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【专论】龋病新理念及研究方向

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人气：-发表时间：2015-09-07 17:40【大中小】

转：中华口腔医学杂志

龋病是一种由细菌引发的感染性疾病。致龋菌在代谢过程中产生酸性物质，从而溶解和破坏牙体硬组织[1]。龋病是一个连续性的、脱矿和再矿化交替变化的病变过程[2]。龋洞是疾病发展的结果，不是诊断的标准。长期以来，研究者们不断从微生物、唾液、牙齿矿物质成分、牙齿的超微结构、发展过程、脱矿和再矿化过程以及影响再矿化的因素等方面定义和研究龋病病变[1-4]。本文将对龋病的新理念及研究方向进行概述。

1、早期龋病

龋病破坏的第一个牙体组织就是釉质。釉质是一种非活性组织，95%以上是矿物质，由排列紧密的羟磷灰石晶体组成，基本结构包括釉柱和釉间质，晶体之间含有水分。正常的釉质呈半透明、玻璃样外观，有光散射时呈白色，如果釉质不透明，一般与多孔和干燥有关。早期釉质龋常表现为白垩色点或斑块，表面无缺损，这是人类肉眼就能观察到的最早表现，也是龋病的新概念[5]。龋病的发展是从初期的釉质表面下可逆性脱矿开始，到后期的不可逆性龋洞形成。在偏光显微镜下，早期釉质龋一般为锥形，从表层到里层可分为 4 层：表层、损害主体层、暗层和透明层[2]。

早在 1910 年，有研究者将有白垩色斑块的牙齿放入唾液内，5 至 14 d后发现牙齿上的白垩斑消失了，这就表明口腔内存在自然再矿化的现象[6]。在正常状态下，牙齿表面的脱矿和再矿化过程保持着平衡，这个平衡始终存在于人的一生中。由于受到食物、口腔卫生和牙体组织成分等影响，这个平衡可以在不同時间向不同方向倾斜。例如食物中糖含量增多时，平衡就向脱矿方向倾斜。脱矿时，菌斑中的致龋菌分解碳水化合物（如蔗糖）产生有机酸。这些有机酸通过釉质晶体间的水、蛋白质和脂肪构成的扩散通道扩散进釉质，在釉质的薄弱部分攻击羟磷灰石晶体，磷酸盐和羟基离子被氢离子取代，导致磷灰石的进一步溶解，钙和磷酸盐等矿物质丧失至外环境中。只要不断有酸的产生，脱矿过程就能持续进行[3]。最终导致晶体结构的广泛崩溃，形成龋洞。

然而，脱矿是一个非连续过程，脱矿的同时也可以发生再矿化。牙齿再矿化不仅发生在龋病的早期，在龋病进展过程中也可以有再矿化。再矿化是指包括使钙、磷和氟等其他矿物沉积于正常或部分脱矿的釉质表面。氟离子吸附钙离子和磷酸盐离子，从而在釉质表面形成氟磷灰石样物质[2-3]。这种物质比釉质原来的羟磷灰石溶解性低，能够抵御酸的侵蚀。这些钙、磷和氟离子可以来自唾液，也可以是外源性的。因此，在形成龋洞之前的早期龋阶段，往往可以通过再矿化等治疗性干预静止或逆转病程，而不需要进行破坏性的干预。

早期龋病的临床诊断分为两种：视觉诊断和仪器诊断。视诊时，为避免覆盖唾液的折光现象，需要先清洁并吹干牙表面，在良好的光线下，观察白垩色斑的存在。为避免破坏表面再矿化层，尽量不用尖探针划探，以防止破坏矿化层。仪器检测包括X 线诊断和激光荧光诊断。X 线适用于邻面早期龋的诊断，多用于HE翼片及根尖片。新的诊断方法包括激光荧光龋检测仪（如 DIAGNOdent）检测、定量光导荧光法和电阻法等[7-8]。激光荧光龋检测仪是目前临床常用的早期龋诊断仪器。通过激光照射牙面后产生不同程度的荧光，读取显示屏上的数字，从而判断龋病的进展。

视觉诊断及仪器检测虽有助于提高龋病临床诊断的准确性，但对于早期龋病的诊断，临床上仍存在盲点。首先，对于釉质表面的白斑病损，仅通过临床检查难以明确鉴别诊断早期龋病或釉质缺损；其次，对于部分龋损，仅凭临床诊断难以鉴别病变处于活跃期还是静止期；再次，对于龋病的记录，目前学术界仍存在多个不同的记录方法及评价系统，如在龋病流行病学调查中广泛使用的世界卫生组织（WHO）诊断标准以及目前在龋病临床研究中常用的国际龋病检测和评价系统（international caries diagnosis and assessment system， ICDAS）指数。WHO 的诊断标准仅纳入了病变已明显侵入牙本质层的龋损，而早期龋损则并未被纳入[9]。为了更准确地记录龋病动态发展的各个阶段，际龋病研究专家在前人龋病诊断标准的基础上，于2002年制定建立了ICDAS[5]。ICDAS 指数的计分标准分为 6 级：0级：健康牙；1级：干燥后可见釉质改变；2级：明显的釉质改变；3级：局部釉质崩解（未暴露牙本质）；4级：下方的牙本质有深的阴影；5级：明显龋洞伴有牙本质暴露；6级：大面积龋坏。由于龋病临床诊断标准的不一致性，导致了目前众多龋病研究之间缺乏可比性。在未来的龋病研究进展中，亟需探索制定出一套适用于流行病学调查、临床研究及教学等各方面需求的龋病定量测量和记录方法。

2、氟化物防龋

龋病的预防有多种方法，如刷牙及使用牙线清除菌斑、使用木糖醇等糖代用品以减少糖摄入量、氟化物防龋以及窝沟封闭等。众多针对龋病的预防措施中，又以氟化物防龋应用最为广泛。氟化物防龋分两个类型：全身用氟和局部用氟。早在1930年代，Dean[10]就发现了氟化物与龋病的发生有着重要的联系。全身用氟中最为常见的是饮水氟化，即根据当地的原水氟浓度、气候以及饮水量将饮用水的氟浓度调整至最适宜水平。其次还有食盐氟化、牛奶氟化及氟片等形式的全身用氟。局部用氟是将氟化物制剂直接用于牙表面，通过局部作用预防龋病。目前局部用氟以含氟牙膏、含氟漱口水、含氟凝胶、氟化泡沫以及含氟涂料为主。其中，含氟牙膏在世界范围内的广泛应用是龋病在过去几十年里患病率下降的主要原因之一[11]。目前，我国市场上含氟牙膏的生产和销售也已占到相当大的比例[12]。含氟牙膏中的氟制剂主要有单氟磷酸钠、氟化亚锡、氟化钠以及氟化胺 4 种，其氟浓度多在1 000～1 500 mg/kg。含氟凝胶、氟化泡沫及含氟涂料由于其氟浓度高，应在专业人员指导下应用。

半个多世纪以来，对于局部用氟的防龋效果一直有大量的临床实验研究。Marinho 等[13]在对局部用氟的防龋效果的系统评价中，回顾了144 篇局部用氟的临床研究报道，并对其中133篇临床研究的数据合并进行 Meta分析，结果显示局部用氟防龋的总体预防效应估计值（prevented fraction，PF）为 26%，且其防龋效果不受氟化物接触史的影响。同时他们也发现氟化物的防龋效果与其氟浓度水平成正比，氟化物浓度越高，防龋效果越好。此外，患者的基线患龋率越高，接受局部用氟后的防龋效果也越好。

氟化物的防龋机制主要是降低釉质的溶解度、促进釉质的再矿化以及影响致龋菌的代谢活动。氟离子可与釉质表层的羟基磷灰石发生反应，取代羟基离子而形成溶解度较低的氟磷灰石，在釉质表面形成抗酸表层，降低釉质的溶解性[14]。研究也表明，低浓度氟化物可以抑制釉质脱矿并促进其再矿化。同时，菌斑内细菌在生长、繁殖过程中可从环境中摄取氟，当菌体内的氟达到一定浓度时，氟可抑制菌体内酶的活性，从而抑制细菌对葡萄糖的摄取及产酸能力[3]。

虽然氟化物防龋技术已经在世界范围内得到广泛认可，但其临床应用仍存在许多问题需要进一步研究探讨。目前临床使用的氟制剂种类繁多，不同形式的制剂均有其优点和不足之处。如何开发出一种最佳形式的氟化物及其载体，使其能满足临床应用的各个方面的要求，还有待进一步研究。同时，对于含氟凝胶、氟化泡沫及含氟涂料等氟制剂的最佳氟浓度和使用频率，目前学术界尚无定论，需要在未来的研究中进一步探索。此外，氟化物在应用中的潜在不良反应也不可忽视。目前针对局部用氟防龋功效的临床研究多集中于学龄儿童及青少年的恒牙，而对于氟化物在低龄儿童及老年人中的应用效果及潜在的不良反应还需要进行更深入的研究。

3、菌斑细菌与龋病

牙面菌斑的存在与龋病的发生发展密切相关。牙菌斑内致龋菌的产酸代谢活动是龋损产生的直接原因。牙菌斑的形成是一个连续的过程。牙面清洁后30～60 min就已有无结构团块形成，即为获得性膜，随后细菌开始沉积于获得性膜表面形成牙菌斑。最初附着至牙面的细菌为球菌，多出现于牙面清洁后12～24 h内，24 h后开始有丝状菌及杆菌出现，1至2周后牙菌斑发育成熟，丝状菌比例增加，形成栅栏结构，但仍有大量球菌附着其间[15]。口腔内存在多种致龋菌，其中与龋病的发展关系最为密切的是变形链球菌及乳酸杆菌。在可发酵的碳水化合物中，这两种细菌都能快速产酸，而其自身又均可耐受酸性环境，这样的生物学特性使其拥有较强的致龋性[16]。有研究表明，变形链球菌在龋病的初始阶段发挥了重要作用，而乳酸杆菌则与处于活跃期的龋损密切相关 [17]。

由于口腔微生物与龋病的密切联系，通过检测口腔唾液链球菌的水平即可反映个体的患龋现状并预测未来的患龋趋势。目前市场上已有便于携带、操作简单快捷的检测口腔致龋菌水平的试剂盒，可通过收集患者唾液于试纸上即时读取显示结果[18-19]。

对牙菌斑的研究至今已有近百年的历史，细菌在龋病发展中的重要作用也已广为熟知。口腔中牙面菌斑的存在是不可避免的，但如何能将菌斑水平控制在可接受的范围内并改变菌斑中的细菌构成从而达到预防龋病的目的则有待更进一步的研究。此外，良好的个人口腔卫生护理在龋病的防治中也十分重要。目前，常见的个人口腔护理主要包括刷牙，使用牙签、牙线及漱口水。研究表明，这些个人口腔护理方法的单独使用并不能完全有效地清除牙菌斑[20-22]。如何建立一套行之有效的个人口腔卫生护理方法以防治龋病还需要进一步的探索。

4、饮食和龋病

龋病的病因模型中，饮食是不可或缺的一个环节。致龋菌的产酸代谢只有在碳水化合物存在的情况下才能进行。相对分子质量小的单糖和双糖，能迅速渗入牙菌斑内，被细菌直接利用，因此其致龋性较强，其中尤以蔗糖为甚。其他糖类如葡萄糖、果糖、乳糖等也可被细菌利用，但致龋作用较蔗糖弱。复合碳水化合物如淀粉类食物由于其相对分子质量大，不易渗入菌斑，也不能立即作为底物被细菌直接利用，因此危害性较小分子碳水化合物小。另有部分碳水化合物如山梨醇、木糖醇等则由于很难或不能被细菌利用进行新陈代谢产酸致龋而被作为防龋的糖代用品使用。

大量流行病学调查研究均已证明饮食与龋病的发生密切相关，特别是婴幼儿的乳牙龋更是主要由不良的喂养方式所致[23]。有学者尝试通过口腔卫生促进项目强化公众的口腔卫生观念，以改变人们的饮食习惯及家长的喂养方式。但众多的研究表明，简单的口腔卫生宣教仅能短期内提升公众的口腔保健意识，并不能达到长期行为改变的效果[24]。在未来的龋病预防研究中，探索出一套有效的教育模式以帮助公众建立健康饮食习惯极为必要。目前市场上的糖代品虽品种繁多，但由于自身的物质特性，如甜度较低、易于结晶及具有一定的耐受性等，其应用尚具有一定的局限性，有待进一步的研发改进[25]。

5、唾液和龋病

牙齿长期浸泡于唾液中，唾液的分泌量及其成分对龋病的发生发展有重要的影响。正常的唾液分泌对口腔有清洁作用，可维持口腔恒定的中性环境。唾液中的钙磷浓度及氟含量对牙釉质有再矿化作用，同时唾液里的黏蛋白和免疫球蛋白则有抑菌作用。唾液量减少时，缓冲能力减弱，细菌数量明显增加。唾液分泌率的降低被视作诱发龋病的关键因素。临床研究发现，口干症、唾液腺肿瘤以及颌面肿瘤术后放疗的患者龋病发病率都会显著上升[26]。

模仿人体唾液配制的人工唾液具有润滑、润湿及再矿化作用，被用于治疗各种口干症[27]。但唾液的自然分泌是一个动态变化的过程，受进食、咀嚼、时间、年龄等诸多因素的影响。如何合理地利用人工唾液，使其最大程度地模拟唾液的生理分泌，达到抗龋效果，还需要在临床治疗中进一步探索。

人群预防龋病

龋病的控制应以预防为主。龋活跃性检测旨在通过综合分析多种龋病危险因素，预测龋病的趋势[28]。针对不同龋活跃性人群，采取不同的预防措施，使预防工作更有重点。龋病是一种多因素所致的疾病，其预防也必须通过多种途径采取综合性的措施才能取得较为理想的效果。针对龋病的病因模型中的 3 种主要因素，预防措施主要可分为控制菌斑、调节饮食及降低宿主的易感性。菌斑控制方法主要分机械方法和化学方法。机械性措施主要包括刷牙、使用牙签、牙线及牙间隙刷。化学方式是指通过药物达到菌斑控制的目的，如含有氯己定成分的漱口水等。调节饮食一般可从以下 3 个方面着手：限制蔗糖及其制品的摄取；使用非致龋性的糖代用品，如木糖醇、山梨醇等；使用食品添加剂防龋，如在牛奶、食盐中加入氟化物。降低宿主的易感性主要是通过改变牙面形态，增强牙齿抗龋性实现。前者如窝沟封闭，后者如局部涂氟。

龋病的发生发展不仅仅是个体因素作用的结果，同时也受到外在的自然因素和社会因素的影响[29]。因此，龋病的预防不能仅停留在个人口腔卫生健康的层面，更应上升到社会医学的层面。动员政府部门和全社会的力量，制定相应的公共卫生政策，实施龋病预防的社区保健项目，营造有利于口腔健康的环境，提高人们的口腔健康意识和自我口腔保健的能力。龋病的防治任重而道远，需要口腔医务工作者在未来的工作中不断地研究探索。

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