来源：《华西口腔医学杂志》2016年12月第34卷第6期

作者：谭葆春¹  肖健平¹  闫福华（通信作者）¹  宦泓²

作者单位：1.南京大学医学院附属口腔医院•南京市口腔医院牙周科，南京210008；2.南通市口腔医院牙周科，南通226000

[摘要]  目的  探索重度牙周炎牙齿的牙髓治疗时机及牙周牙髓联合治疗对重度牙周炎的疗效。方法  采用多中心研究方法，选择重度牙周炎患牙180颗，随机分为牙周牙髓联合治疗组（试验组）和单纯牙周治疗组（对照组），各90颗患牙。对照组仅进行牙周治疗；试验组记录牙髓状态，行根管治疗及牙周治疗；两组分别在治疗前和治疗后1、3、6及12个月进行检查，记录临床指标。结果 试验组90颗患牙中，22颗牙髓完全坏死，45颗部分坏死（冠髓坏死或根髓部分坏死），23颗为活髓。治疗前，对照组和试验组各项临床指标的差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月，试验组和对照组的临床指标开始出现差异（P<0.05）。结论  牙髓活力迟钝的重度牙周炎患牙及时进行完善的牙髓治疗，可控制炎症的发展，有利于牙周组织的愈合。

[关键词]  重度牙周炎；牙周牙髓联合治疗；牙髓活力；根管治疗

   长期以来，中到重度牙周炎对牙髓的影响都是牙周临床研究的焦点。有学者^[1]认为，对于牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的患牙，应该同时进行牙髓治疗，这有利于牙周组织病变的愈合；但目前在临床治疗中对牙髓尚有活力的重度牙周炎患牙通常选择单纯牙周治疗，只有出现牙髓炎症状时才选择牙周牙髓联合治疗。2014年，闫福华^[2]提出，在牙周临床工作中应重视牙周炎患牙的牙髓状态，并需对病变牙髓进行治疗。本研究采用多中心研究方法，于2014年1—12月对就诊于南京市口腔医院、南京市第一医院、南通市口腔医院、盐城市口腔医院、无锡口腔医院及苏州华夏口腔医院的180例重度牙周炎患者，进行严格的随机对照试验，将患者随机分为牙周牙髓联合治疗组和单纯牙周治疗组，记录患牙的牙髓状态（牙周牙髓联合治疗组）及临床治疗效果，以明确牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿是否应该进行牙髓治疗，为重度牙周炎患牙的牙髓治疗时机选择提供依据。

1  材料和方法

1.1  病例选择

   选择重度牙周炎患者180人的180颗重度牙周炎患牙为研究对象。参照Armitage^[3]的诊断标准选择病例。纳入标准：患者年龄≥35岁且≤70岁，患牙附着丧失≥5mm或根尖片显示牙槽骨破坏超过根长1/2，松动度小于3度，无临床牙髓炎症状且牙髓活力测试迟钝。使用RAYPEX6根测仪（德国，VDW股份有限公司）测试患牙的牙髓活力，与同名对照牙相比，测试有反应且读数在40~80以内即判断为牙髓活力迟钝。为避免电测仪的假阴性或假阳性结果的出现，同时进行牙髓温度测验，选择小冰棒和牙胶棒，先测对照牙，再测测试牙，若测试后片刻才有反应，施加强刺激才有微弱感觉或迟缓反应性痛，记录为牙髓活力迟钝。排除标准：1）患牙有牙体牙髓疾病，作过深龋或牙髓治疗，隐裂牙，重度磨耗牙；2）可疑根折患牙，包括根管影像增宽者；3）近12个月接受过牙周治疗；4）近3个月接受过抗生素、非甾体类药物治疗；5）相关系统性疾病，包括糖尿病、心脑血管疾病、高血压、肾炎、血液病等疾病；6）妊娠期患者。

    180颗患牙随机分为牙周牙髓联合治疗组（试验组）和单纯牙周治疗组（对照组），各90颗。试验组患牙根据牙髓治疗中牙髓的状态分为试验1组（牙髓有活力组，23颗）、试验2组（牙髓坏死组，包括部分或全部坏死，共67颗）。

1.2  治疗方法

   患者由6名牙周专科医师完成治疗（6家合作医院各1名）。6名医师完成标准一致性试验并在治疗中采用标准化方案。以赫尔辛基宣言为临床试验部分的准则。在试验前，试验方案经过南京大学医学院附属口腔医院•南京市口腔医院伦理委员会审查同意（批准号：2013NL-007），对所有患者进行详尽的解释和告知，纳入患者同意参加本试验并签署知情同意书。

   依据纳入标准选择患者，进行全面检查，做牙周记录，给予患者口腔卫生指导，依照标准选择试验牙。先行全口超声龈上洁治术，记录试验牙的临床指标（基线指标），拍摄标准系列根尖片。试验组患牙进行根管治疗（根管治疗成功的判断标准为：X线片显示充填适度，根管内充填严密，根充物距根尖0.5~2mm；患者无不适症状，对患牙功能及外形恢复满意），治疗后1周使用超声洁治器配合Gracey龈下刮治器械分两次完成龈下刮治术并进行根面平整。对照组患牙未进行根管治疗，其余步骤与试验组相同。

1.3  疗效观察

   试验组及对照组分别在治疗前和治疗后1、3、6及12个月进行检查，记录临床指标，包括探诊深度（probingdepth，PD）、附着丧失（attachmentloss，AL）、龈沟出血指数（sulcusbleeding index，SBI）、松动度（根据松动方向，颊/唇舌方向松动者为Ⅰ度，颊/唇舌和近远中方向均有松动者为Ⅱ度，颊/唇舌、近远中和垂直方向均有松动者为Ⅲ度）。治疗前和治疗后3、6、12个月拍摄标准系列根尖片。对照组患牙在不同时间点复诊时检查牙髓的状态，若出现牙髓炎症状及时进行根管治疗，并将该病例排除。

1.4  统计学分析

   采用SPSS17.0软件对数据进行方差分析，检验水准为双侧α=0.05。

2  结果

   本研究共纳入180例患者的180颗牙齿，患者中男79例，女101例，年龄37~68岁，平均44.66岁。180颗牙齿中单根牙7颗，多根牙173颗。为了统一试验标准，避免结果偏倚，因单根牙数量较少，测量临床指标时将单根牙排除在外，只对多根牙进行研究。试验过程中对照组有3人，试验1组有2人失访，共175例患者完成试验，对研究结果进行失访校正。对照组中有1人于治疗后7个月拔除患牙；有2人分别于治疗后3个月及9个月时出现牙髓炎症状，已行根管治疗。试验1、2组各有1人行截根手术，试验2组有1人行牙半切术。

2.1  试验组患牙的牙髓情况

    试验组90颗患牙开髓后的牙髓情况见表1：23颗患牙为活髓（试验1组）；其余67颗患牙为试验2组，其中22颗牙髓完全坏死（无活力），45颗部分坏死（冠髓坏死或根髓部分坏死），但渗出较多。

2.2  临床指标

   基线时，各组的各项临床指标的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性；治疗后1个月，各组的各项临床指标测量结果的差异亦无统计学意义（P>0.05）；随着观察时间的延长，各组的临床指标出现差异。

2.2.1  PD的比较  各观察阶段PD的变化见表2。基线和治疗后1个月，3组PD的差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后3个月，与对照组比较，试验2组（牙髓坏死组）PD的差异有统计学意义（P<0.05），其余组间的差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后6个月，试验2组的PD与对照组的差异有统计学意义（P<0.05），其余组间的差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后12个月，试验1组（牙髓有活力组）、2组的PD与对照组的差异均有统计学意义，试验1组与试验2组PD的差异亦有统计学意义（P<0.05）。