[编者案]腭裂手术的最根本目的是创建完善的腭咽闭合功能，初次手术后仍有部分患者不能达到完全的腭咽闭合，需要进行二期手术矫正。众所周知，决定二期手术的根本指针是患者有确定的腭咽闭合不全的表现，但何时确诊患者的腭咽闭合不全及治疗方法是所有临床医生非常关注的问题。本期争鸣栏目邀请了5位语音师和2位外科专家，就该问题在具体病例中的应用进行讨论。

[中图分类号]R 782.2 [文献标志码] B [doi] 10.7518/gjkq.2016.02.002

病例介绍  4岁半的患者，女，1岁完成腭裂整复手术，共鸣评估有明显的高鼻音，没有鼻漏气，构音表现为几乎所有的压力辅音省略或者代偿，请专家就该患者的现状提出您的腭咽功能诊断和治疗建议。

观点 1

尹恒 [口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学）]

[专家简介]尹恒，女，口腔医学硕士，语音治疗师，四川省康复医学会康复教育专业委员会委员。作为国内最早接受系统培养的腭裂语音师，曾2次前往台湾长庚医院颅颜中心进修学习，擅长于多种病理语音治疗，尤其是在唇腭裂语音治疗和儿童发育性、学习性语音障碍方面有丰富的临床经验。为国家卫生和计划生育委员会、中华医学会“微笑列车”和民政部“重生行动”的全国腭裂语音治疗师培训老师，长期为全国各地区医院培训专职语音治疗师。负责1项省级科研计划，联合申请获得1项国家自然科学基金项目，参与1项国际合作病理语音研究项目。发表腭裂语音相关论文20余篇，以第一作者和通信作者身份发表SCI、EI、Medline收录论文14篇，主编《腭裂语音评估与治疗》。

腭咽闭合不全作为腭裂术后常见的并发症，具有不同的形态和闭合率，分别对应不同的二期手术方式。腭咽功能的状况通过语音呈现，而构音方式又影响腭咽功能，错误的构音会造成腭咽闭合不全的假象，二者相互影响、相互制约，因此对腭咽闭合功能的准确评估，是确定二期手术方案的根本指标。对腭咽功能的评估，由专业语音师完成，评估结果反馈给医疗团队，并由外科医生确定二期手术方案。评估的时间和语音表现至关重要，在手术后什么时间评估？在哪一个年龄段，可以做出确切的评估？怎样的语音表现，可以确定为腭咽闭合不全？这些因素必须明确，才可以对腭咽功能做出准确诊断，以避免过度医疗或者延误医疗。

根据序列治疗的惯例并满足儿童语言语音发展的要求，大部分患者在1岁左右进行腭裂一期手术。较多患者在4岁左右复诊，进行腭咽功能评估，对确定的腭咽闭合不全的患者，一般在5岁左右进行二期手术。本讨论个案，语音评估中虽然出现高鼻音，预示可能存在腭咽闭合不全，但由于患者存在“压力辅音省略和代偿”的构音错误，这类错误极易混淆成高鼻音的听觉感知。此时，即使进行鼻咽喉镜检查，由于缺乏压力辅音和代偿构音行为，也可能呈现出镜下腭咽闭合不全的假象，若冒然诊断为“腭咽闭合不全”，可能带给患者不必要的二期手术。同时，从临床观察和文献可知，术后腭咽功能恢复是一个动态发展的过程，有部分术后早期腭咽闭合不全的学龄前儿童，后发展为腭咽闭合完全。

因此结合该患者的年龄和语音表现，不能确认为腭咽闭合不全，治疗建议先进行系统的语音治疗，纠正构音方法后，在患者学会正确构音行为的情况下再次进行腭咽功能评估，以取得真实的腭咽功能表现。语音治疗频率每周2~3次，治疗策略为引导患者建立正确的辅音构音方法和构音位置，去除代偿构音行为，同时引导出压力性辅音音节。持续1~2个治疗周期后，再进行腭咽功能评估，这样评估的结果才会是真实的腭咽功能状态。

观点 2

蒋莉萍（上海交通大学医学院附属第九人民医院颅颌面外科）

[专家简介]蒋莉萍，学士，语音治疗师。从事病理语音治疗专业20余年，擅长各类功能性、腭裂术后、腭咽闭合不全、腭心面综合征等语音障碍患者的语音治疗，迄今治疗来自全国各地语音障碍患者近2 500例，积累了丰富的临床经验，并为国内各省市医院培养了众多语音治疗师，参编相关专著3部，第一作者发表论文7篇。

根据现有临床资料显示：患者有明显高鼻音而没鼻漏气，构音表现为几乎所有的压力辅音省略或者代偿。它可存在于腭咽闭合功能良好的患者，也可存在于腭咽闭合功能不全的患者，这二种情况都会因错误的发音部位形成代偿性鼻腔构音，而鼻腔构音的发音特点是不需要借助腭咽闭合的，发音时舌后缩、舌面后上抬与下降的软腭形成完全封闭，使口腔通道关闭，打开腭咽腔，气流不经口腔各发音部位产生共鸣，完全在鼻腔共鸣，由于鼻腔不像发口辅音时需要气流在不同构音位置形成塞与擦的压力，所以无明显气流。在所有压力性塞音、擦音、塞擦音的音节中都可出现辅音脱落，发音时能辨听出象鼻韵尾/η/音（在普通话中不单独发），代偿性鼻腔构音在异常语音患者中占的比例较少。

针对这类患者所采用的治疗方案必须是在正确判断腭咽闭合功能基础上，用鼻咽纤维内窥镜检查患者腭咽闭合功能是最客观的，如4周岁不能配合做检查，也可直观患者发元音/a/，观察软腭上抬及咽腔深度、捏鼻与不捏鼻一口气吹水泡测试比较二者时差（时差大则鼻漏气闭合不全）以及根据语音治疗师的经验结合压力性辅音和元音的发音异常情况间接判断闭合功能。闭合良好患者主要通过正确的语音治疗方法纠正错误的构音位置；对腭咽闭合不全者尤其是软腭活动度差的则行咽成形术改善腭咽闭合条件，在腭咽功能锻炼基础上再进行错误发音部位及发音方法的纠正。

语音治疗关键点是纠正舌后部上抬与软腭接触导致的错误构音，也就是降低舌位、提升软腭。由于发元音没有像发辅音过程中有舌构音点与气流的参与，因此元音要比辅音来得简单易学且更容易诱导正确舌位。可选择舌位低、舌前伸的元音/a/来纠正舌后缩并降低舌位，避免与软腭接触，同时舌面放松下降，在

此基础上训练舌位高、舌前伸的元音/i/使软腭充分提升，根据临床资料证实正常人群中软腭上抬与舌位相关，也就是发/i/要比发/a/软腭上抬更充分。通过上述方法使舌与软腭的错误构音得以纠正，然后在舌位相对不变下再诱导出其他压力性塞音、擦音、塞擦音。

观点 3

马思维（西安交通大学口腔医院颅颌面整形创伤外科）

[专家简介]马思维，女，主治医师，西安交通大学公共管理学院卫生经济和卫生政策专业方向博士在读，2007年毕业于西安交通大学医学院口腔临床医学唇腭裂治疗专业，获硕士学位。目前参与发表论文18篇，其中第一作者核心期刊发表腭裂语音专业方向论文7篇。主持省级科技攻关项目1项。擅长腭裂患者的语言治疗，儿童或成人“咬字不清”的治疗以及唇腭裂序列治疗。2010年于台湾长庚纪念医院颅颜中心、台北护理健康大学听语障碍科学研究所学习构音和音韵障碍治疗的理论、方法、技术，并主要学习了唇腭裂患者的语音治疗。开展语音治疗工作5年来，完成了超过4 500人次的语言评估和治疗，积累了较丰富的构音障碍和腭裂语音治疗经验。

1 共鸣状态和鼻漏气状态矛盾的问题

从患者的语音评估结果看，高鼻音和代偿性构音错误，是提示存在腭咽闭合不全的强有力的证据；但是此病案中，值得进一步分析和考量的是，存在“明显的高鼻音，但却没有鼻漏气”。通常过高鼻音提示在发非鼻音时，鼻腔成为了口腔分支声管，和口腔共同参与了声音能量的共振，反映了腭咽闭合不全的结果。在一般情况下，鼻漏气是高鼻音的伴随症状。发非鼻音时无鼻漏气则常反映腭咽功能良好，除非存在发音时气流通道的受阻（如鼻塞等），但是鼻塞时的共鸣状态通常又为低鼻音，因此在此病案中共鸣状态和鼻漏气状态是看似矛盾的。对于鼻音和鼻漏气的矛盾结果，需要进一步了解过高鼻音是否有音位特殊性？如果存在音位特殊性，需要进一步评估是否为错误学习并进行诱发测试以明确之。

2 从构音障碍表现看腭咽闭合功能

患者存在压力性辅音的省略和代偿性构音。通常代偿性构音是机体因腭咽闭合不全而发展出的代偿策略；但是需要鉴别的是术前因口鼻腔相通而形成的代偿性构音在术后的习惯性表现，还是对目前腭咽闭合不全的代偿行为。此时手术时间就成为了一个重要的因素。该患者于1岁行腭裂手术，语言发育上，1岁是语言前期和语言期的分水岭，在1岁左右手术可以明显的减少患者代偿性构音的出现，因此在手术前形成代偿性发音习惯的可能性降低。该患者的代偿性发音则更多地考虑是对腭裂术后腭咽闭合不全的代偿。

3 关注患者的“好的声音”

制定语音治疗方案时，需具体分析构音评估的结果。尽管需要先关注错误发音的种类和其发生的音位，如该患者存在多数的压力声母的省略和代偿，但是还应关注是否存在“好的能力”（betterability）的声音？若存在，是否为压力性辅音？这些音通常能够真实反映腭咽闭合状态，且为语音治疗开展的切入点！

4 治疗方案建议

4.1 腭咽功能的客观评估

实际上，尽管通过主观判听得到的共鸣、鼻漏气和构音的信息可以获得关于腭咽功能的初步印象，但是对于语音判听不确定，可能属于边缘性腭咽闭合不全的患者；需要核实、寻找细微问题的病因和判断严重程度时，客观检查就能发挥很好的补充作用。使用客观评估的方法能更好理解主观判听结果的生理学、气流动力学和声学基础。能够描述腭咽闭合的具体状态，并收集信息，指导进一步手术治疗或语音治疗。根据主观评估的结果，该位患者系腭咽闭合不全，应进行腭咽闭合不全的客观检查，最好选用可视的鼻咽纤维内窥镜进行检查。

4.2 手术治疗

依据评估结果制定进一步治疗方案。若腭咽闭合不全的程度较小，则选取腭部的手术方案；若腭咽闭合不全的程度较大，则需要考虑腭部结合咽部的手术方案。

4.3 语言治疗

代偿性构音的治疗周期常较长，存在代偿性构音的患者在进行语言治疗时，建议采用音韵的治疗方案。在治疗的过程中，将治疗目标设定为改变整体后置构音规则，将构音位置移至口腔。

观点 4

姜成惠（南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科）

[专家简介]姜成惠，女，住院医师，2015年获得香港大学言语及听觉专业博士学位，主要从事普通话腭裂患者构音错误的主、客观评估的研究。关注普通话人群和其他语种的比较（如英语），探索普通话腭裂语音的特异性特征，为临床评估和干预提供理论基础。发表SCI论文2篇，并多次在国际会议中做学术报告。

对于腭咽闭合功能的评估，主要依靠主观和客观两大手段。本病例提供了患者相关主观评估的结果，包括明显的高鼻音，没有鼻漏气（还需确认此处所说的是可闻及的鼻漏气，还是不可闻及的鼻漏气），几乎所有的压力性辅音省略或代偿。目前的主观评估结果提示有较大的腭咽闭合不全的可能性，并且可能由

于腭咽口较大，所以主观判听只能听到元音上面的高鼻音，而听不到压力性辅音上的鼻漏气；但也有可能是，根据病例报告，患者的语音库中几乎没有压力性辅音，所以无法有效反应出鼻漏气的情况。考虑患者目前的语音库中音素非常有限（几乎没有压力性辅音），建议先行诊断性语音治疗，旨在尝试帮助患者建立口腔发音，消除非口腔发音（代偿）。当个案有较多的口腔发音的时候，再行鼻咽纤维镜的客观检查，以达到有效诊断腭咽闭合功能的目的，同时为可能需要的咽成形手术提供相应的解剖生理参数信息。

观点 5

王晓萌（广西医科大学附属口腔医院口腔颌面外科）

[专家简介]王晓萌，女，学士，2011年毕业于广西中医药大学。曾于2011年9月—2012年3月在四川大学华西口腔医院进修唇腭裂语音治疗专业，并于同年5月在广西医科大学附属口腔医院成立唇腭裂中心语音治疗室，至今已开展语音治疗工作3年，积累了丰富的经验。在此期间，多次参加语音方面的交流会，学习经验、分享心得，拥有扎实的理论基础，并得到同行的一致认可。

通常在评估患者腭咽功能的时候会从2个方面进行综合分析，即主观评估和客观检查。主观评估要从以下几个方面综合考虑：高鼻音、鼻漏气、构音情况以及整体清晰度。就本题而言，患者年龄4岁半，配合客观检查较难，因此本题笔者只从主观评估方面加以解析。

有文献显示：高鼻音的感知和严重程度与构音、语速和舌位有关系。

根据上述主观评估结果描述，笔者不会马上对患者的腭咽闭合功能做出确定的诊断，因为患者几乎所有的压力辅音都省略或者代偿，大家都知道，辅音省略后一般呈现出只发元音的状态，而在发元音时对腭咽闭合没有太大要求，同理，也不能单单通过判听元音就判断腭咽闭合与否。虽然高鼻音是判断腭咽闭合不全的一个重要因素，但是也会有主动性高鼻音的存在，简单来说就是习惯性高鼻音。同时患者还有辅音代偿的现象，代偿简单理解就是异常的发音位置，比如在咽部、喉部或者鼻腔内。当患者出现代偿的时候，气流在其他部位发生阻碍，不受腭咽闭合的影响，因此也不能通过患者构音的代偿现象，来确定腭咽闭合。

综上所述，病例当中的描述不能充分证明患者腭咽闭合程度。

治疗建议：笔者会尝试按照塞音到擦音到塞擦音以及送气到不送气的顺序，诱导患者发出相应的辅音，使患者很好地调动腭咽闭合的肌群，并根据诱导发出的辅音情况再次判断患者的腭咽闭合状况。

1）笔者会先诱导患者发出/b/这个音素，因为/b/是双唇音，在发音位置上是较容易诱导的，在语音发展顺序上也是最早出现的，最主要的是，/b/在发音性质上是一个不送气的塞音，如果要正确发出需要几乎完全的腭咽闭合。在练习的过程当中，让患者双唇紧闭，屏气，突然爆破，送出少量气体，几次训练后会出现以下几种结果：第一种是患者把/b/发成/p/，不能屏气，且可闻及鼻漏气，在结合上述描述的明显高鼻音，则可判定为腭咽闭合不全，则需要再次手术；第二种结果是把/b/发成/m/，捏鼻后清晰，则是压力不足的表现，可判定为腭咽闭合不全；第三种是能够清晰发出/b/的声音，说明有足够的腭咽闭合条件支撑患者发出此音。

2）训练前高元音/i/，大家都知道元音/i/对高鼻音最为敏感，在元音中对腭咽闭合要求也最高，因此诱导患者正确的发出元音/i/不仅对判断高鼻音的性质有重要作用而且也能够调动腭咽闭合的肌肉更充分的运动。/i/在训练时，舌尖顶住下齿龈，舌面与上腭接触，唇形保持展开且扁平，发音。

3）按照塞音到擦音到塞擦音以及送气到不送气的顺序，陆续诱导患者发音，并根据发音情况总体评价腭咽功能。进行一个时期尝试训练后，发现这些辅音只能引出部分，或者发压力性辅音时有漏气现象，则需要考虑鼻咽纤维镜配合检查并确定手术方案。

综上所述，笔者在判断一个患者腭咽功能状况的时候，一定要多方面综合考虑，去除干扰因素，看到问题的本质。这样才能给患者一个更加客观且科学的治疗方案。

观点 6

石冰 [口腔疾病研究国家重点实验室华西口腔医院唇腭裂外科（四川大学）]

[专家简介]石冰，男，四川大学华西口腔医学院教授，口腔医学博士，博士研究生导师，二级教授。四川大学华西口腔医学院及口腔医院副院长，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会副主任，美国微笑列车专家组专家。创新性地提出了唇裂梯式旋转下降法（华西法）的理论和术式设计，并在临床得到广泛应用。主编著作有《唇腭裂修复外科学》《Primary cleft lip and palate repair》等，《国际口腔医学杂志》主编。荣获教育部优秀青年教师奖、四川省教学名师荣誉称号。荣获国家教学成果二等奖，国家卫生和计划生育委员会和中华医学会三等奖。是新世纪百千万人才工程国家级人选和四川省学术与技术带头人，国家卫生和计划生育委员会有突出贡献中青年专家并享受国务院政府津贴。

腭咽闭合不全既是初次腭裂整复手术的主要目标之一，也是初次手术后最可能发生的继发畸形情况之一。外科手术矫正继发腭咽闭合不全的基础必须是能够明确有腭咽闭合不全且无自行改善的情况。在此基础之上，给患者做手术矫正的年龄越小越好。目前，手术矫正腭咽闭合不全的方法较多，最有效的方法包括Furlow的反向双“Z”和Horgan的咽后壁瓣咽成形术。

根据笔者科室的经验和既往资料分析：在小年龄阶段，一般指5岁之前行腭裂整复术的患者，凡在术后发生腭咽闭合不全的患者，尚有一定概率自行恢复为腭咽闭合完全；反之，在术后腭咽闭合完全的患者，却没有自行发展为腭咽闭合不完全的病例。就此患者的情况而言，尚不能确定为腭咽闭合不全，但存在明显的构音障碍，据此，笔者建议可及时开展语音治疗。

观点 7

陈仁吉（首都医科大学附属北京口腔医院唇腭裂治疗中心）

[专家简介] 陈仁吉，男，医学博士，教授，硕士研究生导师，首都医科大学附属北京口腔医院整形创伤外科主任，唇腭裂治疗中心主任，口腔颌面外科教研室副主任，中华医学会整形专业委员会唇腭裂学组副组长，中国唇腭裂诊治联盟常务委员，北京口腔医学会口腔颌面外科专业委员会副主任委员，中华医学会北

京整形专业委员会委员，《北京口腔医学杂志》编委，《中华口腔医学杂志》《国际口腔医学杂志》《华西口腔医学杂志》等核心期刊审稿专家，北京市健康科普专家。长期从事唇腭裂及颌面整形及腭裂语音病理研究及语音治疗临床工作。至今，作为术者完成了唇腭裂畸形等专科手术6 000余例。完成语音障碍患者的语音训练800余例。在唇腭裂及其他颌面部畸形的手术治疗、尤其在腭裂病理性语音的诊断与治疗方面有较为深入的研究。发表论文36篇，主编专著1部，参编专著5部，参编8年制教科书1部，获北京市科学技术二等奖1项。

由于病例描述仅通过主观判听判断病情，未结合客观检查，所以腭咽闭合情况有以下几种可能。

1）腭咽闭合不全+不良发音习惯：有条件最好做鼻咽镜和头颅侧位X线片（静止+发/i/音）检查，如确诊为腭咽闭合不全则需进行咽成形术恢复腭咽闭合功能，术后3~6个月再评估腭咽闭合功能情况，如已恢复正常即可进行语音训练治疗。这是本病例最大可能发生的情况。

2）边缘性腭咽闭合不全+不良发音习惯：可先进行软腭功能恢复的语音训练，为期1~3个月，再行主客观检查评估其腭咽闭合功能，如恢复，则继续语音治疗，无需手术；如果无改善，则行咽成形术恢复腭咽闭合功能后，再行语音训练治疗。

3）腭咽闭合完全：有不良的发音习惯，如声门塞音、喉塞音、咽擦音等，由于没有鼻漏气，故存在上述可能性，但不大。这与腭裂的程度、手术时年龄、手术的技巧等有关。建议先行上述主客观检查评估其腭咽闭合功能，如证实为具有完全腭咽闭合能力则只需进行语音训练治疗。

（本文编辑王姝）

来源于国际医学口腔杂志