简介：

固定保持器可有效保持90％以上的前牙排列，但它们可能会导致意外的牙齿移动，在最严重的情况下，需要与牙周医生一起进行正畸再治疗。这与固定保持器丢失时复发成牙列拥挤不同。这些问题出现在保持器断裂但仍保持与某些或全部牙齿结合的状态，或者当完整的保持器被功能扭曲或非被动粘合时。在这两种情况下，受影响牙齿的扭矩是主要的结果。用极软弓丝制成的固定保持器最不可能产生扭矩问题，但最有可能破裂。结合到所有牙齿上的高度柔软的捻丝看起来最有可能产生意外的牙齿移动，但这也可以在仅与尖牙粘合的更硬弓丝上发生。牙科医师，普通牙医和患者应该注意固定保持器的可能问题，尤其是那些与全部牙齿结合的，因为患者可能不会注意到局部脱粘。在短期内需要正畸医生定期观察佩戴固定保持器的患者，长期需要家庭牙医观察。

1、介绍

        正畸治疗的稳定性是正畸医生和患者的主要关注点。几项长期研究表明，正畸治疗和保持后前牙排列有强烈的复发倾向。出于这个原因，许多正畸医生认为，使用固定保持器进行永久性保持是治疗后维持理想牙齿排列的唯一方法。 Booth等人通过对20年的患者的回顾检查发现，那些只与尖牙粘合的下颌固定保持器仍然在位的患者的牙周健康状况好于那些保持器已经丢失或被移位的患者，因此看起来永久性保持器不是牙周问题的风险因素。

        已经表明，固定保持器只固定在尖牙有更高的比例的患者在治疗后5年会出现切牙排列不规则性，与保持弓丝也粘合到切牙上的相比。这导致粘合所有牙齿的增加应用，但是当完成时会出现问题。粘接6颗牙齿而不是2颗牙齿会增加前5年内粘合失败的可能性，从约20％增加到30％。一个更严重的问题是由舌侧保持器造成的主要的意外牙齿移动，这已成为之前临床报告的主题，但被认为是非常不寻常的。

       固定保持器产生的牙齿移动与偶尔看到的轻微复发不同，尽管存在保持器，特别是因为它几乎从不朝向牙齿治疗前位置的方向，因此不会复发。这篇文章的灵感来自一位病人，他在2013年被转诊到高级学者（T.G.S.）的办公室，尽管每颗牙齿都粘合了完整的小直径保持弓丝，但出现令人惊讶和意外的下颌前牙移动和牙周损伤。下面讨论她的牙周正畸联合治疗。通过一些同事之间的口头表达，收集了十几个由固定舌侧保持器造成的牙齿移动的例子，为这个还没有确认程度的问题提供大致印象。

       我们这篇文章的目标是展示由固定舌侧保持器造成的意外牙齿移动的例子，讨论最可能的原因，提出预防和保持管理的建议，并讨论牙周正畸医师在再治疗中为了解决严重问题的相互合作。

2、保持器造成的意外牙齿运动的例子

    没有任何固定保持器类型似乎不受意外和不希望的牙齿移动的影响，尽管当使用更柔软的弓丝时牙齿移动更可能。

    但是，不同类型的牙齿移动和问题是特定于各种保持器设计和弓丝尺寸的。这将在下文中联系最常见的固定保持器类型进行讨论：（1）仅粘合在尖牙上的尖牙到尖牙的纯钢弓丝（0.025-0.032英寸）保持，（2）仅粘合在尖牙上的更柔软的0.032英寸的螺旋弓丝，（3）粘合到每个前牙上的较小直径（0.0195-0.0215英寸）和非常柔软的螺旋弓丝，以及（4）各个方向粘合到每个前牙上的极软弓丝。

    当弓丝断裂时，由于意外的牙齿移动更可能导致牙齿排列整齐性丧失。这似乎最可能发生在较小直径的极软弓丝上（图1），但它也会在粘合每颗牙齿的小柔性螺旋弓丝上发生。弓丝断裂可能导致根本无法保持当弓丝部分缺失时，或可能导致由剩余弓丝部分造成的个别牙齿移动（图2）。

图1.中间切牙间极软弓丝断裂，导致2段牙齿移动。注意左侧尖牙和左侧中切牙的扭矩在相反的方向。

图2.极软弓丝，一半缺失，间隙开放和牙齿移动。很可能右侧牙齿在最后失去之前被该侧的弓丝段移动。

    一颗或两颗尖牙位置的横向变化可能发生在与每颗牙齿粘合的小弓丝上，并且在极软弓丝（图3）和柔性螺旋弓丝（图4）上都可以看到。较大直径的弓丝会产生不同类型的横向变化。较硬的弓丝与更小的弓丝相比，在尖牙之间产生更多的相关关系。弓丝的扭曲会导致尖牙的往复运动和弓形的歪斜（图5）。相对较硬弓丝的向下偏斜可以通过尖牙产生扩张（图6）。

图3.极软弓丝完全完好，在多个空间平面上的拱形歪斜，右侧尖牙的面部倾斜以及右侧侧切牙和中切牙在相反方向上的扭矩：A，颊面视图; B，咬合面视图。

图4柔软的螺旋弓丝保持器，下颌右侧尖牙严重的舌侧倾斜以及下颌左侧尖牙的唇侧移位：A，正面视图; B，咬合面视图（John Iaculli博士提供）。

图5.尖牙到尖牙的弓丝仍然固定在两端，拱形偏斜和尖牙相反方向的扭矩：A，正面视图; B，咬合面视图（Rick Booth博士提供）。

图6.尖牙到尖牙弓丝在切牙处向下偏斜（可能来自咬合力），导致通过尖牙的扩张：A，正面视图; B，咬合面视图。

    相邻切牙之间的转矩差异很可能与较小直径的柔性螺旋弓丝有关（图7），但这些也可能在极软弓丝上发生（图8）。在某些情况下，牙齿移动严重到足以导致牙周损伤（图9）。我们没有观察到在仅固定在尖牙上的较大直径的尖牙到尖牙的弓丝上的相邻切牙之间扭矩差异的例子。

图7.左右切牙扭矩不一致的柔性螺旋弓丝保持器：A，正面视图; B，咬合面视图。 下颌左侧尖牙的唇侧移位：C和D，颊面视图（Anne-Marie Renkema博士提供）。

图8.在左侧侧切牙与尖牙之间的弓丝断裂之后，具有一颗中切牙舌侧根转矩及另一颗中切牙面侧根转矩的极软弓丝：A，正面视图; B，咬合面视图。

图9.下颌右侧尖牙粘合失败的柔性螺旋弓丝保持器的咬合面视图，但是下颌左侧尖牙严重的舌侧倾斜和面侧附着丧失。

    用来防止上颌中央间隙重新开放的固定舌侧保持器通常仅在这些牙齿之间具有柔性弓丝。随着时间的推移，扭矩和倾翻效应都会发生（图10）。有人认为，从两侧上颌侧切牙间通过间隙进行粘合更加安全，但如果出现问题，延长的柔软弓丝可以取代中侧切牙（图11）

图10.柔性螺旋弓丝通过中切牙的缓慢移位和旋转移位保持上颌中央间隙：A，放置后即刻; B，4年后; C，8年后。

图11.与所有4颗上颌切牙粘合的柔性螺旋弓丝，中切牙和右侧侧切牙的嵌入，旋转和向右倾斜：A，正面视图; B，咬合面视图。

3、意外牙齿移动的原因

    弓丝扭曲是保持器引起牙齿移动的几个可能的原因之一。如果固定保持器弓丝在放置时不是被动的，则在固定时会引入一个主动的力。在粘合过程中，真正被动弓丝也可能会变形。用手用器械推动弓丝以适应时可能会发生这种情况。使用载体进行放置应该可以避免这种情况，但是否具有完美的适应性就不太确定。

在治疗后，可能会因咬硬质食物或创伤而发生弓丝变形，从而基本上会激活弓丝，就好像正畸医生弯曲弓丝一样。用牙线清洁牙齿时，患者可能会扭曲保持器弓丝；足够的力可以通过弓丝上的牙线产生。由于舌压的持续时间短，舌习惯可能不会影响保持弓丝。此外，对切牙的静息舌压可能不起作用，因为静息舌压的大小远低于需要弯曲一根弓丝的压力。最后，一个大小足以扭曲保持器弓丝的力通常会导致粘合失败或断裂；没有脱粘的弓丝变形似乎不是大多数意外牙齿移动的原因。

    用粗钢弓丝保持的固定保持器的变形最小。Booth等人建议，较小的0.025英寸（相对于0.032英寸）的不锈钢弓丝可能比较重的弓丝更柔软，但能够更好地接受一些没有粘合失败的冲击。但是，如果任何尖牙到尖牙的弓丝变形而没有导致粘合失败，则尖牙很可能会移动，并且切牙也可能受到影响。

    使用多股绞合保持器弓丝的牙齿移动的可能性是弓丝机械性能的变化，无论是固有的还是在制造过程中获得的。不难想象螺旋弓丝的“解捻”会导致相邻牙齿之间扭矩不一致。当绞合弓丝被切断时，如果存在内部张力，则当一些解捻发生时，弓丝的末端倾向于伸展。这样的弓丝当然不应该用来制造固定保持器。最后，如果任何被固定在另一个牙齿上的牙齿发生移动，它们之间的相关关系可能导致相互变化。

4、防止意外牙齿移动

    防止意外牙齿移动有两个方面：仔细制作保持器弓丝，使其在被固定到位时是被动的，以及由正畸医生或家庭牙医定期观察保持器的完整性。

    当需要弯曲任何程度柔性的弓丝时（即除了极软弓丝以外的任何弓丝），我们强烈建议在工作模型上进行加工。与直接口内加工获得的相比，这更好地适应了前牙的舌面，并减少了放置主动固定保持器的可能性。已经提到在粘合期间使用载体来放置弓丝的方式以避免手指压力下弓丝发生扭曲。

    极软弓丝可以通过手指压力下适应牙齿，使其紧贴舌侧表面。使用工作模型更容易，但可以在口腔内完成。牙齿间的弓丝不会从牙齿上伸出，因此不容易受到咬合力影响发生变形。极软弓丝对于具有复杂解剖形态的舌面的患者来说是理想的选择。它不像柔性螺旋弓丝那样可以储存能量或者在放置时被激活，但是它最容易断裂，并且正如我们所示，断裂时产生的变形会使牙齿移动。

    用较大的中等柔性弓丝（例如，0.025英寸而不是0.032英寸的钢丝或0.032英寸内部张力小于Zachrisson原始保持弓丝的螺旋弓丝），粘合到尖牙和中切牙而不是侧切牙可以提供抗扭曲和断裂的能力，同时仍允许侧切牙在功能期间移动（图12）。如果在一个地方粘合失败，病人一般都会意识到这一点，但不会导致弓丝变形。这就促使病人在意外发生后尽快前往诊所进行维修。当一个传统的尖牙到尖牙的保持器在一颗尖牙上发生粘合失败时，患者更可能会移除弓丝。当所有6颗前牙全部粘合而单颗牙齿发生粘合失败时更可能不被注意到，这可能导致在发现之前牙齿已经发生移动。

图12.螺旋弓丝保持器（0.032英寸），粘合到中切牙和尖牙；如果一处粘合断裂，与仅与尖牙粘合的保持器相比，它更可能保持在原位。

    正畸治疗的患者应该在初始保持期内定期拜访负责放置的正畸医生——可能在头两年，失败率最高的时候。治疗后3至5年的粘合失败率较低。2年后，患者的普通牙医每6至12个月定期检查一次固定保持器，这似乎是最实际的。如果患者被发现牙齿移动或粘合失败，应指示患者立即拜访他们的正畸医生。

夜间佩戴的可摘保持器适用于固定保持器，也可用于防止意外的牙齿移动以及脱粘或断裂。这可以与在模型上制造的真空成型保持器一样简单，其中在弓丝下方的底切被阻塞。 最重要的是，及早发现牙齿移动，脱粘或弓丝断裂可以防止本文中所述的失败类型。

5、牙周损伤患者的正畸牙周联合再治疗

   一名28岁的女性（上文提到，其问题启发了本文）被她的普通牙医转诊给高级学者，因为他注意到她的下颌骨固定保持器区域的牙齿移动和牙周损伤。她在15多年前完成了正畸治疗，早期放置0.0195英寸固定在所有下颌前牙上的柔性螺旋弓丝保持器。她报告说，她在治疗后的第一年经常拜访她的正畸医生，但从此以后就没有见过他。

    临床检查显示固定保持器完好，弓丝没有断裂（图13）。在下颌右侧中切牙唇侧和邻近侧切牙的舌侧注意到有牙龈退缩。这些牙齿在退缩方向上存在显着的扭矩差异。下颌的左侧尖牙颊侧错位，而右侧尖牙舌侧倾斜。三维射线照片证实了下颌右侧尖牙面侧牙槽骨丧失，右侧中切牙的丧失程度较轻。右侧侧切牙根也从舌侧骨面上扭转出来（图14）。

图13.粘合到尖牙和切牙上的柔性螺旋弓丝保持器，伴有牙龈退缩和附着丧失，中切牙之间严重的扭矩差异以及两颗尖牙的横向移动和扭矩。牙周问题和牙齿移动的严重程度均为牙周正畸联合治疗的指征：A，正面视图; B，咬合面视图。

图14.三维立体图像：A，面部和B，切牙根部的舌侧，刚取出固定舌侧保持器后。

    再治疗的目标是使牙齿恢复到冠和根的正常位置，并刺激退缩和牙根暴露区域新骨的形成。牙周手术和正畸联合治疗是完成这些所必需的。

    粘合保持器被移除，并放置固定装置（图15），仅限于患者要求的下颌弓。在第一阶段牙周过程中，将结缔组织移植物置于下颌右侧中切牙的面侧。2个月后进行第二阶段牙周过程（图16）。包括有意识的垂直骨质评分以启动区域加速现象，以及显着的面侧和舌侧植骨以纠正骨开窗。随着时间的推移，全维度弓丝及其表达的牙齿间扭矩差异显着改善（图17）。明智的邻间减少之后，间隙关闭扩大接触面，消除不美观的黑三角。在脱粘之前也校正了牙齿排列和牙弓形态（图18）。之前和之后的三维图像（图19）突出显示在下颌右侧尖牙面侧表面上骨的增加以及前牙牙根位置的改善。由于下颌切牙的伸长被认为是不严谨的，因此轻度前牙开合没有被矫正。

图15.下颌右侧中切牙区域软组织移植前的初始排齐：A，正面视图; B，咬合面视图; C，软组织移植2周后，初始牙周手术。

图16.第二阶段牙周手术阶段，软组织移植后2个月：A和B，这包括应用骨形态发生蛋白，故意骨质损伤引起局部加速现象，以及C和D，应用植骨浆液纠正牙槽骨的开窗（Colin Richman博士提供）。

图17.治疗进展：A和B，二次手术后愈合; C和D，几个月后牙根扭矩的改善。

图18.脱粘后的最终图像：A，正面视图; B，咬合面视图。 进一步的牙齿移动以纠正轻度前牙开合被认为不符合患者的最佳利益。

图19.A，治疗前和B，治疗后的三维图像。注意牙根位置的改善和（右下图像）右侧尖牙面侧骨质的形成。

    这一次，病人首选一个可摘保持器。

6、结论

1.被动和紧密粘合固定前牙保持器是防止治疗后复发的有效方法，但需要定期监督。

2.每颗牙齿粘合的小直径柔性螺旋弓丝造成显着的意外牙齿移动和并发症的风险最大。

3.及早发现粘合失败，弓丝断裂和由保持器造成的牙齿移动，对于防止重大问题至关重要。

4.如果不是正畸医生，应该由普通牙医定期检查佩戴固定保持器的病人，如果出现问题，正畸医师应负责处理问题。

5.再治疗牙齿严重移位的患者需要与使用骨诱导手术的牙周医生相互合作。

来源：浙一口腔正畸林军