金属

镍过敏症——流行病学

¤¤镍是一种过敏原，能够产生速发或迟发型过敏反应。镍已经被发现是工业化社会普通人群中最常见的化学接触过敏源。镍的接触途径可以是皮肤、黏膜、饮食、吸入或种植体。产生镍过敏症（NAH）的风险在某些工业环境和职业领域内很高，而对于普通人群而言，主要来自于广泛使用的含镍合金，如首饰、硬币、工具、家用器皿、牙科合金和种植体。美国和欧洲的皮肤患者中，NAH的发生率女性约为22%，男性约为4.7%。一些国家NAH的发生率呈增加趋势，且多数为女性，主要是由于含镍合金首饰或生活用品的使用。严格限定与皮肤长时间密切接触的消费品中镍的含量似乎扭转了这种趋势，至少在年轻的一代中获得了这种效果。

¤¤特异性反应的病史常是刺激物接触性皮炎，而不是过敏性接触性皮炎，因为后者在特异性反应的人群中比较少见。

正畸治疗中镍的使用

¤¤在正畸治疗中镍是最常用的金属之一，是不锈钢丝、超弹性和形状记忆弓丝的组成成分。在所有奥氏体不锈钢合金中均含有镍以稳定奥氏体结构。镍的含量在不锈钢丝中达8%～12%，在镍钛（Ni-Ti）和含铜镍钛丝（Cu-Ni-Ti）中达55%～65%。弓丝和托槽的金属成分在不同品牌间存在少量差异。

牙科合金中镍的释放腐蚀，实验室研究

¤¤通过腐蚀或机械磨损，在合金分解前就会从正畸装置中释放金属离子进入唾液，对正畸固定矫正器的显微镜检查显示口内戴用10个月后，所有的口内金属装置中均出现了腐蚀。一些研究报道了在不同的实验条件下牙科合金中金属离子的释放体外，实验结果与临床的相关性还需商榷，因为人工的实验条件不能模拟口内的真实情况。但实验室的研究能够清楚地说明材料的物理特点，如表面结构、pH和对牙科合金的腐蚀性有显著影响的表面氧化层的情况。已经明确的是金属表面的钝性氧化膜能够减少磨损时的腐蚀率，抛光、pH低和氯化物含量高的液体能够通过减少钝性氧化膜而增加腐蚀。不同种金属的焊接处易发生腐蚀，尤其是不同合金间的焊接点更易于腐蚀。通常牙科合金的腐蚀性取决于一些物理和环境因素，如镍含量，但并没有直接比例关系。

¤¤由于体外实验中建立腐蚀模型方法上的限制，使体外实验的结果不能直接推导到临床应用。实验证实口内的正畸矫治器存在腐蚀（图10.1）（见下述），如治疗中出现的粘结材料和牙齿表面的着色就与托槽底板下缝隙的腐蚀有关。一些学者还提出着色不仅见于粘结剂，也见于牙釉质。

图10.1 重复使用的托槽。其颜色的改变提示金属性能的变化。

¤¤一些实验室研究模拟全口粘结正畸托槽，评估平均每日金属的释放量，镍和铬分别是40μg和36μg，显著低于美国人平均每日从饮食中的摄入量（300～500μg镍和5～100μg铬）。丹麦人每日从饮食中摄入的镍低于美国人，正常饮食60～260μg/天，高镍饮食70～480μg /天。

¤¤体外研究已经证实了镍离子的细胞毒性，如限制细胞株的增殖，而体外实验中镍离子的浓度远高于体内。当镍离子浓度与临床近似时，能够影响人口腔上皮细胞炎症介质的释放，激活单核细胞和内皮细胞，抑制或促进内皮细胞间粘附分子的表达。这些发现的临床意义迄今还不清楚。

正畸患者体液中的镍

唾液

¤¤虽然大量的体外实验已经研究了正畸合金的腐蚀性能，但在正畸治疗中矫治器在口内环境中的腐蚀性能却知之甚少。腐蚀产物可以直接通过口腔或胃肠道黏膜吸收。而口腔黏膜对于正畸患者而言是防止口内装置机械刺激的保护性屏障（图 10.2）。

图10.2 嘴唇上有明显的固定矫正器的印迹，显示矫正器与口腔黏膜有密切接触。

¤¤由于唾液的分泌是持续不断的过程，因此研究唾液中金属离子的含量是十分复杂的。一些众所周知的因素如温度、唾液的质和量、菌斑、食物和饮料的理化性能，口腔的健康情况都可能对结果产生影响。此外，一些生理变量如一天中的不同时间，一般的健康状况，饮食和唾液流速也有显著的影响。因此学者们认识到在分析唾液样本中的金属成分时，个体间及个体内部的变量实在太多。尽管研究方法比较有限，还是有一些学者研究了正畸患者唾液样本中金属离子的水平，发现治疗初期唾液中金属离子的含量增高，随治疗时间的推移逐渐降低。另外的研究却发现在戴用和没有戴用正畸矫正器的人群间，唾液中金属离子的含量无显著性差异。有学者提出假设，在口腔环境中金属的表面会形成一层钝化膜，减少了金属离子的释放。

¤¤有关唾液中镍和铬的浓度大多数的文献均认为在个体间及个体内部影响因素很多，唾液样本以及试验的过程没有完全的可靠性，因此关于体内正畸矫正器释放的金属离子量迄今没有确定的结论，似乎少于每日通过饮水和食物摄取的量。

血液/血浆/尿液

¤¤口内合金的金属离子释放到唾液中，吞咽后是否会在血液和器官中聚集受到大家的普遍关注。一些研究试图阐明正畸患者的血液或血浆中是否含有矫正器中的金属离子，在这个研究领域中的研究结果也是相互矛盾的。一些研究结果显示戴全口固定矫正器的患者治疗前后血液中的镍均未达到可测剂量，另一些研究结果显示经过2年正畸治疗，患者血浆中铬的含量显著增高，镍的含量有增高趋势，但没有统计学意义，铬含量增高的幅度远低于中毒剂量，其对免疫系统的影响还不清楚。

¤¤对18名正畸患者的研究显示，戴用正畸矫正器2个月后，尿液中镍含量有显著增高，但这个发现的生物学意义还不清楚，仍需要深入研究。

临床影响因素

磨损/摩擦

¤¤刷牙可以显著增加合金中金属的释放，尤其是非贵金属合金和使用牙膏的情况下。虽然这些研究的对象并不包括正畸合金，但令人感兴趣的是正畸患者使用牙膏刷牙时金属离子的释放会全面增加，尤其是从镍基合金中。虽然实验室的研究结果可能和临床的真实情况有出入，但建议使用镍基合金时，用粗糙度低的牙膏刷牙比较好。有学者提出假设，镍基合金中镍的高释放可能是由于刷牙时合金表面的保护性氧化层缺失。刷牙会对口内矫正器产生机械性刺激，如弓丝的移动、托槽和结扎丝间的摩擦，都可能会加速腐蚀，进而加速矫正器中金属离子的释放。

重复使用

¤¤重复使用的托槽释放更多的金属离子，这可能是由于托槽受到的为了去除托槽底板粘结剂的热处理。有假设提出焊接，合金的多孔性和合金成分的颗粒大小在不同的品牌中有所不同，也有报道不同品牌托槽间结扎翼和底板材料存在不同。由腐蚀和重复使用产生的镍释放可以发生在表面下方5～10μm。

来源:多尔特 口腔领航