正畸文献阅读--青少年结束正畸治疗后龈下菌斑生物膜微生物种类分析

摘要：

背景：

固定正畸治疗是错合畸形最常见的矫治方式，但其有并发牙周问题的风险。青少年在正畸治疗后的微生物及临床表现的改变是否可逆，仍是未知的。

方法：

20位曾接受正畸治疗的青少年被纳入实验组，19位牙周健康的青少年被纳入对照组。在初始时间点（T0）进行牙周检查，指标参数包括牙龈指数（GI），龈沟深度（PD），龈沟出血指数（SBI），收集下切牙的龈下菌斑样品。通过real-timePCR测定伴放线放线杆菌（A.a），牙龈卟啉单胞菌（P.g），中间普氏菌（P.i），福赛坦氏菌（T.f）和总细菌量。这些检测将在1月后（T1）3个月后（T2）重新测定。

结果：

初始时间点（T0）实验组的临床指标（包括GI,PD, SBI）显著高于对照组(P<0.05 or P<0.01)。在3个月后实验组和对照组之间的GI和SBI之间无明显差异。实验组牙周细菌的检出率和数量趋于正常（P＞0.05），PD及P.i总量仍显著高于対照组（P<0.05 or P<0.01）。

结论：

去除矫治器后，正畸治疗所导致的牙周病变在3月后仅有部分能够恢复。

介绍：

固定正畸治疗一个常见的副作用就是牙周并发症，包括牙龈炎和牙周炎。有研究指出正畸治疗造成的牙龈改变是暂时的，可逆的，另外一些学者报道了正畸治疗造成的明显的牙周附着丧失，且不可逆转。一项前瞻性研究显示，正畸矫治器对牙周有负面的影响，而病变仅有部分能够逆转。

龈下菌斑中的厌氧微生物是引发和促进牙龈炎牙周炎的关键致病因素。牙周病研究领域认为牙周疾病的发生是由于牙周细菌相对丰富度与宿主防御系统平衡被打破。牙周病与许多种细菌有关，如伴放线放线杆菌（A.a），牙龈卟啉单胞菌（P.g），中间普氏菌（P.i），福赛坦氏菌（T.f）。其中T.f和P.g与牙周疾病严重度有关，而A.a和P.i是牙周病的次级有害菌种。另外，当前有证据显示正畸矫治器能够改变微生物生态系统的平衡，增加微生物生态系统对病原菌的易感性。因此，理解牙周致病菌在正畸治疗过程中的构成和改变是非常重要的，这可以帮助我们避免那些不可逆的牙周损伤。

材料与方法：

伦理证明：该研究经山东大学口腔医学院及济南口腔医学伦理委员会批准。

样本：

实验组及对照组选择2015年6月至2015年10月至济南口腔医院正畸就诊的患者。实验组包括20位青少年患者（8位男性，12位女性，平均年龄14.42±0.86岁），经过了17.9-22.9个月的固定正畸治疗，在治疗前无牙龈炎或牙周炎的临床表现。对照组包括19位牙周健康的青少年（9位男性，10位女性，平均年龄14.42±0.62岁），无正畸治疗经历。纳入标准如下：1.不抽烟；2.无系统性疾病；3.X线下午明显牙槽骨丧失；4.无固定修复体或活动义齿；5.实验开始前3个月内不可使用抗生素；6.实验开始之前6个月内未行牙周治疗。所有参与者接受了同一位正畸医生的标准口腔卫生宣教。实验组在去除了固定矫治器后选择上下颌哈雷氏保持器保持。

临床检测：

收集下颌前牙31,32,41,42的临床数据，包括GI，PD，SBI。每个参与者的得分均为4颗前牙的平均数。共测量3个时间点，包括初始时间点T0，即刚去除矫治器即刻；T1，去除矫治器后1个月；T3，去除矫治器后3个月。

牙周检测和样本收集均由同一正畸医生完成。探诊深度在每颗牙上检测三个位置，包括颊侧的近中，中部及远中，利用牙周探针检测牙龈边缘到牙周袋或龈沟底的深度。

微生物取样：

    要求参与者在取样前两小时内不能进食或饮水。从下颌前牙，31,32,41,42采集龈下微生物样品，取样前，仔细去除牙龈上菌斑，用无菌棉卷和空气干燥分离取样部位。用一个无菌滤纸条插入牙周袋中，直到遇到轻微的阻力，放置30秒后取出，放入含有0.5mlPBS的无菌离心管中，保存在-20℃下。

为什么选择下切牙作为取样的位置？因为1）后牙和前牙均有较高的牙周病发病率，均可作为微生物研究的代表，而选择前牙能够够更好地避免唾液的干扰；2）正畸患者后牙和尖牙常发生牙龈增生现象，这是牙齿移动和正畸力造成的而不是牙龈炎，因此这些部位的临床检查数据和微生物检测结果会不一致；3）牙周检查中常用16,21,24,36,41,44这些牙位来反应全口的情况，而在严重拥挤的患者中常选择拔除双尖牙，因此24,44有可能缺失，加上16,36常因为牙齿移动和正畸力而出现牙龈增生的情况，因为我们只能选择下切牙作为取样的位置。

定量PCR检测：

引物如下：

数据分析：

采用SPSS20.0对数据进行分析，Fisher精确检验和独立t检验分析两组性别和年龄的差异。Log10转化用于描述微生物的数据，为了使分布和差异稳定。临床牙周参数和微生物数据的的描述使用中位数，第二十五百分位数（Q1），和第七十五百分位（Q3）。

Mann-Whitney U检验和Wilcoxon秩和检验比较组内和组间的差异，Fisher精确检验对牙周致病菌的患病率两两比较。

结果：

两组成员间性别和年龄无显著差异。

Real-timePCR引物的特异性检测

为确定PCR引物的特异性，分别用5对引物对4株目标菌株的重组质粒DNA进行检测，结果表面所有特异性引物只能扩增正确的目标DNA，无交叉反应。而通用引物可扩增出四种菌株。

4种细菌的患病率

 四种牙周致病菌的患病率显示如图1:。在基础时间点（T0）上，实验组的A.a和P.g的检出率分别为89.5%和94.73%，与对照组相比无明显差异。然而两组中P.i的检出率有显著性差异，实验组有94.73%，而对照组只有31.58%。实验组的T.f检出率有63.16%，而对照组有26.31%。这两种细菌的检出率上反应出实验组对照组显著性差异。

    去除矫治器3个月后（T2），实验组的细菌检出率分别为A.a 89.5%，P.g73.68%，P.i52.63%，T.f47.39%，与对照组相比均无显著性差异。实验组P.i的检出率在基础时间点（T0）直至去除矫治器3个月后（T2）这段时间内有显著降低。

临床标本检测：

绝对的细菌数量计数通过Log10转化来实现，细菌比例由单个细菌数除以总细菌数来计算。

结果显示T0时间点上，实验组的细菌计数和比例分别是P.g3.49和0.39%，P.i3.99和1.21%，T.f3.34和0.13%，显著高于健康对照组。T2时间点上，实验组P.g 1.72和0.8%，P.i 3.65和1.14%，T.f 3.01和0.12%，均表现为显著减少。而实验组的A.a在T0与T2相比，无显著性差异，与对照组相比也无差异。实验组总细菌数在T1，T2时间点上，与T0相比显著减少。

临床检查数据分析：

初始时间点T0上，实验组GI,PD,SBI均显著高于对照组，而去除矫治器后，随时间推移，从T0到T2数据显著下降。T2时间点上，两组之间GI和SBI无显著差异，实验组PD仍稍高于健康对照组。

讨论：

我们的临床检查参数显示去除矫治器后牙周状态有很显著的改善。Van等人的研究报道了矫治去除后PD和BOP会有显著减少，但仍高于正畸治疗前。我们的数据与该研究类似，去除矫治器3个月后，PD仍显著高于健康对照组。可能的原因是，PD的增加是有牙龈结缔组织纤维改变造成的，当去除刺激因素，如菌斑，弓丝，托槽，并不能将牙龈组织逆转为原本的样子。

我们的对细菌的检测显示，实验组与对照组之间A.a检出率及菌量无明显差异，而P.g，P.i 及T.f 有显著性差异，且在去除矫治器后这三种细菌的检出率及菌量均有所减少。这坑是因为A.a是一种革兰氏阴性兼性厌氧菌，而其余3种为专性厌氧菌，牙龈增生所造成的生态环境更有利于专性厌氧菌的生存。

我们的研究发现T0时间点上，两组的总细菌量无显著性差异，而不同细菌的量或比例由显著增高。这说明了牙周疾病是由特定微生物造成的，与微生物数量增加无关。牙周致病菌可在健康人牙周中检测到，但他们可能是机会致病菌，其比例上升到特定阈值即可诱发牙周组织损害。

结论：

去除矫治器后，龈下菌斑中的P.i，P.g，T.f有所减少，同时临床表现有所改善。但其中PD及P.i并无明显改善，因此正畸治疗所导致的牙周病变在去除矫治器3个月后仅有部分能恢复。

来源：浙一口腔正畸林军