm；同时软组织厚度、角化龈宽度和龈缘高度也明显改善，增加了1.28 mm、1.29 mm和1.23 mm。Buser等［30］在针对20例上前牙美学区早期种植附加唇侧GBR（自体骨屑+人工骨粉+非交联胶原膜）术后长达6年的随访观察发现，术后无明显临床并发症，美学效果优良，种植体与周围软、硬组织关系和谐稳定；CBCT数据提示唇侧骨板完整无明显吸收，骨弓轮廓扩增临床效果稳定。这提示经典GBR术式对于唇侧丰满度不足的病例修复能取得良好的唇侧骨板的稳定和长期美学效果。
但是由于植骨的患者需要经历更多的手术步骤，而手术造成的创伤和软组织瘢痕，可能会引起不佳的美学效果。此外，植骨的术后感染率显著高于未植骨对象，术后感染可能引起软组织退缩甚至是种植体失败。此外，关于使用引导骨再生技术合并同期种植体植入对种植体周围软组织稳定性影响的研究较少，需要更多的随机临床试验予以明确。
Abrahamsson等采用前瞻性研究，对前牙区或者前磨牙区软硬组织缺损的患者，首先使用水凝胶扩张装置植入于缺损处骨膜下，使得软组织得到过度的伸展和增加。2周后，植骨，6个月后，植入种植体。对照组仅植骨而无软组织扩张。结果显示，种植体植入后，实验组的侧向骨增量为(3.9±1.4) mm，垂直骨增量为(3.0±1.4) mm。对照组的侧向骨增量为(2.7±0.8) mm，垂直骨增量为(1.6±0.8) mm［31］。单纯进行骨移植，可能会造成软组织的撕裂或者穿孔［32］。而采用水凝胶扩张装置，可以在不进行软组织移植术的前提下，得到理想的软硬组织恢复的效果。
3、两种技术的选择
关于美学区种植修复后出现唇侧丰满度不佳的解决策略，目前的文献中没有很明确的指导意见，尚不能得出一个确切的标准。以上两种技术的选择没有明确的界限。我们可以单独选择，也可联合使用，最终目的是恢复唇侧丰满度，达到预期的美学效果。Hsu等［33］通过检索即刻种植后软组织变化的文献，认为在切牙位点，当颊侧牙槽骨板厚度大于2 mm，建议即刻种植时，行软组织移植术。当颊侧牙槽骨板厚度小于2 mm时，认为即刻种植时，软组织移植联用骨或者软组织提升是十分必要的。参考即刻种植软硬组织增量方法的选择策略，若种植体唇侧牙槽骨板厚度大于2 mm，可以选择单纯行软组织移植术。当颊侧牙槽骨板厚度小于2 mm时，建议联合使用引导性骨组织再生术及软组织增量技术进行修复。
此外，患者的牙龈生物型对于修复方案的选择也起到决定作用。其中牙龈的厚度是评价牙龈生物型重要的因素之一，在许多文献中都通过对唇颊侧牙龈厚度的描述或测量来界定生物薄型、厚型或中间型［34］。临床常用的测量方法为牙周探针透明度法，即在探诊时可看到深入牙周袋内探针的轮廓则为薄型，如不可见则为厚型［35-36］。薄组织生物型容易缺乏角质化黏膜，其黏膜衰退风险也会相应增加最终导致美学效果不佳，若患者为薄龈生物型则不建议单纯使用引导骨再生技术进行修复。
美学区尤其是高位笑线同时具备薄龈生物型的患者，对稳定的美学效果要求更高，修复的难度更大。当患者骨组织和软组织条件都较差时，常需要联合使用各种增量技术。Maiorana等［37］通过病例报告展示了在美学区内，硬组织和软组织增量技术同时运用在牙槽嵴萎缩和薄龈生物型患者上取得较好的美学效果。
4、总结
软组织增量技术和骨增量技术是现在种植过程中常用的技术手段。通过这些方式，我们可以在种植体植入前、植入过程中便获得良好的骨支持及软组织支持，当然这也可以成为美学区种植失误的补救方式。软组织增量技术和骨增量技术的选择应该根据患者种植体周围的骨量情况、牙龈退缩情况、牙龈生物型等各方面综合评价后进行个性化设计。
对美学区种植修复后出现唇侧丰满度不佳的解决策略的分析，是针对美学失败案例的补救方法的讨论，我们在掌握补救方法的同时，更应该反思为何会出现唇侧丰满度不佳，是种植体三维植入方向的问题，种植区骨量不足而未做处理，还是未考虑软组织稳定性等各类原因，尽量在首次种植手术时通过各种有效手段提高种植的成功率。
来源：口腔医学杂志
