上颌神经为三叉神经的重要分支，上颌骨LefortI型截骨时可刺激或牵拉上颌神经引发“三叉神经-心脏反射”，其可表现为心率失常、异位起搏、房室传导阻滞、心动过缓、晕厥、呕吐，严重时可致心跳骤停。

1.病例报告

患者，男性，19岁，62kg，因偏颌畸形、下颌前突拟全麻下行正颌手术。术前X线胸片、心电图、血常规、肝、肾功能、离子及其他实验室检查均未见异常，无其他系统疾病史及家族遗传史。患者入室后监测：血压110/66mmHg、心率58次/min、SPO2：99%，体温36.0°C。

麻醉诱导依次静脉注射地塞米松10mg、咪达唑仑2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚140mg、罗库溴铵40mg，“UE可视喉镜”顺利完成经鼻气管内插管。麻醉维持采用七氟醚吸入及瑞芬太尼、右美托咪定恒速泵注[0.4μg/（kg•h）]。手术开始时心率60次/min，20min后手术医师开始进行上颌骨LefortI型截骨，突然出现心电图及脉搏波形变为直线，判断为心跳骤停，即刻嘱外科医师停止手术操作，心跳仍未恢复；嘱主刀医师立即进行心脏按压，同时启动CPR急救流程，准备除颤仪并寻求帮助。

停止泵注右美托咪定，静脉给予0.5mg的阿托品，在准备给予肾上腺素时心跳恢复为窦性心律58次/min，2min后，心率约80次/min时继续进行手术。密切监测患者生命体征变化，术中及术后再未发生心跳骤停现象。患者术后恢复良好，无麻醉相关不良反应。

2.讨论

心跳骤停是手术麻醉过程中最严重的突发紧急情况，一旦发生，抢救成功率低、死亡率高，严重威胁到患者的生命。围术期心跳骤停的发生相关因素有：缺氧、药物刺激、低血压、心血管反应及不良神经反射等。

本例患者心跳骤停发生在手术医师进行上颌骨LefortI型截骨时，所以此患者心跳骤停的直接原因应为LefortI型截骨时引发的不良神经反射所致。在LefortI型截骨时，部分上颌骨及其所附着的神经血管束、肌肉、骨膜及其邻近组织会被人为地向前移动或者左右摆动，结果会造成上颌骨分离的同时，其附着的相关脑神经也会受到相应的刺激或牵拉。支配颁面部结构的运动、感觉和腺体分泌的神经是极其复杂的，是多突触的神经通路。从脑发出的12对脑神经中，与上颁骨关系最为密切的为上颁神经。上颁神经为感觉神经，其是三叉神经的一个重要分支。因此，此LeFortI型截骨时的不良神经反射应重点考虑为三叉神经-心脏反射（trigeminal-cardiac reflex，TCR）。

三叉神经分布区域受到刺激或牵拉时，会引发三叉神经-心脏反射（TCR），其可表现为心率失常、异位起搏、房室传导阻滞、心动过缓、晕厥、呕吐，甚至心跳骤停。这个病理反射，有时会被描述为眼心反射（ocubcardiac reflex）、三叉神经-迷走神经反射（tri-gemino-vagal reflex）。眼心反射实际上是三叉神经分支当中的眼支受到刺激或者牵拉引发的。颞下颌关节手术、下颌骨截开术都要重视三叉神经的上颌支、下颌支，甚至眼支所引发的TCR。

有研究表明：颌面部手术（LeFortI型截骨术、面中部骨折手术、颧骨骨折手术、颞下颌关节手术），TCR的发生率为1%~2%；颅底手术，TCR的发生率为8%~18%。此外，创伤后48h内，发生延迟性TCR的病例也有报道。亦有报道指出TCR在儿童手术手术中有更高的发病率。

TCR发生的机制为：三叉神经的任一分支受刺激后，传入刺激传至第四脑室三叉神经的感觉主核，联合核上皮质的神经纤维将刺激传至迷走神经核，再沿迷走神经传出止于心肌组织，抑制心跳，引起心率失常，甚至心跳骤停。虽然TCR的发生率不是非常高，但是这种反射可严重危及患者的生命，值得我们每一位头颈外科医师及麻醉医师重视。

关于TCR发生后的治疗：TCR发生后，在一般情况下，立即停止手术操作，即可恢复患者的正常心律；但在某些情况下，停止手术操作后，心律仍未恢复正常，则需要静脉给予抗胆碱能药物（如阿托品）、肾上腺素，甚至需要心脏按压处理。

此外，本例患者除常规使用七氟醚和瑞芬太尼进行麻醉维持外，还静脉泵注右美托咪定。右美托咪定作为一种相对高选择性的α-2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经等作用，有综述[]论及右美托咪定在应用过程中可引起心跳骤停，其可能的因素有：①与右美托咪定作用机制有密切关系的疾病更易发生心跳骤停，如高血压、糖尿病、心血管疾病及其他涉及交感神经、迷走神经活性的疾病，本例患者无相关疾病；②右美托咪定给药剂量及给药方式与心跳骤停：使用高剂量的右美托咪定时，会使交感神经阻滞和冠脉痉挛，可能会发生心跳骤停的，本例患者采用的是低剂量[0.4μg/（kg·h）]的微量泵恒速注射，不易因右美托咪定而引发心跳骤停；③右美托咪定与患者交感神经、迷走神经传出活动的相互作用：右美托咪定是α2受体激动剂，降低中枢性交感神经张力，迷走神经张力相对增高，使迷走神经反射在受到刺激时更容易发生；④右美托咪定与其他用药的协同作用：麻醉诱导所用丙泊酚、咪达唑仑、芬太尼、罗库溴铵及麻醉维持所用的七氟醚、瑞芬太尼均会对心脏产生抑制作用，右美托咪定与上述药物的协同作用，使对心脏的抑制更加明显，增加了心跳骤停的发生率。

因此，术中在使用右美托咪定时，如若发生心动过缓应给予高度的重视，必要时给予药物干预处理，避免心动过缓发展为心跳骤停。本例患者在术中心动过缓时，没有预防性地给予阿托品处理，为本例患者处理欠妥当之处。在给予阿托品干预处理，使心率上升到80次/min左右后，随之的手术操作没有再引起三叉神经-心脏反射反射的发生。

综上所述，颌面外科手术时应提前预防不良神经反射的发生，同时慎重选择减慢心率的药物，以免造成不良后果。

来源：实用口腔医学杂志2016年3月第32卷第2期