主诊医生：徐帅妹 主治医师 广东省口腔医院牙体牙髓科

患者信息：男性，25岁

2015年4月15日

主诉：左下后牙脓包半年余。

现病史：6个月前左下后牙区牙龈肿胀，反复溢脓，无明显其他不适。4月前于我院牙体牙髓科（图1）就诊，诊断为“36牙周牙髓联合病变”，建议试行36根管治疗+牙周治疗保留患牙，患者当时未行治疗。现再次来我院牙体牙髓科要求进一步诊治。

图1 术前4月的根尖片

既往史：否认系统病史及药物过敏史。多年前左下大牙因龋坏于院外行充填。

检查：36远中邻合面大面积树脂充填物，冷热刺激无反应，叩痛-，松-。颊侧距离龈缘约5mm见一软性包块，波动感，刺破后溢脓，颊侧探及宽而深的牙周袋，探及根分叉，PD 近10mm。

根尖片(图2)示36大面积充填物近髓，根尖周及根分叉大面积低密度影。

图2 术前根尖片

初步诊断：36牙周牙髓联合病变

治疗计划：36试行根管治疗+牙周治疗后保留，若治疗效果不佳需考虑拔除，患者考虑试行保留。

处理：36橡皮障隔湿，光固化屏障树脂护龈封闭，显微镜下开髓，揭髓顶，拔髓通根管，近舌根管弯曲，8#K锉逐号疏通至15#，镍钛根管预备，工作长度：近颊：19mm，近舌：19mm，远中：19mm，1%次氯酸钠+EDTA交替冲洗，2%氯已定终末冲洗，超声荡洗，干燥根管，根管内封氢氧化钙，暂封。36颊侧窦道冲洗，牙周袋冲洗，置牙康药棒。

2015年5月6日

复诊：牙龈肿痛明显好转，要求继续诊治。

检查：36暂封存好，叩-，松-。颊侧窦道消失，颊侧PD 6mm。

处理：36橡皮障隔湿，显微镜下去除封药，冲洗根管，超声荡洗，热牙胶连续波加压充填根管（AH-PLUS），玻璃离子垫底，自酸蚀粘接，纳米树脂充填，调合，抛光。颊侧牙周袋内冲洗，置牙康。根尖片（图3）显示恰填，嘱勿用患牙咬硬物，定期复查。

图3 根充片

随访情况：

2015年9月6日

4个月后复诊：无诉不适。

检查：36充填物存好，叩-，松-。颊侧牙龈色、形、质正常，PD 3mm。

根尖片（图4）示36根尖周低密度影明显较前消退，根分叉仍有少许低密度影。

处理：嘱患者继续复诊观察。

图4 术后4月

2016年2月21日

9个月后复诊：无诉不适。

检查：36充填物完好，叩-，松-。颊侧PD2mm。

根尖片（图5）示36根尖周及根分叉低密度影消失。

处理：建议患者完善冠方修复。

图5 术后9月

讨论

1.牙周组织与牙髓组织之间存在广泛的交通，如：副根管、侧枝根管、根尖孔等，使得牙髓疾病和牙周疾病的发展过程中相互影响（图6，来源COHEN’S Pathways of the Pulp Chapter 25）。牙髓组织来源引起牙周组织的损伤往往包括了牙周膜、牙槽骨、牙骨质的损失，有时也可以引起牙本质的吸收。

2.本病例为牙髓组织来源引起龈缘、根分叉至根尖周区域贯通性的牙周组织损伤，在本病例的治疗中，主要针对牙髓疾患行根管治疗，牙周治疗仅在初次治疗时行牙周脓肿的简单处理，结果表明完善的根管治疗即获得了良好的牙髓炎症的控制与牙周组织的愈合。

3.治疗体会：（1）对于牙周牙髓联合病变的患牙，病因的判断对预后至关重要。本病例36龋源性的牙髓感染为首发因素，牙周组织破坏为继发损害（图6 左：Primary Endodontic Lesions with Secondary Periodontal Involvement），因此预后良好；牙周感染继发牙髓病变（图6 中：Primary Periodontal Lesions with Secondary Endodontic Involvement）和真性牙周牙髓联合病变（图6 右：True Combined Lesions ）预后则相对较差。

（2）患者的年龄也会对预后产生较大的影响，年龄越小，其组织修复与愈合能力越强；（3）对于牙髓疾病引起的牙周组织的破坏，除了根管内的清理之外，髓腔尤其是髓底的清理非常重要。

图6 牙周组织与牙髓组织之间存在广泛的交通（左：原发性牙髓来源感染；中：原发性牙周来源感染；右：真正的牙周牙髓联合病变）

来源：徐帅妹