邹静1  秦满2  汪俊3  黄华4  林居红5  周学东1

1.四川大学华西口腔医院；2.北京大学口腔医院；3.上海交通大学医学院附属第九人民医院；4.广西医科大学附属口腔医院；5.重庆医科大学附属口腔医院

[摘要]   龋病及其并发症、牙外伤、咬合紊乱、牙发育异常是儿童口腔科常见的就诊原因，儿童口腔临床工作不仅需要治疗儿童各种常见牙病，还需对其口腔健康进行管理，使其从第一颗乳牙萌出开始，顺利建立健康乳牙列、混合牙列，直至建立正常年轻恒牙列。儿童错牙合畸形的发生不仅与遗传因素有关，儿童时期乳牙龋坏、牙髓根尖周疾病、牙外伤、不正确的喂养方式、不良饮食习惯等均可引起咬合紊乱与错牙合畸形。本文从儿童龋病入手，讲述几种儿童常见牙病与错牙合畸形发生的关系，以期为儿童口腔专科医生及全科口腔医生进行系统化的儿童口腔健康管理提供依据。

[关键词] 低龄儿童龋；口腔健康管理；错牙合畸形；口腔习惯

龋病是儿童慢性病发病高居榜首的最为常见的口腔疾病，龋病及其并发症是儿童口腔临床最常见的就诊原因，牙外伤、咬合紊乱、牙发育异常也较为常见。随着经济发展，人民生活水平提高、健康意识加强，越来越多的家长不仅关心孩子全身健康，而且关心孩子的生活质量与口腔健康。儿童口腔健康是全身健康的基石，是培养孩子建立良好饮食习惯的基础，也是儿童颌面部及全身生长发育、全身健康的保障。儿童口腔的临床工作不仅需要治疗儿童各种常见牙病，还需对其口腔健康进行管理，预防口腔疾病的发生。儿童口腔健康管理（management of oral health）不仅包括对其牙齿、牙列完整性的维持，积极预防和治疗儿童常见牙病，还应对生长发育期的儿童进行咬合发育管理，使其从第一颗乳牙萌出开始，顺利建立健康乳牙列、健康混合牙列，直至建立正常的年轻恒牙列。

错牙合畸形（malocclusion）是指影响儿童颅面协调、美观及功能的不正常咬合和颅面结构。大多数错牙合畸形是儿童在颅颌面生长发育过程中由于各种因素综合作用造成的颅面的结构、功能和美观的异常。错牙合畸形的发生不仅与遗传因素有关，儿童时期乳牙龋坏、牙髓根尖周疾病、牙外伤、不正确的喂养方式、不良饮食习惯等均可引起咬合紊乱与错牙合畸形。广义地说，儿童口腔临床所实施的全部治疗都属于咬合发育管理范畴，龋病预防和治疗、乳牙预成冠修复、乳牙牙髓病根尖周病治疗以及乳牙早失的间隙保持等，都有利于促进正常咬合的建立；外伤牙、埋伏牙、多生牙的及时处置对建立正常的恒牙列咬合也有着重要意义。

1   低龄儿童龋与错牙合畸形

儿童由于尚未养成良好的饮食习惯和口腔卫生习惯，加之乳牙自身的解剖特点，我国儿童患龋状况严重。全国第三次口腔流行病学调查资料显示：5岁组儿童患龋率为66%，龋失补指数（decayed, missing, and filled teeth index，dmft）为3.5，乳牙龋未治疗率高达97%。小于6岁的儿童，只要在任何一颗乳牙上出现一个或一个以上的龋（无论是否成为龋洞）、失（因龋所致）、补牙面，即为低龄儿童龋（early childhood caries，ECC）。ECC对于儿童的危害超过成人，这种危害既影响局部也影响全身，特别是乳牙龋及其继发病变造成的后果，有时比恒牙龋更广泛、更严重[1]。

1.1   局部影响

1.1.1   影响咀嚼功能   乳牙因龋蚀致牙体缺损，尤其在涉及大部分乳磨牙时，咀嚼功能明显降低。一侧乳磨牙患龋后患侧咀嚼力下降，患儿通常会喜欢用健侧咀嚼，且由于牙体组织崩解形成的龋洞容易导致食物残屑滞留，尤其是乳磨牙邻面龋坏的发生易引起食物嵌塞，不易清洁，加重龋坏发展；若出现咀嚼痛，患儿更不愿用患侧咀嚼，导致偏侧咀嚼的不良口腔习惯，长时间偏侧咀嚼即会导致面部发育不对称，错牙合畸形发生。

1.1.2   对恒牙及恒牙列的影响   乳牙的龋蚀、牙体的崩坏，使食物残渣、软垢等易停滞在口腔内，口腔卫生恶化，易导致新萌出的恒牙发生龋蚀。尤其对于龋患牙相邻的恒牙影响较大。

1.1.3   对牙弓长度的影响   乳牙龋病引起牙弓长度的变化并不只在乳牙因龋早失后，而是在乳牙发生邻面龋之时即可发生。乳磨牙及乳尖牙邻面的龋坏可引起牙冠近远中径缩窄，造成邻牙向缺隙处移动、牙弓长度开始减小（图1），这样会引起日后恒牙列的拥挤与牙列不齐。在儿童口腔健康管理的理念指导下，应尽早治疗乳牙龋病，特别是乳磨牙邻面龋，尽量恢复患牙的外形和咀嚼功能，维持牙弓长度。对因龋坏牙而导致牙弓缩短的病例，可行间隙扩大矫治器（space regain appliance）以恢复牙弓长度，避免日后牙列拥挤的出现或减轻拥挤程度[2]。

图1   下颌第一、第二乳磨牙重度龋坏，牙弓长度减少

Fig 1   Severecaries of the first and second mandibular primary molar  intraoral arch length lessened 

1.2   全身影响

多数乳牙患龋、牙冠崩坏，咀嚼功能必然降低，影响儿童的营养摄入。儿童又正处于生长发育的旺盛时期，故颌面部和全身的生长发育会受影响，机体的抵抗力也会降低。因此，在儿童口腔临床治疗乳牙龋病时，应尽可能地恢复乳牙的外形及患儿的咀嚼功能。对因龋丧失较多乳磨牙时，应尽量采用可摘式功能性间隙维持器，不仅能保持缺牙间隙的近远中长度，而且能保持垂直高度和恢复咀嚼功能。

2   乳牙牙髓根尖周疾病与错牙合畸形

乳牙牙髓病多由龋源性感染引起，龋蚀达到牙本质深层时，细菌和毒素可以通过牙本质小管刺激或侵入牙髓，使牙髓发生炎症反应，炎症可在冠髓中蔓延甚至累及根髓。当牙髓炎症继续发展，可导致牙髓坏死。

乳牙根尖周病最主要的病因也是牙髓来源的感染，牙髓炎症，特别是牙髓坏死以后，细菌及其毒素、组织分解产物可通过根尖孔到达根尖周组织，或通过髓室底之副根管到达根分歧部位的根周组织，从而引起根尖周病的发生。

乳牙的生活牙髓是保证乳牙正常替换的前提。乳牙的牙髓和根尖周病可影响乳牙牙根的正常吸收，使乳牙不能正常脱落和替换，从而引起继承恒牙的萌出异常；也有可能破坏发育中的恒牙胚牙囊，对继承恒牙萌出的影响，临床上可表现为萌出时间异常或萌出位置的异常。

乳牙根尖周炎致局部牙槽骨破坏、感染根管牙根吸收异常、乳牙早失使得继承恒牙萌出阻力减小或解除，可导致继承恒牙早萌；但在某些病例中也会发现乳牙慢性炎症妨碍其牙根吸收，使得继承恒牙萌出困难或异位萌出（图2）。

图2   左下第一乳磨牙严重根尖周病变引起左下第一前磨牙牙胚移位、萌出方向改变

Fig 2   Severeperiapical infection caused displacement of left lower first premolar, eruption direction changed

乳牙早失，一方面影响患儿的咀嚼功能，从而影响患儿颌面部乃至全身的生长发育；另一方面，会导致近远中及垂直间隙的丧失，并失去乳牙对继承恒牙的引导作用，影响后续恒牙的萌出及排列，从而引起牙列不齐或错牙合畸形的发生。

乳牙牙冠大面积缺损、乳牙残根或乳牙早失可引起乳牙列咬合高度降低，导致继承恒牙萌出时的咬合高度异常、前牙深覆牙合深覆盖。

因此，在儿童口腔门诊的乳牙龋病及其并发症的治疗工作中，应尽力保存乳牙的生活牙髓，确认不能保留生活牙髓的患牙才选择乳牙牙髓摘除术，可进行护髓充填或可保留生活根髓的乳牙深龋或可复性牙髓炎，应尽量选择盖髓充填或冠髓切断术。

图3为一因“乳磨牙烂牙”前来就诊儿童的X线片检查。影像学检查显示：第二乳磨牙近中深龋，近远中牙根吸收均不明显，但远中根尖病变引起了第二前磨牙萌出方向的改变。临床处置：及时拔除了龋坏的第二乳磨牙，制作第一恒磨牙带环丝圈间隙维持器，3个月后复诊，X线片显示第二前磨牙萌出方向逐渐正向调整；6个月后复诊，第二前磨牙基本正位萌出；1年后复诊，第二前磨牙调整到位。从图3的病例可以看出：乳磨牙根尖周病变会引起恒牙萌出方向的改变，出现咬合紊乱的潜在性表现，但临床上通过去除病灶牙与简单的间隙维持、未实施牵引助萌即纠正了该病例潜在性的咬合紊乱发生。

A：下颌第二乳磨牙近中龋，X线片显示远中根尖周病变引起继承恒牙萌出方向改变；B：拟及时拔除病变的下颌第二乳磨牙，行间隙维持；C：拔除病变的下颌第二乳磨牙间隙维持后一段时间，继承恒牙萌出方向发生正向改变；D：继承恒牙正位萌出。

图3 乳牙根尖炎症引起继承恒牙萌出方向改变的典型病例

Fig 3 Typical case oferuptive direction change caused by periapical infection of primary tooth

3   乳牙外伤（trauma of primary tooth）与错牙合畸形

乳牙外伤常发生在年龄较小的幼童，年幼的儿童开始学习走路，运动能力、反应等都正处在发育阶段，容易摔倒或撞在物体上造成牙外伤。乳牙外伤造成牙齿移位较常见，特别是在刚刚萌出的乳牙，主要表现为嵌入、脱出、唇舌向移位及不完全脱出等，约占乳牙外伤的80%左右。

发育早期恒牙牙胚位于乳牙的腭侧，可能接近乳牙根尖部，也可能与乳牙根尖有一定的距离，严重的乳牙外伤可能影响或损伤继承恒牙牙胚。这种损伤往往在受伤以后较长的时期产生，可引起继承恒牙发育不全、牙根弯曲、阻生，医生应在最初检查时给予评估[3]。

牙外伤引起的牙髓坏死、根尖周病变可能导致继承恒牙发育或萌出方向的改变，因此，所有的乳牙外伤都应定期复查，严密观察牙髓状态及根尖周病变的发生。如果乳牙严重挫入，特别是乳牙冠向唇侧移位，根向腭侧移位时，X线片检查发现乳牙牙根与恒牙胚大量重叠，应及时拔除乳牙。由于恒牙胚多在乳牙根的腭侧，此时挫入的乳牙根可能会损伤压迫恒牙胚，甚至牙胚移位，严重时即使拔除乳牙，也可能发生继承恒牙釉质发育不全，甚至埋伏阻生、牙齿畸形。图4显示为一8岁男孩，因上中切牙未萌前来就诊，追问病史为3岁左右乳牙外伤，但未行任何处理，后因外伤乳牙变色，牙龈流脓而在诊所行拔除术，影像学检查见右上中切牙为弯曲牙影像，牙冠与牙根不在同一轴线上[4]。

图4 右上中切牙阻生（左），X线片显示为弯曲牙（右）

Fig 4 Impaction of rightupper central incisor(left), X ray film showed the laceration tooth（right）

4   儿童常见牙齿发育异常与错牙合畸形

牙齿数目过多是指多于正常牙类、牙数以外的额外牙，又称为多生牙。牙齿数目过多除多生牙外，还可表现为牙瘤。多生牙可在牙列中多生一颗或几颗牙，较少见于乳牙列，多见于混合牙列和恒牙列。最常见发生于上颌前牙区域。上颌发生率大约是下颌的8倍。最多见的多生牙是正中牙，位于两颗上颌中切牙之间。多生牙和牙瘤常导致正常恒牙发育和萌出障碍，可表现为恒牙迟萌或阻生、牙根弯曲、牙齿移位或萌出方向的改变，伴随表现有乳牙滞留、邻牙扭转、牙间隙出现等（如图5所示）[5]。

已出龈的多生牙应及时拔除，以有利于邻近恒牙的顺利萌出并减少恒牙的错位。对于埋伏多生牙，如果影响恒牙的发育、萌出及排列，在不损伤恒牙胚的情况下应尽早拔除。若不影响恒牙胚发育和萌出，可等到恒牙牙根发育完成后再拔除。拔除时手术应仔细小心，避免损伤正在发育的恒牙牙根。

个别牙先天缺失常常造成牙列异常间隙，多数牙先天缺失会影响咀嚼功能和牙列形态，严重者影响面容和美观。牙齿的形态异常，如融合牙等会使牙弓大小、形态及咬合关系发生异常。乳牙滞留是指继承恒牙已经萌出，未能按时脱落的乳牙。乳牙牙根未吸收或非典型性吸收可导致恒牙萌出方向改变、位置异常，常见于下颌乳中切牙滞留，恒中切牙于舌侧出龈，呈现“双排牙”现象（图5）。上颌牙齿在滞留乳牙腭侧出龈则可能形成反（图6）。

左：口内照；右：X线片。

图5 上颌前牙区多生牙导致上颌中切牙间隙，右上中切牙扭转

Fig 5 Supernumerary teethin the area of maxillary anterior teeth caused incisor gap, reversed rightupper incisor

图6 右上乳中切牙迟脱引起右上中切牙腭向异位萌出

Fig 6 Late exfoliation ofright upper primary incisor caused ectopicpalatal eruption of right upper incisor

牙齿固连是指牙骨质与牙槽骨直接结合，患牙平面低于牙弓平面。乳磨牙固连可导致患牙本身脱落延迟，邻面正常接触关系改变，易出现食物嵌塞，导致龋坏的发生。有继承恒牙者，可能导致恒牙迟萌或阻生，或萌出路径改变或发生扭转。对于低于平面的固连牙，可使邻牙向该处倾斜，造成对颌牙伸长，间隙丧失、牙弓长度缩小。恒磨牙固连时，对整个牙列的影响更为严重。

牙齿异位萌出是指恒牙在萌出过程中，未在牙列的正常位置萌出，儿童口腔临床最常见的是上颌第一恒磨牙和上颌尖牙的异位萌出。造成第一恒磨牙异位萌出的原因包括：第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠体积较大；颌骨的发育不足，尤其是上颌结节发育不足；第一恒磨牙的萌出角度异常，牙轴向近中倾斜等，归根结底是在第一恒磨牙萌出阶段出现了牙量和骨量不调的问题，颌骨发育不足是最主要的原因。发生率为2%~6%，男性多于女性，其中2/3发生在上颌，可单侧或双侧对称出现。第一恒磨牙的异位萌出常常造成第二乳磨牙早失，牙弓长度减小。临床上，常用分牙簧分离第一恒磨牙与第二乳磨牙，或使用恒磨牙面粘着舌扣的Halterman矫治器，或变异Nance弓推第一恒磨牙向远中的方法，改变恒牙萌出道，阻断恒磨牙对乳磨牙的压迫吸收，引导恒磨牙正常萌出。图7显示为一左上第一恒磨牙异位萌出的患儿，左上第二乳磨牙松动，牙弓长度减少[6]。

左：口内照；右：全景片。

图7 左上第一恒磨牙异位萌出，左上第二乳磨牙松动

Fig 7 Ectopic eruption ofleft upper the first permanent molar, loose of left upper the second primarymolar

5   参考文献（略）

来源于《国际口腔医学杂志》2016年43卷第6期：619-623.