重度牙周炎患牙的病损程度已较重，使得其预后不佳，疗效亦不确定。因此，其保存与否也存在一定的争议，但是否必须拔除呢？本文将从重度牙周炎患牙及其特点、预后评估标准、预后的影响因素、保存治疗效果及提升保存疗效的措施等几个方面进行讲述。如果口腔医师要对重度牙周炎患牙进行预后判断和保存治疗，建议加强对患者整体因素的全面考虑，因为局部因素仅对个别牙的存留有参考意义。
重度牙周炎患牙及其特点
既称之为重度牙周炎患牙，则意味着无论是单个患牙、区域患牙，甚至全口牙的病损程度均已较重，患牙周围深部的牙槽骨和牙周膜组织均已大量受损，甚至还伴发有牙周牙髓联合病变等；患牙周围相应的组织外形一般也会发生较大改变，例如牙齿松动、移位、牙龈退缩等；病程的迁延时间通常亦较长；因为牙周附着丧失量多、牙槽骨存留量少、牙齿松动度大、合并干扰因素多等，使得重度牙周炎患牙的疗效不确定，预后不佳或难料。
重度牙周炎患牙的骨缺损类型表现多样，对于该类患牙，各种水平型、垂直型、混合型、单侧、双侧骨吸收等在临床上均常见，且不同牙位和不同牙面常混杂存在。在磨牙，一般会伴有根分叉区骨吸收和牙龈退缩，使得根分叉暴露；在牙合创伤存在时，还常可伴有骨裂、骨穿孔等。
鉴于上述诸多因素的交叉影响，使得重度牙周炎患牙在临床牙周组织外形与深部实际组织病损的程度表现往往不一致。尤其是因有牙根阻挡，患牙颊舌侧的深部病损表现并不能通过常规X线检查反映出来，较容易使口腔医师低估患者病情。
常规预后评估
早在1996年，麦圭尔（McGuire）和纳恩（Nunn）就提出牙周炎病情及治疗预后的参考标准：①“预后良好”是指能控制病源性因素，患牙有足够的牙周支持，医患配合较好，牙周维护保持较好；②“预后较好”则指牙周附着丧失约25%，根分叉病损在Ⅰ度以内，且器械能进入根分叉病损区清洁，患者依从性好；③“预后较差”则指牙周附着丧失达50%，根分叉病损达Ⅱ度，器械能进入其中清洁，但较困难；④“预后差”指牙周附着丧失大于50%，患牙的冠根比较差，牙根形态不良，根分叉病损达Ⅱ度或Ⅲ度，且难以清洁；⑤“预后无望”指患牙的牙周附着严重不足，需要将其拔除。
对牙周炎患牙进行预后判断须行风险评估，目前一般较多从临床检查指标上考虑，例如牙槽骨存留量、病损范围、牙齿存留量、牙周病史等。一般建议医师从局部和全身两方面对患牙进行整体评估：一方面，从牙列的角度评估患牙的可能风险，包括患牙在牙列中的位置、根分叉是否受累、有无牙髓并发症、有无咬合创伤或干扰、剩余牙周组织量、有无既往治疗史、有无牙体缺损或龋齿、牙齿松动度等；同时，根据牙周炎的特殊性，每一个患牙的不同牙面病损程度可能完全不同，因此口腔医师还必须从局部环境的角度来考虑有无患牙位点风险，包括牙周探诊深度（PD）、临床附着水平（CAL）、感染或炎症程度、局部解剖因素和菌斑的可控制程度、复发的可能性、病情迁延的可能性等。另一方面，要从全身系统健康的角度评估患者的整体风险和行为因素的可能影响，包括免疫、全身其他脏器等系统性健康状况、行为习惯、年龄、不良嗜好、口腔卫生措施等。
保存与否的争议所在
其实，不仅是重度牙周炎患牙，任何口腔患牙的取舍都有医疗和非医疗因素的混杂影响。最终的治疗决定首先要取决于患者个人的意愿与理解；而医师的责任则在于向患者解释清楚其具体的病损特点及程度、治疗所需技术的储备与疗效的可能判定。同时，对于非医疗因素的影响，医患之间也应尽量通过加强沟通来缩小或消解。
从目前国内外种植治疗的角度出发，对于重度牙周炎患牙，绝大多数种植医师是主张早期拔除，以阻止牙周病损的进展可能和尽可能多的保留剩余骨量；但从目前国际研究所报告的种植体周围炎发生情况来看，无论是局部的个别牙种植还是全口无牙颌的种植均会发生种植体周围炎，且发生率并不低。种植治疗5年和10年后，种植体周围炎的发生率均大于10%。对无牙颌的种植体周和种植后短期或长期取样检测，均能证实有与牙周炎相似的致病菌存在，而且既往有牙周炎病史患者的检出率和数量更高。因此，拔牙（即使全口无牙颌）并不能消除牙周致病菌的存在。因此，我个人的观点是种植治疗不能作为自然牙替代的首选，而只可作为缺牙后不得已的最后补救措施。
随着牙周组织再生技术的发展，牙周炎患牙的组织修复和临床稳定的成功保障率明显提高，这给牙周炎患牙保存提供了更大的可能性。
保存治疗效果
近年来，欧洲的科尔泰利尼（Cortellini）和托内蒂（Tonetti）的研究团队连续报告了大量对重度牙周炎患牙行保存治疗的尝试和结果。
例如，该研究团队在2004年的报告中对175例有深的骨下袋缺损和严重牙周附着丧失（平均CAL为10.7mm、PD为8.7mm、骨下缺损为6.6mm）的患者，在完成引导组织再生（GTR）等治疗两年以上、每两年复查、追踪观察了16年。结果显示，疗效良好，平均CAL增加4.6mm，患牙保存率＞96%；术后15年，92%的患牙CAL得以保持或有增加。
2005年，该研究团队对40例深的骨下袋缺损（PD和CAL均＞6mm，骨下袋＞4mm）的患者应用4种不同的牙周再生方法［不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜+植骨、釉基质衍生物（EMD）］进行治疗，并采用龈乳头保存瓣的微创手术减少组织创伤。结果显示，所有患牙均取得初期完全关闭，90%在整个1年的观察期保持良好，平均CAL和PD的改善程度均达6mm，92%的患牙骨下袋缺损得以改善，而龈退缩仅为0.1mm；同时观察到4种治疗方法间无显著性差异。
2011年，该研究团队的随机对照临床试验，选择已经被诊断为临床无望、伴有牙周牙髓联合病变、牙周附着丧失达到或超过根尖的典型病例，分别选择采用拔牙后固定替代修复（25例）和保存再生治疗（25例），进行对照，观察远期疗效（5年）；对于牙髓无活力的联合病变患者则先行根管治疗，至少观察3个月后再行牙周手术；再生治疗方式包括EMD、GTR、GTR+骨粉、EMD+骨粉、EMD+GTR共5种。结果显示，对照组和试验组均有显著临床改善，牙齿功能良好，5年观察期内80%以上患者随访无不适；试验组仅有2颗牙齿疗效不佳而予以拔除，平均临床附着增加7.7±2.8mm，X线显示骨量增加8.5±3.1mm，PD减少8.8±3mm，均控制在4±1.7mm内，牙齿松动度均明显减轻。
结论证实，牙周治疗可改善因骨下袋缺损和重度牙周附着丧失达根尖的无望牙的预后，且这种状况会保持稳定5年以上（图1、2）。
图1 重度牙周炎患牙保存治疗；a术前；b术前根尖片；c 根管治疗后4个月，根周骨质无明显改善；d，e术中（图片来自Cortelliniet al.，J Clin Periodontol，2011）
预后的影响因素
单纯从技术角度而言，各种牙周治疗的保存措施并无特殊性，但关键在于去除致病诱因，较好地控制菌斑，力求通过基础治疗和手术处理恢复部分牙周结构和功能。其中，再生治疗术式和应用不同促生长因子也会对疗效产生一定影响。
从局部环境来看，局部牙周病损程度（PD、AL、骨丧失）、解剖因素（根分叉、冠根比、根形态、变异）、牙髓状态、牙位、咬合状态【错（牙合）、创伤】、松动度等以及治疗技术、医患合作均可能影响个别患牙的预后状态。
从患者整体来看，其全身各系统的健康状况、家族史、口腔卫生意识与措施（病源因素消除程度）、不良嗜好、既往治疗的效果（随访）、年龄、病情变化及进展速度、医师的知识水平与技术储备、医患合作等均可影响单个患牙甚至整体牙列的预后状态。其中，医患双方可在以下几个方面相互配合且可取得良好效果：改善局部解剖形态，消除菌斑滞留因素，稳定系统健康状态，纠正不良嗜好等，而决定疗效的关键在于医患双方的沟通和密切配合。
牙周再生治疗失败的可能原因既有患者本身体质问题或配合不佳，也有医师经验、外科方法、临床操作技巧、材料选择方面的问题，但常被忽视的是患者菌斑控制较差或合并感染、吸烟未加以控制等。因此，保存治疗成功的基础不单纯在于手术技巧本身，更多取决于患者口腔卫生维护的好坏，当患者能够保持良好的菌斑控制（全口菌斑指数、全口出血指数＜15%）时，保存治疗疗效亦能得以保证，而这些恰恰是目前一般易被忽视之处，望口腔医师予以重视。
提升重度牙周炎患牙保存疗效的措施
微创手术（MIST）由阿雷尔（Harrel）和雷斯（Rees）于1995年提出，其核心内容是减小翻瓣创伤，尽量保护软硬组织，促进早期创面关闭；其实施需要进行局部视野放大（4~16×）和深部照明。
MIST技术的要点为：尽量缩小组织瓣的近远中延伸，尽量减少冠根向的翻开；做龈乳头保留切口，牙间切口仅延伸至颊舌侧紧邻缺损的两牙边缘即可，以最大限度地保留牙龈高度和宽度；根向仅暴露缺损的冠根范围即可，即暴露出残余骨缘1~2mm即可；裸露根面应用EMD，牙间做褥式缝合以保证稳定的初期创面关闭。
支持性好的不可吸收膜主要用于较宽的1或2壁骨袋；支持性差的可吸收膜则用于窄的2或3壁骨袋，在牙间距窄处则使用可吸收膜＋植骨；EMD最好应用于3壁骨袋。
常规应用双层缝合技术，即根方褥式＋冠方褥式或对位缝合以严密关闭创面。
重度牙周炎患牙预后判断的发展
传统理念认为，临床医师对患牙预后的判断重点看患牙能否存留、是否会脱落，关注点和影响因素并非完全取决于患牙牙周状态；而现代理念对预后的判断则重视牙周支持组织是否能长期稳定，牙周状态是持续变化的，应进行周期性检测和动态评估，各预后分级间可随时间而变换。
我们在判断预后时，均要考虑局部患牙、整体牙列、系统健康3个方面。同时，还要结合患者意愿考虑治疗的短期效果、长期稳定性。
总之，是拔除还是保留患牙尚无绝对的参考标准，主要取决于医师的教育背景、临床检测和评判证据、治疗策略、所拥有的技术条件和经验水平。患者的经济能力和所愿花费的时间也是重要的影响因素。
■结语
最后，我想引用朗（Lang）和Tonetti（1996）的观点结束本文：“如果口腔医师要对重度牙周炎患牙进行预后判断和保存治疗，对患者整体因素的全面考虑较之对口腔局部因素的考虑更为重要，因为局部因素仅对个别牙的存留有参考意义。
作者：王勤涛
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