摘要

目的：根据同等评估率（PAR）的减少，评估I，II和III类错合畸形早期治疗的结果。

材料和方法：从400例患者中选择230例受试者（女性= 105;男性= 125），根据他们错合畸形的类型（I，II，III类）分为3组。在早期治疗前（T0），I期（T1）结束，II期治疗（T2）结束后分别进行PAR指数的评估。通过Bland-Altman图和组内相关系数来检验PAR指数的可靠性。通过事后分析的重复测量方差分析评估了三种不同错合患者的起始年龄，对I期和II期治疗后的变化，治疗时间和矫正百分比进行PAR指数加权。显著性水平设定在P<0.05。

结果：在T1时，所有咬合不良组中均观察到加权PAR分数下降30％以上，剩余加权PAR分数小于10分。在第一阶段治疗期间，III类错合畸形组的矫正率最高。

结论：早期治疗有效地降低了I类，II类和III类错合畸形的复杂性，三种错合畸形成功率分别为57%，64%和76%，尤其是在I期矫治后，加权PAR指数总体下降。其中，III类错合畸形组反应最好，其次是II类组。

关键词：早期治疗，PAR指数，咬合变化

介绍

早期的正畸治疗存在许多争议和误解，由而引发了许多问题。目前的系统综述报道，由于缺乏诊断标准、治疗方案的标准化以及适当的方法学和长期随访研究，目前并不能显示早期正畸治疗的有效性。并且没有一篇Cochrane综述论证了高水平的科学证据得以支持任何早期干预对儿童治疗的有效性。尽管如此，Sunnak等学者强调有限的证据并不一定意味着早期正畸治疗是无效的。

许多作者已经注意到，由于牙弓长度差异、恒牙异常萌出路径/顺序/时间、咀嚼肌不协调以及牙量骨量不协调可以导致乳牙正常合经过替牙期向错合畸形发展。Peres等人报告乳牙列的错合是造成恒牙列错合的危险因素。由于难以预防不良咬合，因此我们需要付出更多努力对孩子进行早期预防或阻断性治疗。早期正畸治疗包括可在乳牙列和混合牙列期间进行的所有干预和治疗，目的是消除或最小化会影响儿童正常生长、咬合发育、美学、心理学的因素。Gugino和Dus指出治疗越早，人体对新的牙列适应性越好。

为了评估治疗需求和治疗结果，现已有多种咬合指数用于客观评估错合畸形的复杂性。同等评估率（PAR）指数是从混合和永久牙列模型中研发的。虽然PAR指数不包括骨骼测量值，但Firestone等人研究得出，通过正畸医生组成的小组确定PAR得分是评估是否需要接受正畸治疗很好的预测手段。它的可靠性和有效性在英国和美国得到了证实。每个牙弓的评估方法是根据尖牙中心将其分成三段。通过相应创建的评分规则对拥挤，间隙，嵌塞和中线偏移等咬合特征进行评分。PAR指数的11个牙齿参数（表1）为在错合畸形患者中发现的所有咬合异常提供了单一的总结评分。验证研究已被用于推导出这些单个成分的权重，这些成分作为“黄金标准”。根据个体预测能力，覆盖，中线偏移和覆合分别被加权6次，4次和2次。该分数提供一个个体偏离正常牙齿整齐程度和咬合的估计。治疗前后的评分差异反映了改善的程度，因此可以评判治疗是否成功。

尽管一些研究试图用PAR指数对早期治疗后的牙齿和咬合改变进行量化，但他们没有分三种不同类型的错合畸形来讨论。本研究的目的是基于加权PAR评分减少，量化I、II类和III类在早期治疗后的变化。原假设是在不同类型的错位咬合早期治疗后总加权PAR分数没有显著改善。

材料和方法

这项回顾性队列研究纳入了230例连续治疗的受试者，这些受试者选自400例混合型牙列患者（其中女性105例，男性125例），代表各种不同类型的错合畸形。所有受试者都于2004年至2015年间在位于底特律都会区的私人诊所接受治疗。受试者的年龄介于6至12岁之间。受试者从诊断，制定治疗计划都由一位医生分两个阶段进行。根据Angle分类将所有接受早期治疗（I期）和随后综合治疗（II期）的受试者分为I类，II类和III类错合畸形组。表2列出了I类，II类和III类人口分布情况。I类组包括特征为上颌后缩，中度拥挤和正常至深覆合的患者。II类组由II类I分类病例组成，其特征为具有至少半个牙尖宽度偏差的磨牙远中关系和超过5mm的覆盖关系。III类组的特点是存在磨牙近中关系，且偏差超过半个牙尖宽度和反覆盖大于0毫米。从数据收集中排除具有先天性异常，颅面结构的任何病理学发现和不完整记录的受试者。在T0之前评估受试者，然后进行早期治疗（阶段I）; 在T1时，早期治疗结束（第一阶段）; 并在T2，完成综合治疗后（第二阶段）分别进行评估。I类患者采取Hyrax型扩弓矫治器进行治疗，II类患者接受Twin Block矫治器治疗，III类患者接受粘接扩腭器治疗，随后进行I期治疗的前伸面罩疗法。第二阶段的治疗采用方丝弓矫治技术。正畸治疗前先进行功能矫治。通过每次测量覆盖和询问患者和家长来验证佩戴功能矫治器的依从性。佩戴功能矫治器的患者在睡眠时期也继续佩戴功能矫治器以维持效果。

PAR指数的测量

使用PAR指数对总共690位患者进行评分。由两名有经验的临床医师（检查员1：正畸医师，AD;检查员2：正畸医师，HK）没有参与病例治疗，进行了所有测量。为了测试组间和组内可靠性，最初和1个月后对15组受试者进行评分。通过Bland-Altman图和组内相关系数（ICC）测试整体PAR分数的可靠性。本研究使用英国的PAR加权（表1）。Firestone等人发现与美国PAR加权方法（86％，κ：0.77特异性）相比，英国PAR加权更高的特异性（89％）和κ（0.80）。

统计分析

PAR加权指数用于评估不同时间段的变化。两个时间点的得分差异被用来确定变化。所有统计计算均使用SPSS软件（版本12.0 for Windows，SPSS，Chicago，IL）。通过事后分析的重复测量方差分析来评估三种错合畸形患者的起始年龄，总加权PAR分数以及它们在I期和II期治疗后的变化，治疗时间和矫正百分比。显著性水平设定在P<0.05。

结果

Bland-Altman图显示两个时间点读数之间的差异在平均值±1.96 SD内，这表明没有统计学或临床意义。另外，ICC评估者和评估者间信度接近1.0（表2）。因此，这两项测量非常一致和可靠。

表3列出了不同时间点的平均年龄以及I，II，III组的平均治疗次数。在T0时，II类受试者显著年长于I类和III类受试者。II类受试者的治疗时间显着长于I类受试者，但与III类受试者相比未发现显着差异。在三个错合畸形组（T2-T1; 表3）中，治疗时间没有统计学差异。

II类和III类组的初始加权PAR分数显着高于I类组，但在T2时与I类组的PAR分数相似（表4）。与I类组相比，II类和III类组在T1和T0之间的总加权PAR分数均显著改善。与III类组相比，II类组的保持加权PAR指数从T1到T2显著改善，但与I类组相比没有显著差异（表4）。事后分析的追溯能力为87％，这表明在这样的研究中可能发生负面结果的机会只有13％。表4和图1显示了三种错合畸形患者I期和II期治疗的改善百分比。

讨论

拥挤，牙弓狭窄和后牙反合是I类错合畸形的主要特征。在扩弓后这些症状能得到明显改善。Kutin、Hawes和Clifford认为应尽早开始扩弓，以避免对面部骨骼造成任何有害影响。早期矫正I类错合畸形的拥挤和上颌宽度不足有利于对牙弓长度的维持和颅面生长发育。

II类错牙合组的特点是牙量骨量的不协调以及覆盖增加（> 5 mm）。II类错合组占样本的43.9％（表3）。这可能意味着II类错合畸形患者早期矫正的强烈愿望。在本研究中，在II类组中从T0到T1，加权PAR评分平均下降的64％。Von Bremen和Pancherz在英国PAR加权系统评估的II类I类错（牙合）畸形矫治器早期治疗后，报告了类似的矫正百分比（60％）。颌骨功能矫形术加以可摘式的上颌功能矫治器治疗是正畸学中常用的治疗方式。这项研究结果表明了治疗前后PAR指数的变化。尽管已经批判性地指出了两阶段方法的一些缺点（访问次数，费用和治疗时间的增加），但有15％的早期治疗患者在青春期则不需要更复杂的治疗。Vasilakou 等人报告，II类受试者在I期治疗期间的改善最少，这与本研究的结果不一致。在他们的研究中，由于II类矫正早期发生的中切牙下颌平面角（IMPA）增加导致美国正畸学差异指数评分的总体改善减少。这种情况一般出现在II类早期矫治后。虽然下中切牙位置的评估不在此项研究内容中，但Siara-Olds等人发现由II类患者下切牙功能性唇倾可以在正畸治疗的第二阶段中解决。

III类错牙合畸形样本最常见的特征是反覆盖、切对切边咬合，后牙反合，以及乳磨牙的近中关系。III类受试者的I期治疗比II类受试者的I期治疗提前约1年（表3）。在I期治疗期间，III类组观察到加权PAR分数的降低最多（表4）。Vasilakou等人同意III类组受益于早期治疗最多。Ngan和Yiu指出，I期治疗后PAR分数的下降主要来自III类患者的前牙反合的矫正。McNamara 和 Brudow认为早期使用前牵面罩干预可以影响到未来是生长发育。还有人表示，早期上颌骨的矫形治疗可能会减少后期对手术介入的需求。

找到合适的评分系统来评估混合牙列和恒牙列是非常困难的。到目前为止，PAR指数是评估混合牙列和恒牙列牙齿错位严重程度的合适方法。在任何阶段的牙科开发中创建一个新的指标，包括牙齿和骨骼，对于系统评估未来的早期治疗效果至关重要。尽管在11年的临床实践中收集230例有完整记录的病例非常具有挑战性，但进一步的前瞻性队列研究对于提供更高水平的证据是必要的。

总之，对于一位正畸患者，加权PAR分数减少30％是需要考虑的。Richmond等人发现，PAR分数为10或更低是理想的可接受的咬合。在本研究中，在T1组（三组中T1）观察到加权PAR分数减少30％以上和余下的加权PAR分数小于10分（图1 ;表4）。这意味着早期治疗显著降低了所有错合畸形治疗复杂性。因此，原假设被拒绝。

结论

1.早期治疗降低了I类，II类和III类错合畸形的严重程度，分别占整体总改善的57％，64％和76％（I期矫治后的结果）。

2.与I类和II类错合畸形受试者相比，III类治疗组（T0-T1）在加权PAR评分方面有显著改善。

来源：浙一口腔正畸林军