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百姓健康的“守门人：中国全科医生培养亟待标准化

全科医生要管好小病、转好大病、处理急病、管理慢病，不仅是推进分级诊疗的关键，更是实现医疗服务体系上下联动的桥梁，是百姓健康的“守门人”。不断完善全科医生制度对于医疗改革意义重大。

我国全科医生队伍目前状况如何？接下来该如何破题？在日前召开的2015年全科医学大会上，中国医学科学院肿瘤医院院长赫捷代表13名院士发起《支持全科医学发展倡议书》，世界卫生组织总干事陈冯富珍、全国人大常委会副委员长陈竺、国家卫生计生委主任李斌以及相关领域的专家学者共同探讨全科医学的发展。

医学模式转变呼唤大量合格全科医生

世界卫生组织曾经有一本书叫《迎接21世纪的挑战》，明确指出21世纪的医学不应该以疾病为主要研究对象，应该以人类健康为研究的主要方向。

北京协和医学院校长曾益新认为，医学模式经历了漫长的变革，“我国还处在医学模式的发展和转变过程中，是多种模式并存的，应该说全科医学应运而生，非常好地承接了现实要求。”

我国随着人口的老龄化、生活方式城市化，疾病发生了很大的变化。世界卫生组织总干事陈冯富珍表示，中国有2.7亿名高血压病人，有9600万名糖尿病病人，慢性病代替了传染病成为死亡的主要原因。“疾病的变化要求我们的重心必须下移——加强队伍的建设；重心必须前移——更加关注预防。这需要全科医生来承接这样的一种转变。”陈冯富珍说。

在曾益新看来，中国的医疗服务体系也呼唤全科医生发展完善。他认为，我国90多万个基层医疗卫生服务机构，最需要的是合格的全科医生，只有这样才能够有效地、科学地、合理地推行分级诊疗，缓解大医院看病难看病贵的问题。“我们要把医疗服务体系的金字塔塔底夯实”。

全科医生制度建设推进与困境并存

“新一轮深化医改以来，全科医生的发展和全科医生制度的建设进入了快车道。”陈竺说，我国提出了到2020年要初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本实现城乡每万名居民有2到3名合格全科医生的目标。

2011年以来，国务院及国家卫生计生委等部门先后发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见》等一系列重要文件，对全科医生制度做了全方位的顶层设计。

中央财政累计投入95亿元建设了599家全科医生临床培养基地，投入28亿元用于全科医生培养基地的能力建设。

“我们也要清醒地看到我国全科医生数量不足，质量还不高，仍然是健全基层医疗卫生服务体系的瓶颈。”国家卫生计生委主任李斌坦言，全科医生培养的体系化、标准化、规模化还有待提高。

国家卫生计生委基层卫生司副司长诸宏明认为，基层卫生改革任务非常艰巨。他举例说，2009年到2014年，卫生技术人员大幅上升，但其中基层卫生技术人员占比很小，到基层医疗卫生机构的诊疗人次占比甚至还出现了下降。“医疗资源这两年虽然在增加，但大多数资源流向了大城市、大医院，基层占比还是很小的。”

“我国的全科医生制度真正建立起来才几年的时间，发达国家都是上百年的历史，他们从教育到认证都非常完备。”国家卫生计生委科教司司长秦怀金表示，一方面要正视存在的问题，但同时也要有信心把这项工作做好。

完善制度 设立全科医学专业

“转变观念、支持全科”“发展全科医学、培训全科医师”“建立全科与其他专科医师之间的分工合作机制，支持分级诊疗”……在大会上，赫捷代表13名院士宣读《支持全科医学发展倡议书》，呼吁全社会关心和支持全科医生的发展。

“全国的医学院校都应成立全科医学系，或在临床医学系内设立全科医学专业。”陈竺表示，同时要鼓励大医院与社区卫生服务中心或乡镇卫生院联合建立全科医生培训基地，以推动医疗服务体系的再造。

李斌认为，完善激励机制至关重要。“应为在基层医疗卫生机构工作的全科医生设计与其工作实际相匹配的晋升制度，改革职称评定制度。”她说，建立起与全科医生工作相适应的激励机制，不能简单地把门诊次数、操作次数作为考核指标，应该把实际工作量和服务区内居民的健康状况相结合，实行科学评价，不断提高基层全科医生的收入和待遇。

“如果我退休了，我将回到中国，我希望有非常好的全科医生照顾我的老年生活。”陈冯富珍这样描述她的中国养老梦。

健康“守门员”难守门

■社会上普遍认为全科医生是“开药医生”，是技术不如专科医生的“二流医生”。让全科医生当好分级诊疗的“守门员”，关键是要提高全科医生的地位

在近日召开的全科医学大会上，13名院士联合倡议：全科医生应受到同仁的尊重和全社会的赞扬，并从多方面支持全科医学的发展。国家卫计委负责人在会上透露，2020年我国力争实现每个家庭拥有一名合格的家庭医生。

全科医生是居民的家庭医生，也是健康“守门员”。全科医生地位的凸显，与国家着力推进分级诊疗密切相关。近日召开的国务院常务会议确定，逐步建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。鼓励居民与基层全科医生签约。分级诊疗的通俗说法是：大病到医院，小病回社区。各医疗机构实现分工协作，居民健康得到有效管理，医疗服务体系高效运行，国家用较少花费得到较高的健康效益产出。分级诊疗离不开全科医生。基层全科医生是分级诊疗的主力军，他们对接各医疗机构，不仅要能治疗多发病、常见病，还要能通过简单实用的检查，推断出病情轻重缓急，将大病及时转医院，把康复病人接回来。

建立全科医生把关的分级诊疗机制，目的就是转变医疗服务模式，更加关注人和生命本身，从根本上缓解看病难看病贵。很长时间以来，我国医疗服务体系重视急病和重病治疗，忽视预防和慢病管理。人们都是有病了就去医院，平时很少关注预防。当然，这与过去的疾病谱有关。如今，我国慢病人数已超过2.6亿，慢病医疗花费和经济负担越来越重，增速超过GDP。这种“看病不看人”的医疗模式只能在疾病末端介入治疗，导致医疗费用不断趋高。2013年底，全国人均医院住院费用超过7400元，人均诊疗次数达到5.4次。据推算，慢病费用占其中70%以上。由于去医院花费越来越高，人们一般不愿去医院，都是等疾病“攒大”“攒重”了才去医院，看病难看病贵恶性循环，难以纾解。

分级诊疗实现的关键，一是基层服务能力要强，二是医疗机构之间紧密协作，推动体系有序运行。从目前来看，基层全科医生服务能力不强，数量不足，影响基层首诊、双向转诊的顺畅进行，让分级诊疗的效果打折扣。

1986年，我国引入全科医学的理念。然而，时至今日，全科服务发展并不如人意，这与国内对全科理念认识不够密切相关。社会上普遍认为全科医生是“开药医生”，是技术不如专科医生的“二流医生”。他们收入待遇差，职级晋升难。很多地区包括发达地区，基层全科医生名额基本招不满，更难招到合格的全科医生。从数量上看，全国全科执业医师约17万人，仅占执业医师总数6%，离2020年35万全科医生的目标差得很远。

让全科医生当好分级诊疗的“守门员”，关键是要提高全科医生的地位。一方面对他们进行规范化培养，使他们技能过硬。更重要的是提高薪酬待遇，畅通晋升通道，体现他们的职业价值，让训练有素的全科医生干劲十足。我国台湾地区的经验值得借鉴，台湾每个医学院校都有全科医学系，全科医生的收入与专科医生不相上下，无论在什么医院，只要同工就是同酬。此外还有相当份额的医保基金来激励，这让很多全科医生乐于去偏远地区服务。

全科医生的前途关系百姓的健康，是全民健康体系的基石。善待全科医生，百姓的健康才能得到贴心的守护。

改善激励才能留住医生(民生观)

医改欲求成效，必须增加医生的“职业活跃度”，因此在激励措施上要有整体设计

儿科医生告急，20万人的窟窿怎么补？最近招考政策有了变化，用加分考试的形式“定向招募”儿科医生，其实质是一种激励行为。

先不论此举是否能缓解儿科医生紧缺的困境，事实上，医改中的不少问题都与医生的激励机制存在“缺陷”有关。例如，分级诊疗的推行效果有限，老百姓很难转过“不挤大医院，看病留乡间”的弯儿，就是因为基层引不来、留不住好医生。

再有，以药补医成为痼疾，医生倾向于多开药、开贵药，加剧患者看病贵，也是因为医生自身价值的正常回报渠道尚待疏通。

医生是一个“大器晚成”的职业，培养一个医学博士就需要长达10年，开始行医后还需要长时间的临床磨练积累诊疗经验、提高诊疗技艺，加上医生的就业选择范围窄、工作强度大、潜在风险多，由此产生的经济成本、时间成本和机会成本都很高。

与此同时，大量医生被圈定在公立医疗机构中，往往采取固定薪酬制，本身额度较低。即使近些年部分地区强调提高绩效工资比例，但在实际中平均主义倾向严重，收入最高的医生与最低的相差不多。低水平的“死工资”与高额的投入成本相差过大，势必影响医生的积极性。

一旦医生陷入“体制性懒惰”，医改的前景将会蒙上阴影。实践表明，任何一项改革只有激发人的兴奋点，才可能取得预想的成果。30多年前的农村改革让亿万农民振奋，如今的商事制度改革让创业者激昂。医改欲求成效，必须增加医生的“职业活跃度”，因此在激励措施上要有整体设计，仅仅依靠招考政策变化把医生的“入口”拓宽是不够的，“进场”之后怎么留得住、留得好，才切中肯綮。

未来，如果医生“单位人”的身份逐渐打破，成为市场上的“自由人”，就能享受“多劳多得，优劳优得，上不封顶”的薪酬待遇。目前，允许医生多点执业、鼓励社会资本办医正在梯次铺开，更为宏观的事业单位改革也在有序进行，这些都将改善对医生的激励，帮助其获得与自身付出等值的回报，让他们愿意留在这个行业，从事这份职业。

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