【专家笔谈】超薄瓷贴面的临床应用和进展（一）

现代瓷贴面技术是由Pincus[1]于1928年提出，并用于好莱坞演员的即刻美学修复。1955年，Buonocore[2]完成了关于酸蚀的研究，发现采用弱酸对釉质表面进行酸蚀可一定程度增加牙科材料的粘接性能；1975年Rochette提出了酸蚀瓷修复体并粘接于釉质表面的理念，Simonsen[3]和Calamia[4]研究证实经氢氟酸酸蚀的瓷修复体可通过树脂粘接剂与牙釉质表面形成足够强度的粘接；1985年牙科材料厂商陆续推出了制作瓷修复体专用的瓷粉[5]。在这些研究的推动下，瓷贴面开始在国外大量应用并被医师及患者逐渐认可。

经过对修复体生存率、强度、生物学及美学特性的大量研究，瓷贴面修复现已成为集美观、微创及良好预后为一体的主流美学修复方式。常规全瓷贴面可获得较好的疗效，但仍需行一定量牙体预备。随着材料和技术的不断进步，学者不断尝试更微创的修复形式。这类前牙微创瓷贴面目前学术界还没有统一规范的名称，常用名称包括微创贴面、超薄贴面、部分贴面[6]，部分情况下完全不行牙体预备而制作完成的则称为无预备贴面，本文统一使用超薄瓷贴面指代这类修复体。现就超薄瓷贴面的临床应用和发展进行回顾和展望，以飨读者。

一、超薄瓷贴面应用的基本情况治疗经过

超薄瓷贴面并非近几年的新兴技术，早在二十多年前就有学者提出超薄、无预备瓷贴面技术[7]，并且引发了学术界关于"预备和无预备"、"贴面是厚还是薄"的讨论[8]。直至今日，针对这些问题仍有不同的观点存在。

很多学者认为，减少牙体预备量、甚至完全不预备，可以减少或避免破坏天然牙体组织的力学性能；由于最大限度地保存了原有牙体组织，治疗中完全不需要麻醉，减轻或基本消除术后敏感，舒适程度更高，易被患者接受；由于保留了更多和更完整的牙釉质，可以增强粘接性能，降低拉应力，使修复更易获得长期成功。

然而另一些学者则认为，不充分的牙体预备将无法为技师创造充足的制作空间，难以达到最佳的修复效果，例如颜色表现过于单一，透明性受限，且技师制作时难以获得明确的终止边缘。尤其是完全不进行牙体预备，可令牙齿形态、突度发生改变，可能影响患者的感受、唇齿关系、牙龈健康；若改变了原有切端长度，则可能影响原有咬合状态，增加修复体远期折裂的风险。

目前，国内外许多医师和技师都在临床进行超薄瓷贴面修复，但长期效果评估和针对临床应用的研究还不多见，已发表的研究多集中于病例报告和短期观察[9,10,11,12,13,14,15,16]。如张玲等[13]对100例无预备瓷贴面修复体观察2年，成功率达94%，认为临床效果令人满意；Okida等[14]对0.2～0.5 mm厚度的超薄瓷贴面进行了3年的追踪研究，认为这是前牙区一类可靠且微创的修复方式；笔者于2008年起开始进行超薄贴面修复，最初针对牙间隙、过小牙、切端缺损、上前牙轻微舌倾等美学缺陷，短期观察获得了较满意的临床效果[15]；近年针对各类牙齿美学缺陷，进行了大量的超薄瓷贴面修复，获得了较高的修复体成功率和较多的临床体会。

二、超薄瓷贴面的适用范围和局限性治疗经过

超薄瓷贴面由于厚度薄，透明度高，易产生遮色效果不足的问题，在修复体厚度不均一的情况下，还可能由于基牙颜色透过程度不同而造成颜色不均匀的效果。因此，把握适用范围对超薄瓷贴面的应用非常重要。

目前学术界对超薄瓷贴面并无公认的适应证描述，学者们普遍认为超薄瓷贴面与常规瓷贴面的适应证基本接近，且更加局限。通过几年的临床应用，笔者认为，应根据患者诉求和牙齿美学缺陷决定是否应用超薄贴面，根据是否存在足够的外部修复空间决定是否需行牙体预备。

1．超薄贴面适用范围：

考虑应用超薄瓷贴面时，应重点考虑牙齿美学缺陷的类型和严重程度以及患者的美学需求。对于牙齿颜色缺陷，若缺陷轻微或患者改变颜色的需求不强，进行超薄瓷贴面治疗即可获得满意的修复效果；若患牙颜色缺陷明显，超薄瓷贴面则较难满足患者的美学需求。

形态和排列缺陷也是医师需要衡量的因素。形态或排列缺陷轻微时，可通过微量牙体预备甚至不预备的方式调整患牙的形态或排列，用超薄瓷贴面即可获得较好的修复效果；反之若形态和排列缺陷严重，尤其当患牙同时伴颜色缺陷时，超薄瓷贴面则不足以纠正缺陷，此时若应用超薄贴面，则修复体的厚度不一样，其半透明性就不同，加之基牙本身的颜色缺陷，较易导致修复体粘固后表面视觉效果不协调；因此，此时需要进行一定的牙体预备以获得均一的修复空间，而若能通过正畸纠正牙齿排列后再进行超薄瓷贴面修复则是更佳的选择。

2．足够的外部修复空间决定牙体预备：

通常认为常规瓷贴面厚度为0.5～0.8 mm[17]，超薄瓷贴面厚度为0.3～0.5 mm，甚至有观点认为应<0.3 mm[18]，牙体预备的目的就在于获得这个修复空间。

所谓外部修复空间，是指原有牙齿位置与设计目标位置间可进行修复体制作的空间。例如，若与美学设计后的牙齿排列相比，原有牙齿位置更偏腭侧，则原有牙齿唇面到设计位置的空间即为外部修复空间。若原有切端需加长，原有切端位置与设计后切端位置间的距离即为外部修复空间。

若外部修复空间天然存在且量足够，则完全无需牙体预备，无预备超薄瓷贴面修复就成为可能；若这种空间不存在或量不足，则需行一定量的牙体预备，以获得修复空间。制定治疗计划时，需进行完善的空间设计，利用研究模型、诊断蜡型、树脂罩面以及体验微笑等手段，充分考虑天然存在的修复空间被修复体占据后，患者从美观、功能及主观感受等方面能否接受。

除上述应用范围和注意事项外，必须明确的是，常规瓷贴面的禁忌证同样适用于超薄瓷贴面，例如无法保证足够的粘接面积、咬合过紧、存在重度夜磨牙症等[14]

三、超薄瓷贴面的材料和加工

超薄瓷贴面本质是很薄的贴面。由于超薄瓷贴面粘固于微量预备或完全未预备的牙体组织上，修复体的机械固位力非常微弱，必须依靠强大的粘接力才能保障修复体固位，因此，目前建议采用能形成良好粘接的玻璃陶瓷材料加工超薄瓷贴面。虽然也有临床医师采用氧化铝，甚至氧化锆制作常规贴面，但这些材料的粘接效果尚未得到广泛验证，超薄瓷贴面目前还未能广泛使用这些材料。目前超薄瓷贴面的加工形式包括以下3大类。

1．烧结技术：

烤瓷贴面主要采用烧结技术，需要多层堆塑表现个性特征，根据烧结时介质的不同又可分为耐火代型烤瓷贴面和铂箔技术烤瓷贴面两类。耐火代型技术最早由Calamia[4]于1983年提出，通过主工作模型的3次灌注，获得同时含精确预备体、邻牙、对牙及软组织信息的耐火模型，直接烧结，制作完成的瓷贴面可获得精确的颜色和透明效果。1983年Horn[19]介绍了采用铂箔技术制作的烤瓷贴面，该技术使用0.025 mm厚的铂箔，调整后覆盖于代型表面，在铂箔上逐层烤瓷，最后取下铂箔上釉，完成最终修复体。

烤瓷贴面使用传统长石质陶瓷，有较好的透光性和美学效果。烤瓷贴面自身强度较低，粘接于未预备或少量预备的具有良好强度的牙体组织上，可获得较可靠的远期效果，推荐用于基牙颜色良好、没有明显遮色需求、仿真需求高的超薄贴面。

2．铸造技术：

热压铸玻璃基质陶瓷强度较烤瓷明显提高，同时也有良好的透光性，可与树脂粘接剂形成有效的化学粘接，在一段时期里是常规瓷贴面最重要的加工方式。铸瓷技术可直接加工0.5 mm厚的贴面，也可在铸造完成后进行打磨、修形、抛光等步骤，获得满足临床需求的更薄的贴面。

3．计算机辅助设计与辅助制作（computer aided design and computer aided manufacture，CAD/CAM）技术：

CAD/CAM技术起源于20世纪70年代，并于80年代引入口腔修复领域并进行临床应用[20]。随着数字化技术的不断发展和完善，CAD/CAM技术成为现今的主流加工方式，包括常规瓷贴面。制作CAD/CAM瓷贴面的材料主要包含玻璃陶瓷和混合物陶瓷（hybrid ceramics）两大类。

CAD/CAM玻璃陶瓷是预烧结成形的瓷块，包括与烤瓷贴面性质接近的长石质瓷（如Vita Mark-Ⅱ Blocks），也包括与铸瓷性质相同的二硅酸锂基陶瓷（如义获佳E-max）等。这些陶瓷材料切削时均需保证0.5 mm的最低厚度，否则易在切削时崩裂，因此同样需要在切削后再进行打磨、修形、抛光等步骤，以获得满足临床需求的超薄贴面。

CAD/CAM混合物陶瓷材料（包括Vita Enamic、Vita Suprinity、3M Lava Ultimate等）是近年出现的新型可切削材料，是陶瓷和其他材料的混合体，兼具多种材料的性能。Vita Enamic由占主导地位的陶瓷网络结构和增强型聚合物网络结构体充分融合而成，兼具陶瓷和复合树脂的性能；Vita Suprinity是在二硅酸锂玻璃陶瓷的基础上加入氧化锆成分，通过氧化锆获得更可靠的修复体强度。混合物陶瓷材料制作的修复体具有比单纯玻璃陶瓷材料更好的强度和韧性，可直接加工0.3～0.5 mm厚的修复体，适合制作超薄瓷贴面。但此类材料的抛光、上釉存在一定的技术难度，需要充分重视。

来源：口腔空间