【专家论坛】牙根尖周区病变的影像学诊断之惑与鉴别之道

原创 2017-05-03 黄定明，周学东等 国际口腔医学杂志

作者：黄定明，甯佳丽，郑广宁，周学东（通信作者）

作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，四川大学华西口腔医院，成都 610041

[摘要]   根尖周区病变可能由牙髓源性感染所引起，也可能为非牙髓源性造成。非牙髓源性病变如果出现在牙髓坏死或曾行根管治疗的患牙根尖周时，很可能导致误诊误治甚至耽误病情。本文对可能出现在牙齿根尖周区透射影病变的影像诊断及其鉴别诊断进行了系统总结，为临床诊治提供参考。

[关键词]   根尖周区病变；非牙髓源性病变；诊断

牙髓源性根尖周病变常常通过根管治疗术能够获得良好的治疗效果，牙髓源性迁延不愈的根尖周病变通过根尖外科手术也能获得有效的治疗。然而临床上根尖周区病变的原因可能是牙髓源性，也可能是非牙髓源性。Kontogiannis等[1]对1 521份临床诊断为根尖周炎的病例做了回顾性研究，病理结果有52份与临床诊断不一致，为非牙髓源性病变。有研究[2]分析了56例误诊为根尖周炎的非牙髓源性病变，有66%为良性病变，29%为恶性病变。颌骨囊肿和肿瘤、血液系统病变、颌骨转移性癌以及颌骨相关的解剖结构都可以出现类似根尖周炎的影像，若其出现在牙髓坏死或者曾行根管治疗的患牙根尖周区，很可能导致误诊及采取无效的治疗方案，即使通过根管再治疗或根尖外科手术也不能解决问题，甚至耽误病情。

1   牙髓源性根尖周病变

根尖透射影多数来源于感染的牙髓[3]，临床上有明确的病源牙，病变围绕患牙根尖周形成大小不等的密度降低区。通过完善的根管治疗多数能获得良好的治疗效果，使根尖周病变愈合。

典型病例1   14牙因颈部楔状缺损穿髓致根尖周炎，根管治疗后根尖周透射区骨质修复（图1）。

A：初诊X线片；B：充填后即刻X线片；C：13个月复查X线片。

图 1  14牙根尖周炎经根管治疗后愈合

Fig 1  The healing of the tooth 14 with periapical periodontitis after endodontic therapy

少数病例由于复杂的根管解剖因素、根尖外生物膜、根尖周囊肿等牙髓源性病因尽管进行了规范的根管治疗及再治疗，症状仍无改善，病变无愈合趋势，该类病变被称为迁延不愈性牙髓及根尖周病，通过根尖外科手术也能取得较好的治疗效果，成功率可达93%以上[4] 。

典型病例2    46牙颊侧窦道经久未愈，行根尖外科手术后窦道愈合（图2）。

A、B：术前CBCT图像；C：术前X线充填片；D：术后1年复查X线片，病变愈合。

图 2   46牙根尖周炎经显微根尖外科手术后愈合

Fig 2   The healing of the tooth46 with periapical periodontitis after endodontic microsurgery

2   非牙髓源性根尖周病变

2.1   颌骨肿瘤

牙源性肿瘤性病变如牙源性角化囊性瘤（eratocystic odontogenic tumour，KCOT）[5-6]、成釉细胞瘤[7-9]、牙源性腺样瘤（adenomatoidodontogenic tumour，AOT）[10]等累及根尖周、病变比较局限时也可出现类似根尖周炎的低密度改变，需注意鉴别。

2.1.1   KCOT   KCOT有浸润性生长和复发倾向，有10~29岁和50岁2个发病高峰。好发于下颌骨的磨牙和磨牙后区。病变沿颌骨长轴方向生长，颌骨膨隆不明显。影像表现特点多呈边界清楚、边缘光滑、锐利的囊性病变区。相邻牙多为活髓，根尖少有吸收，多呈斜面形。发生在上颌骨后份的囊性占位病变应首先考虑角化囊性瘤，锥形束CT（cone beam CT，CBCT）显示囊腔多凸向上颌窦内、多推挤上颌窦外后壁向外膨隆。颌骨多发性囊性病变多系KCOT，若同时伴有颅骨畸形、钙磷代谢异常及皮肤基底细胞痣时，应考虑为痣样基底细胞痣综合征[11]。

典型病例3  患者右下颌长包1月，临床初诊为44牙根尖周囊肿，治疗期间反复换药，伴右下颌胀痛，根管充填后转诊外科行根尖囊肿刮治A术，术后病理示：右下颌骨KCOT伴感染（图3）。

A：术前全景片，43—45根方透射影像，边缘可见骨白线；B：术前充填根尖片；C、D：苏木精-伊红染色切片，示肿瘤衬里上皮表面为波浪状的不全角化层，基底层细胞栅栏状排列，细胞核远离基底膜，C图 × 100，D图 × 400。

图 3   右下颌骨KCOT

Fig 3   KCOT in the rightmandible

2.1.2    成釉细胞瘤   成釉细胞瘤多发生在下颌磨牙区及下颌升支，影像学表现有多房型、单房型、蜂窝型及局部恶性征型。CBCT上可观察到颌骨颊舌侧膨胀，骨密质变薄或不连续。单囊性成釉细胞瘤可能牵涉到牙齿根尖区域，牙根多呈截根样吸收，易与牙髓来源的炎性病变混淆[8]。后牙根尖区表现出肿胀但无疼痛，牙髓电活力测试有反应时，成釉细胞瘤应纳入鉴别诊断[2]。

典型病例4   患者因左上颌牙龈长包块就诊，X线片检查发现左上颌22—23牙区明显的透射区，边界清楚，相邻牙根被推挤移位。手术切除后病理结果为成釉细胞瘤（图4）。

A：术前临床照片；B：术前X线片；C：苏木精-伊红染色切片，显示成釉细胞瘤的病理特点 × 100。

图 4   成釉细胞瘤

Fig 4   Ameloblastoma

2.1.3   AOT  AOT多见于年轻女性上颌尖牙区，患者多以乳牙滞留或颌面部无痛性肿胀就诊。影像学表现为边界清晰的单房低密度病损，其内常包含未萌出的尖牙，全景片上呈漏斗状改变。CBCT可见细小分散的钙化点，呈类似芝麻洒在果冻上，此为特征性改变[10]。

2.1.4   颌骨其他肿瘤   骨内神经鞘瘤[12]、淋巴管瘤[13]、血管瘤[14]等良性肿瘤出现在根尖区产生的透射影有时难以鉴别，需靠组织病理活检鉴别。鳞状细胞癌[15]、间叶性软骨肉瘤[16]、腺样囊性癌[17-18]、造血系统肿瘤[19-20]以及颌骨转移性癌[21-23]也可能产生类似根尖周炎的影像。肿瘤可浸润到牙周膜间隙，引起周围牙槽骨吸收。肿瘤进展期可表现出虫蚀样透射影或不规则阻射影。当某些非典型的特征存在时，要警觉恶性肿瘤的可能性：牙齿有活力，少有龋坏，牙根不规则吸收（浮齿征），透射影的轮廓不规则，无牙周病却有牙齿松动，区域性的神经麻木以及高质量的根管治疗无疗效，病变穿透皮层浸润到软组织，骨膜反应呈日光放射状，可提示为侵袭性病变[2]。了解患者的全身系统病史，积极寻找肿瘤原发灶，可避免延误病情。

2.2  颌骨囊肿

2.2.1  根侧牙周囊肿（lateral periodontal cyst，LPC）   LPC通常在常规检查时发现，最常见于下颌尖牙与前磨牙的牙根之间，其次是上颌切牙和尖牙区，相邻牙为活髓牙，牙周探查并不与病变相通。X线片的特点是沿牙齿牙根的近中或者侧方生长，单房或者多房性（葡萄状），边界清晰有包膜。有文献[24]报道LPC可出现在根尖区。单房的LPC需要与单囊性KCOT、根尖囊肿、颏孔及牙旁囊肿鉴别。治疗采取保守的外科刮治。

2.2.2   含牙囊肿   含牙囊肿是牙齿发育过程中形成的囊肿，其囊壁包绕未萌芽的牙冠并附着于牙颈部。可发生在颌骨任何部位，常见于第三磨牙和多生牙。其影像学表现为形状规则的单囊，囊腔内有不同发育阶段的牙齿，囊壁围绕在牙齿的冠根交界处。其治疗一般以手术切除为主，术后复发者少见。

2.2.3   颊分叉囊肿（buccal bifurcation cyst，BBC）   BBC具有位置和年龄特异性，通常和儿童局部萌出的恒磨牙有关；影像学表现为下颌第一或第二恒磨牙根分叉区域低密度影，边界清晰、有包膜、单房、透射实体。受累牙为活髓，牙冠颊倾，牙根向舌侧骨皮质移位，这是该囊肿的典型特征。BBC可通过简单的外科刮治术治疗，不必拔除受累牙[25-26]。

2.2.4   鼻腭管囊肿   鼻腭管囊肿位于上颌中线和中切牙牙根之间或后方，多呈心形或圆形低密度改变，边界清晰，有皮质包绕。相邻牙多为活髓。CBCT可见囊肿与切牙管的紧密联系以及皮质骨破坏的情况，大多数情况下不影响到邻牙牙根。

鼻腭管囊肿的生长虽局限，但也可能穿透腭侧或唇侧骨壁，甚至进入鼻腔[27]。需要与较大的切牙孔鉴别。通常认为切牙孔直径超过10 mm应考虑为病理改变。若上颌切牙为死髓牙或者做过牙髓治疗，其根尖有透射影时，需要综合临床表现、影像特征及组织病理学检查以明确诊断[28]。对鼻腭管囊肿的治疗多采用手术方法，术后复发者少见。A B C

典型病例5   患者上前牙区疼痛2月，初诊为11牙牙髓炎，开髓引流后症状未完全缓解。临床检查：11牙已开髓，21牙牙髓电测试有反应。X线片示11、21牙根尖区有椭圆形囊肿影像，有致密骨白线。CBCT示低密度病损与鼻腭管相通，形态规则，界清。考虑鼻腭管囊肿，转诊至外科行上颌骨囊肿刮治术，术后病理证实为鼻腭管囊肿。术后1年复查，病变区骨质密度恢复（图5）。

A：术前X线片；B~D：术前CBCT图像；E、F：苏木精-伊红染色切片，证实为鼻腭管囊肿；G：术后1年复查X线片，病变区骨质密度恢复。

图 5  鼻腭管囊肿

Fig 5   Nasopalatine duct cyst

2.3   颌骨相关的病变

2.3.1  中心性巨细胞病变（centralgiant cell lesion，CCGL）  CCGL是一种局限性、良性但有时具有侵袭性的骨破坏性疾病，内含纤维组织，伴有破骨样巨细胞和反应性成骨。可能是对颌骨内出血或损伤的一种反应，又名中心性巨细胞肉芽肿或修复性巨细胞肉芽肿。好发于25岁以下的青年女性，下颌磨牙区及前磨牙区更易受累，也可发生在上颌尖牙区。X线片上表现为单个卵圆形骨密度减低区，边界清晰，内有致密细小的网格分隔，呈90°向透射中心扩展[29]。较大的病变可能会引起骨质膨隆，牙齿移位，以及牙根外吸收。手术刮除是最常见的治疗方式，也可直接在病灶内注射皮质类固醇或降钙素[30]。

2.3.2    骨结构不良（osseous dysplasia，OD）   OD是发生于颌骨根尖周区域的特发性病变，以纤维组织和化生性骨取代正常骨组织为特征。OD的影像在骨质溶解破坏期表现为低密度透射影，边缘不整齐，牙周膜间隙和硬骨板消失，在牙骨质小体生成期病变内可见高密度点状或团块状钙化影，而在钙化成熟期根尖区以大块的钙化影为特征。早期局限性OD的X线表现与根尖肉牙肿和根尖周囊肿相似，多为多发性圆形或类圆形病变，边界清晰，单个病变直径一般不超过1 cm。通过仔细的牙髓活力测试、熟知常见的发生部位和影像学特点（不同阶段）及其良性行为可以避免误诊或者进行不必要的处理[31]。一般情况下，局限性OD无需采取治疗措施，当继发感染或者影响外形时可采用抗炎治疗或手术治疗。

典型病例6    患者的CBCT图像显示上下颌骨多发性的低密度透射区，但牙根完整，未见明显吸收，牙齿仍有活力（图6）。

A：矢状位；B：水平位。

图 6  骨结构不良的CBCT图像

Fig 6  CBCT of osseous dysplasia

3   解剖结构相关

3.1   变异上颌窦

上颌窦向牙槽突深入的程度不同，上颌窦底的结构在X线片的影像可能被误以为根尖周病变。

典型病例7   患者因左上后牙牙龈不适就诊，X线片示26牙近中侧大面积透射区，边界清楚。全景片示26牙根尖周圆形透射影，有致密骨白线包绕。CBCT的矢状位和冠状位图像示为变异上颌窦（图7）。

A：X线片；B：全景片；C~D：CBCT矢状位和冠状位图像。

图 7   变异上颌窦

Fig 7   Aberrant anatomicalvariation of maxillary sinus

3.2   颏孔和切牙孔

因拍摄角度的不同，颏孔和切牙孔影像可能与根尖重叠（图8），应注意观察牙根的牙周膜及骨硬板是否连续，或重新偏角拍摄X线片以确认其与牙根的关系。

图 8  颏孔（A）和切牙孔（B）

Fig 8  Mental foramen(A) andincisive foramen(B)

3.3   尚未愈合的拔牙窝

阻生牙拔除后，拔牙窝骨质愈合前的X线片显示为不同程度的透射影（图9）。因此，了解患者的拔牙史也是有必要的。

A：拔牙前全景片的局部影像；B：阻生牙拔除1周后。

图 9   尚未愈合的拔牙窝

Fig 9   Unhealing wound of thetooth extraction socket

3.4   Stafne骨腔

Stafne骨腔又称下颌舌侧骨缺损或下颌骨发育缺损，由Stafne在1942年首次报道，通常是拍片偶然发现，大多认为是下颌骨舌侧皮质骨受颌下腺压迫所致。X线片典型表现：与牙无关的透射影，通常位于下颌神经管下方，第一磨牙与下颌角之间的部位（图10）。当其发生在下颌骨前份且与牙根接触紧密时可能混淆诊断[32-33]。通过CBCT显示下颌骨舌侧骨质缺损结合磁共振成像比较病变组织与唾液腺的信号强度进行诊断，可避免不必要的手术，一般认为不需要干预。

A：冠状位；B：水平位。

图 10   Stafne骨腔的CBCT图像

Fig 10   CBCT of Stafne’ bonecavity

3.5   手术瘢痕

根尖外科术后尚无骨组织填充的区域，由致密纤维组织组成。其边界清楚，数年后大小恒定；纤维结缔组织和骨基质量的多少，决定了X线片上瘢痕内部透射性或阻射性的程度。

4   根尖周病损的临床诊断与鉴别之道

非牙髓来源的病变若在根尖周区域，会给疾病的诊断带来困惑。诊断的不明确，使临床上无法制定合理的治疗方案，无法确定有效的治疗措施，无法预测、评估治疗效果。为了临床上获得正确的诊断，需要对可疑患牙的根尖周区病损是否为牙髓来源做出鉴别诊断，特提出以下临床诊治路径供参考。

1）采集病史。应包括2个方面：①可疑患牙疼痛史和治疗史。着重了解可疑患牙是否出现过牙髓炎性疼痛特征及外伤史；是否进行过牙髓治疗。②全身病史。着重了解患者是否有癌症治疗史，避免颌骨转移性肿瘤的误诊误治。

2）临床常规检查。①可疑患牙检查，主要包括：牙体是否完整、有无充填物、牙冠颜色以及牙髓状态的测试与判定、叩诊是否出现疼痛或不适反应。②可疑患牙根尖区检查，主要包括：黏膜是否完整及出现红肿、外形是否改变，扪诊是否压痛、骨壁是否完整。

3）根尖X线片检查。观察牙体根管治疗史、X线上透射影的特点如病变的数目、部位及其与可疑患牙根管根尖的关系；透射影特点（完全透射还是混杂有阻射影）、病变边界特点、病变内部结构以及对周围结构的影响（仔细辨别牙根吸收形态及牙周膜间隙情况）。通过以上要点一般情况下可以初步判断根尖周区的病变是否为牙髓源性。

4）对于难诊断的疑难复杂病例，有时仅靠一张根尖片很难确定根尖区透射影与牙齿的关联性，可以拍摄额外根尖片或全景片以及CBCT。为明确诊断，可对根尖区病变组织进行病理学检查。

致谢：感谢四川大学华西口腔医院病理科提供文中的病理检查图像。

5 参考文献（略）

（本文编辑  张玉楠）

·专家简介·

黄定明，四川大学华西口腔医院教授、主任医师、博士生导师，牙体牙髓病科主任，中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员、老年口腔医学专业委员会委员，四川省医学会口腔专业委员会常委，四川省口腔医学会牙体牙髓专业委员会主任委员。在四川大学华西口腔医学院获博士学位，曾在日本大阪大学、大阪齿科大学、香港大学、美国宾夕法尼亚大学访问进修。长期从事牙体牙髓根尖周病的病因、现代诊治技术的研究及其临床应用，精通牙体牙髓病诊治技术，特别是显微根管治疗技术、显微根尖外科手术，操作技术精湛，临床经验丰富，擅长疑难病例诊治。承担了国家自然科学基金、四川省科研基金等项目资助10余项。发表论文100余篇，SCI收录30余篇，撰写专著10余部。曾获得中华医学科研成果三等奖、四川省科技进步一等奖、教育部科技进步一等奖、国家科技进步二等奖。