【主诉】上前牙充填物脱落两个月

【病史】上前牙一年前行根管治疗，充填物部分脱落，自觉影响美观，从不敢笑，要求先行树脂修复。（年龄：14岁）

【既往史】否认全身系统性疾病，否认各种传染病史，否认各种遗传病史，否认药物等过敏史。

【检查】12,11，21,22，均行玻璃离子充填，各牙不同程度部分充填物脱落，探（—），叩（—），冷刺激无反应，无松动，牙龈颜色粉红，质地坚实而有弹性，点彩正常，牙结石（—）；牙髓活力测试无反应。

【诊断】12，11,21,22牙体缺损

【治疗计划】

1.美容评估，取模体外制备舌侧背板

2.制作纤维桩

3.复合树脂充填

4.口腔卫生宣教

5.定期复查

6.18周岁后酌情建议修复体修复

如果能用树脂修复这样缺损程度的牙齿，尤其是前牙，那当然是最理想的，完全符合牙体保存的原则。

审美序列清单：

1、切牙的位置长度 

2.颌学

3.牙齿宽度

前牙的黄金分割比例

正面观

侧切牙约为中切牙的60%

尖牙约为侧切牙的60% 

4.牙齿比例

中切牙正常/理想的 宽/长百分比约为75%—80%

5.外展隙：切端.颈部.唇侧和舌侧

6。发育叶和明度

7、表面光泽

【口内简单充填】临时充填 可以玻璃离子 也可以树脂（不涂布酸蚀、粘结剂）

树脂修复【诊断蜡型制作】美学蜡型可以使患者对可以达到的修复效果有直观的了解，而且，患者也可以依据自己的美学素养对修复效果提出修改的意见；

制作舌侧背板

使用事先制作完成的硅橡胶模板。它是由技师在做好的美学蜡型的模型上制作的。这样的方法为牙医提供了许多便利：

a，美学蜡型可以使患者对可以达到的修复效果有直观的了解，而且，患者也可以依据自己的美学素养对修复效果提出修改的意见；

b，应用硅胶模板牙医可以观察到牙体预备量；

c，硅胶模板使牙体修复简化，可以首先堆塑牙体的舌侧面，这也是Dr.Vanini分层堆塑技术的基础，使用硅胶制作的胶刷会使堆塑更加简单；

【比色】清洁牙面

比色

谈到比色 要考虑天然牙：亮度 、饱和度、色相 、透明度、半透明度 ····

天然牙色彩信息——亮度

天然牙信息——饱和度

透明性和不透明性

合适的透明性很重要

适度则生动

太透则灰暗

不透则死板

天然牙色彩影响因素——光源

同一组牙，同一背景 改变光源，牙齿呈现的视觉效果改变 ，牙齿的固有色不会改变

荧光灯下

钨光灯下

正常光线下

天然牙影响因素——年龄

饱和度增加——继发性牙本质形成 牙齿变暗

牙釉质磨耗——色彩强度增加 （饱和度）

不透明性增加

色彩影响因素——变色或结构异常

再谈一下16色比色板

A系列：橙色或者橙/黄色 为第一个主要系列，色相范围处于橙黄色范围内

D系列：橙/灰色 A系列的亚系列因为具有相同的色相，只是明度低于A系列

B系列：黄色 为第二个主要系列，色相范围几乎全部在黄色范围内

C系列：黄色/灰色 是B系列的亚系列，也同样明度较B系列低

例如：比色时选择A3色相准确无误，但明度过高，这时选择D3可使明度降低

比色注意点：自然光和人造光：

1.自然光的变化较大，阴天太阳升起之后及落下之前3H 最佳 

2.朝北的窗下（北半球） 

3.人造光源可以采用，了解患者生活环境推荐使用多种光源下表现的最佳的色片（因为人不可能只在一种光源下生活）自然光 荧光灯 白炽灯 特殊舞台灯光等

【基牙预备】树脂贴面平齐牙龈边缘是最佳设计，或者使用龈上边缘。

洞缘牙釉质应该预备成什么形状？

以前我们一直将洞缘预备成浅斜面

现在证实这并不合理。现在的观念是要求复合树脂边缘与釉柱成50度。所以了解牙体组织的结构和

釉柱的走向很重要。

粘结面涉及的釉柱越多粘接力越强。Dr.Vanini的设计是，后牙区预备平面肩台，前牙区预备成浅凹肩台（成年患者的肩台区面积较小，年轻患者较大），邻面和腭侧预备平面肩台。

即随着粘接材料进步，医生可以更好地控制修复体边缘的微渗漏，同时树脂和陶瓷材料由于自身强度的限制的确不适合制作成短斜面（至少是过于锐利的短斜面），但是短斜面本身的意义还是比较明显的：

1，短斜面可以提高修复体的边缘密合性；

2，半透明材料制备短斜面可以获得更好的色彩过渡；

3，短斜面在扩大了粘接面积的同时，还改变了釉质的脱矿形式，无斜面的牙釉质在酸蚀时只能形成釉柱晶体的侧方脱矿，而短斜面的存在可以形成部分釉柱间脱矿，从而使粘接材料更加深入釉质获得固位和封闭。

因此对于树脂和陶瓷来说，短斜面还是必要的，但是短斜面预备的起点和角度可能与传统的金属修复体有一定的差异

树脂贴面平齐牙龈边缘是最佳设计，或者使用龈上边缘

制备量问题：1-2种颜色，需要0.3mm牙体预备

3-5种颜色，需要0.5mm牙体预备 5种以上的颜色，需要0.7-1.0mm牙体预备

釉质边缘要用橡皮轮抛光

抛光可以去除悬釉。这样经过车针打磨过的釉质表面会更加均一，形成良好的边缘封闭。

预备后的釉质边缘，不抛光（电镜照片）

电镜照片，差别显而易见。

贴面制备后

选择合适的完成钻制备根管，

通常深入到根管的1/2至2/3处

何种情况应该使用纤维桩呢？

是否使用根管纤维桩取决于剩余牙体组织的强度，这主要决定于剩余边缘嵴的数量。

a 两侧边缘嵴均完整，无需使用根管纤维桩。

b 一侧边缘嵴缺如：评估牙体缺损情况。抗力型有疑虑则加用根管纤维桩。

c 两侧边缘嵴均缺如，必须使用根管纤维桩。

在使用根管纤维桩时根管预备的深度应该是多少呢？

在回答这个问题前，首先应该了解根管内的粘接状况。最佳的粘接效果发生于根管的冠1/3和中1/3。由于根1/3的牙本质小管往往不能充分敞开，此区域几乎没有粘接作用发生，所以，根管纤维桩放置的深度无需超过根中1/3。同样重要的是，根管预备时钻的速度不要过快，防止飞溅的牙胶粘在根管内壁上。所以，根管壁的清理也很重要，以确保牙本质小管充分开放。Dr.Vanini使用喷砂和酸蚀来充分清理根管壁和窝洞。研究显示，粘接剂的作用也很重要，粘接根管纤维桩要求使用渗透力强粘结作用好的粘接剂。

【酸蚀粘结】

使用磷酸酸蚀可用完全去除玷污层，粘结剂可用充分渗透到牙本质小管中。用自酸蚀系统则达不到这一点，由于其不能充分去除玷污层，粘结剂向牙本质小管内的渗透率低。所有的研究均显示，使用全酸蚀系统所形成的粘结混合层要比使用自酸蚀系统厚。

简单提一下全酸蚀和自酸蚀：

全酸蚀粘结系统：是对牙釉质和牙本质表面进行酸处理，为了获得可以机械固位的微间隙，同时去除玷污层，并使牙本质小管开放，使用的是15％的磷酸。现在市场上的第五代全酸蚀粘结系统将底漆和粘结树脂复合于一瓶，以丙酮或乙酮作为溶剂，利于渗透到经酸蚀脱矿的牙釉质和牙本质中，并在修复材料与其下方的牙本质之间形成杂交层，如能正确操作，可以得到满意的临床效果。

缺点：

1 ，易受操作因素影响，很少有机会达成理想的杂交反应和牙本质小管的封闭。

2 ，如果深的窝洞底部存在健康的牙本质，有可能发生术后敏感。

3 ，当牙本质被过分酸蚀或当粘结剂被用于过干或过湿的牙本质表面，就会产生不理想的粘结效果。

自酸蚀粘结系统：是把酸蚀步骤和前处理剂步骤聚合为一体，不需要单独的酸蚀操作，玷污层被溶解，而不是完全去除，同时使期下方的牙本质脱矿，树脂渗透进酸蚀脱矿的下层，不残留微屑层，减少了患者术后敏感，简化了临床操作和对技术操作的要求。

自酸蚀粘结系统优点：

1 ，用于楔状缺损：缺损部位的牙本质小管大部分堵塞，沉积了钙化盐结晶体，又被称硬化牙本质，其表面一层结构高度矿化，较正常牙本质脱矿更加困难，粘结形成的混和层更薄，树脂突短，甚至没有，粘结强度比正常牙本质低大约26％－30％，粘结困难。临床粘结失败率高。而使用自酸蚀粘结系统对硬化牙本质具有一定的粘结能力。怪不得临床上多个楔状缺损一齐充填，容易脱落。原来如此。、

2 ，用于牙本质敏感症的脱敏：自酸蚀牙本质粘结剂能够在牙本质表面形成致密的混和层和进入牙本质小管的树脂突，可以有效的隔绝各种物理和化学刺激，减轻或消除牙本质敏感症状，没有全酸蚀系统过干或过湿的风险，操作简单，快速，少有失误发生，可以得到与使用磷酸进行全酸蚀技术相同的临床疗效。

3 ，适合深龋光敏充填。

缺点：几乎所有的自酸蚀粘结复合树脂都与化学自凝固化复合树脂（利用芳香叔胺作氧化还原反应催化剂）存在配合禁忌。自酸蚀粘结系统可应用于直接树脂充填修复，不可用于间接树脂充填修复（包括自凝固化或双固化复合树脂）。

酸蚀处理的时间

a，活髓牙本质酸蚀30秒；

b，硬化牙本质酸蚀60秒；

c，根管内如果需粘结根冠桩，需酸蚀2分钟。

冲洗注意点：

1.酸蚀后冲洗时间要充分，最少20s---1min(冲洗时间>酸蚀时间）2.冲洗不要用自来水，相当于二次污染 3.不含油雾压缩空气吹干牙面

组织过于干燥会影响粘结效果。而且通常也会导致术后敏感。酸蚀后牙本质不应吹干。冲洗掉酸蚀剂后洞型用气枪吹干，但要组织保持湿润非常重要。牙本质看起来应该是反光的，而不是白垩状。

将粘结剂在牙体硬组织上充分涂布20秒，最少2次，然后，轻轻吹干，固化。理想的粘接剂的厚度不应超过50微米。如果粘接层过后可能会发生微渗漏，过薄则可能弹性不足。饱和粘接系统第一层厚度可以达到30－40微米，有时也会超过此值。但这个厚度对于一些情况不适用，如嵌体粘结。80－100微米厚度的粘接层难以形成持久的固位力。电子显微镜照片显示饱和粘接系统会形成较厚的粘接层，并且，其内部充满气泡，optibond和PQI就属于饱和粘结系统。Dr.Vanini的建议最好使用不饱和粘结系统，因为，饱和粘结系统往往会形成过厚的粘结层。Dr.Vanini使用ENA bond粘接系统，在单层应用时厚度为8微米，2层为12微米，3层为25微米。三层粘结剂所形成的粘接力值可以达到49MPa（N/平方MM）。使用非饱和粘结系统进行2－3层的粘接方法的另一个优点是可以减少术后过敏症状的出现。

纸尖拭干

光照强度要达到800－1000毫瓦。卤素灯的穿透力要比发光二极管强。粘结嵌体时要用卤素灯。常规应用发光二极管灯更加方便。

【纤维桩制作】

制作 背板

修复邻壁

Hawe Sycamore Interdental Wedges——小枫木

切忌在近远中同时放置楔子，这样会挤压牙齿使其伸长，调合时会感觉修复体过高。如果近远中需要修复时，可在一端放置楔子，修复后，再放置另一端

修整纤维桩长度

取出纤维桩，按所需长度裁截纤维桩 在有水条件下 用切割砂片或车针截取纤维桩，切勿使用钳子，剪刀或镊子以免破坏桩的结构

涂布硅烷偶联剂

涂布粘接剂

将树脂粘接剂均匀涂抹在根管、牙体的粘接面以及纤维桩表面，涂抹两遍

粘接

将调好的树脂水门汀用口内注射头送入根管

将纤维桩表面涂满调好的树脂水门汀，安放在根管内就位，保持压力10秒

【分层堆塑】

A4本质堆塑

Dr.Vanini建议如果牙医选色有疑惑的话，最好应用颜色深一些的牙本质树脂。

A3本质堆塑

发育叶制作

白垩斑

切端琥珀色制作

A3颈部堆塑

涂布防氧化剂

充填初步完成

【初步修整】

对于唇面，首先使用火焰状车针进行修整，一般不使用轮状车针修整线角

微细的表面结构最后使用钨钢抛光车针成形的。

介绍几款较好的钨钢抛光车针

修整完成

抛光目的：表面光滑 咬合关系 边缘适应 最少的菌斑附着 易于菌斑去除 美观性

【纤维刷抛光】

脂抛光中应注意：树脂抛光放到24H后为最佳，因为此时收缩应力最为平衡，特别是在固化后10min内应避免对树脂修复体进行外力加载，包括打磨抛光及冷热张力等，因为此期间收缩应力变化明显，抛光时的机械应力会使釉质层形成裂隙。

抛光并修整修复体使用

特别适合咬合面及凹面

毛刷纤维中富含研磨剂金刚砂颗粒

适用材料: 复合树脂, 玻璃离子, 陶瓷

3 种外形:

Regular cup – 大的后牙, 咬合面

Small cup –前牙, 咬合面, 乳牙

Point – 咬合面, 沟隙, 邻面

轴柄焊接到毛刷

不需要抛光膏

可高温高压消毒

最先选择最粗的抛光碟去除多余的充填物 建立最初的解剖形态. 10,000 rpm

更换下一个抛光碟时要冲洗并吹干牙齿表面

使用中粗的抛光碟进一步修整外形，建立边缘脊和切边. 10,000 rpm

更换下一个抛光碟时要冲洗并吹干牙齿表面.

选择细的抛光碟进行更进一步的表面处理，并为最后的抛光准备

用超细抛光碟进行最终的抛光，最后完成的表面非常光洁，并且能够保持很久。

30,000 rpm

邻接面可以使用抛光条和不同粒度的抛光膏

抛光条

使得邻接面的抛光更容易进行

中间一段没有涂砂是光的，用于进入邻接面.

每一根抛光条都有两个粒度的表面：粗/中，细/超细.

颜色标识: 由深（粗）到浅（超细）.

聚酯背衬非常有韧性，经得起牵拉，比起金属抛光条对牙龈更温和

【充填完成】

1、树脂贴面平齐牙龈边缘是最佳设计，或者使用龈上边缘 。

2、釉质边缘要用橡皮轮抛光。抛光可以去除悬釉。这样经过车针打磨过的釉质表面会更加均一，形成良好的边缘封闭。

3、纤维桩通常深入到根管的1/2至2/3处。因为最佳的粘接效果发生于根管的冠1/3和中1/3。由于根1/3的牙本质小管往往不能充分敞开，此区域几乎没有粘接作用发生，所以，根管纤维桩放置的深度无需超过根中1/3。 

4、修整纤维桩按所需长度裁截纤维桩 在有水条件下 用切割砂片或车针截取纤维桩，切勿使用钳子，剪刀或镊子以免破坏桩的结构。

5、为了提高树脂的聚合转化率，我们可以用防氧化剂，或者用甘油涂沫于树脂的表面，或者修复体的间隙处，以利于树脂的聚合。然后再进行打磨抛光。

来源：搜牙口腔管理软件