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牙周病的药物治疗

Chemotherapy in the Treatment of Periodontal diseases

为什么进行药物治疗

一、牙周病是感染性疾病，菌斑微生物是始动因子

二、机械方法治疗的局限性

1 .有些部位器械难于到达

2 .有些微生物可进入牙周组织内

3 .口腔内其它部位的微生物

三、全身疾病的患者，控制感染和预防并发症

四、预防或减少菌斑形成

五、牙周组织急性炎症的处理

六、调节宿主的免疫反应和防御功能

七、在一定程度上有巩固疗效和防止复发的作用

药物治疗的原则

1.科学合理使用药物：牙龈炎和轻、中度的慢性牙周炎不提倡使用。

2.用药前尽量进行细菌学检查和药敏试验，尽量选择窄谱抗菌药物。

3.尽量在机械去除菌斑、牙石后，再使用抗菌药物（尤其是全身用药），破坏生物膜。

4.尽量采用局部给药方式。

5.可以选择联合给药，但应注意药物的配伍。

牙周病的全身药物治疗

一、优点

1. 药物可到达器械难于达到的部位，如深牙周袋底、

根分叉

2. 可杀灭侵入牙周组织的微生物

3. 可同时清除牙周袋外口腔内其它部位的微生物，防止牙周机械治疗后微生物在牙周袋的在定植，巩固疗效

二、缺点

1. 易产生不良反应，如肠胃道反应、过敏反应等

2. 易引起菌群失调，造成叠加感染（supra-

infection）

3. 易产生耐药菌株

4. 和其它药物发生反应

5. 在牙周袋局部的药物浓度较低

6. 患者的依从性较差

三、常用药物

1. 咪唑类(nitroimidazole)：甲硝唑（metronidazole)，替硝唑(tinidazole)

2. 四环素族(tetracycline)：四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline)

3. 青霉素族(penicillin)：阿莫西林(amoxicillin)，Augmentin

4. 大环内脂类(macrolide)：红霉素(erythromycin)，罗红霉素(roxithromycin)，螺旋霉素（spiromycin）

5. 林可霉素衍生物(lincomycin derivative)：克林霉素(clindamycin)

6. 喹喏酮类(quinolone)

甲硝唑（metronidazole）

一、特点

1. 阻断细菌的DNA合成

2. 杀灭专性厌氧菌，以及螺旋体

3. 不易引起菌群失调，不易产生耐药菌株

4. 和大多数药物无配伍禁忌

二、临床应用

1. 可用于急性坏死性溃疡性龈炎和侵袭性牙周炎

2. 常规使用

3. 不提倡单独使用甲硝唑，应同时进行机械治疗

4. 现常和阿莫西林配合使用，用于治疗侵袭性牙周炎

三、不良反应及注意事项

1. 部分患者可出现胃肠道反应，皮疹、口内金属异味

偶见

2. 长期使用可能出现一过性的白细胞减少，周围神经

病变等

3. 可抑制华法令的代谢，延长凝血时间

4. 可抑制乙醇的代谢，导致严重的痉挛、恶心、呕吐

5. 妊娠期和哺乳期妇女禁用

6. 血液病患者或肾功能不全者慎用

四环素族 （tetracyclines）

一、特点

1. 广谱抑菌剂，对多种牙周可疑致病菌均有抑制作用

2. 体内分布广，与骨组织的亲合力强

3. 药物呈酸性

4.目前耐药现象明显

二、临床应用（1）

1. 四环素(tetracycline)，强力霉素(doxycycline)，米诺环素(minocycline)

2. 抑菌作用　配合机械治疗治疗侵袭性牙周炎，阻止骨丧失。

3. 抑制胶原酶作用　抑制结缔组织破坏。

4. 根面处理剂　酸性与其有金属离子螯合作用，依赖于局部药物浓度和作用时间。

二、临床应用（2）

1.四环素：250mg，2周为1疗程

2.米诺环素：100mg，1周可减少细菌数量和明显改善临床症状，且可持续3个月。

光敏感反应和肾毒性小于四环素。

依从性好于四环素。

3.强力霉素：

Ｉ.抑菌作用与米诺环素相近，但在胃肠道的吸收不受钙等金属离子和抗酸剂的影响。

首日100 mg ，以后50mg ，1周；

II.抑制胶原酶作用最强

小剂量（20mg），长疗程（3个月）。

三、不良反应

1. 胃肠道反应

2. 肝肾功能损害

3. 四环素牙，孕妇和6-7岁前的儿童禁用

羟氨苄青霉素 （阿莫西林 amoxicillin)

一、特点及临床应用

1. 半合成的广谱青霉素，为β-内酰胺类抗生素

2. 对革兰阳性和部分革兰阴性菌有强力杀菌作用

3. 阿莫西林 +克拉维酸（clavulanic acid）

克拉维酸可降解细菌产生的β-内酰胺酶

4. 常和甲硝唑联合应用效果好

5. 500mg，1周为1疗程

二、不良反应

1. 副作用少

2. 偶有胃肠道反应

3. 对青霉素过敏者禁用

大环内脂类(macrolide)

一、特点

1. 和敏感微生物的50S核糖体亚单位结合，抑制蛋白质合成。

2. 依赖药物浓度和微生物特性可以是抑菌剂或杀菌剂。

红霉素(erythromycin)，罗红霉素(roxithromycin)， 螺旋霉素（spiromycin)， 阿奇霉素（azithromycin）

二、临床应用

1.螺旋霉素：对革兰阳性菌的抑菌作用强于革兰阴性菌，在唾液浓度较高，储存时间长（3-4周），缓慢释放。

2.罗红霉素：与螺旋霉素相似，且对衣原体和支原体有效

3.阿奇霉素：

对厌氧菌和革兰阴性菌有效。　

在牙周病变组织中的浓度明显高于正常牙龈。　

可进入成纤维细胞和吞噬细胞（浓度为胞外的100-200倍）。

通过吞噬细胞至炎症区，在吞噬过程中释放至炎症区。　

首次500mg后，每天250mg共5天。

喹喏酮类(quinolone)（ciprofloxacin）

1. 对革兰阴性杆菌，包括所有兼性厌氧菌和部分可疑牙周致病厌氧菌。

2. 对链球菌作用弱

3. 常与甲硝唑联合应用

4. 副作用有恶心、头痛和腹部不适

5. 可抑制茶碱和咖啡因的代谢，同时使用可产生毒性

6. 有报道可增强华法令和其他抗凝药的作用

克林霉素(clindamycin)

1. 对厌氧菌有效，可用于对青霉素过敏的患者

2. 对四环素耐药的牙周炎患者有效

3. 有报道称有助于难治性牙周炎的稳定

4. 使用中可出现伪膜性结肠炎，腹泻或痉挛

系列用药和联合用药Serial and Combination Antibiotic Therapy

一、原因：

1. 有多种微生物作为牙周可疑致病菌

2. 没有单独1种抗菌药物对所有牙周可疑致病菌有效

二、临床应用

1. 系列用药：抑菌剂和杀菌剂不能同时使用，只能系

列给药。如四环素和阿莫西林。

2. 联合用药：

I. 甲硝唑+阿莫西林

II. 甲硝唑+喹喏酮类：可明显改善难治性牙周炎的临床指标。

全身抗菌药物的疗效

1. 近期疗效

合理使用，并且与机械方法相结合，可改善牙周病的临床指标。

2. 远期疗效

牙周病的远期疗效主要依赖于定期的复查和支持治疗。但合理使用抗菌药物后也可使牙槽骨有修复，牙周组织再生，减少需要拔牙的数量和需要牙周手术的牙数，减少或延缓复发。

影响疗效的因素

一、药代动力学

1. 浓度依赖性：如甲硝唑

2. 时间依赖性：如青霉素类药物

3. 有抗菌后效应的抑菌剂：如四环素类药物

二、局部环境

1. 感染的类型：牙周袋内的微生态环境

2. 菌斑生物膜：抗菌药物不易进入

3. 药物对组织的吸附

4. 耐药性：如对四环素、阿莫西林的耐药

三、药物的配伍：系列药物和联合用药

调节宿主免疫反应和防御功能的药物治疗

1. 非甾体类抗炎药（NSAIDs） 

细菌激活牙周组织中的炎症细胞，细胞胞浆膜中的磷脂在磷脂酶的作用下释放出游离花生四烯酸，然后在环氧化酶的作用下代谢成前列腺素（prostaglandin E

2），而NSAID抑制此酶活性；抑制炎症细胞释放前列腺素；减弱IL-1、TNF-a等对前列腺素合成的诱导作用。

代表药物：风平（flurbiprofen），布洛芬（ibuprofen），消炎痛（indomethacin）等

HMT

2.对宿主免疫和炎症反应的调节

细胞因子受体拮抗剂，接种疫苗产生保护性抗体等

3.预防骨质疏松药物

4.中药：滋阴补肾，如补肾固齿丸等

局部药物治疗（Local Delivery of Antibiotics）

疗效决定因素

1. 药物能否到达病变部位

2. 到达病变部位的药物浓度

3. 药物在病变部位发生有效作用的时间

种类

１.含漱药物

２.涂布药物

３.冲洗药物

４.牙周袋内缓释抗菌药物

一、含漱药物（mouth rinse）

1. 0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：又名洗必泰（hibitane）

2. 1%过氧化氢液（hydrogen peroxide）

3. 0.05%西吡氯铵（cetylpyridinium chloride，CPC）：阳离子季铵化合物

4. 0.15%三氯羟苯醚（triclosan）：非离子广谱抗菌剂

5. 0.05%或0.1%氟化亚锡液（SnF2）

二、涂布药物

消炎、消毒、防腐和收敛作用。

1. 碘伏：刺激性小

2. 碘甘油：碘化钾、碘和甘油；刺激性小；复方碘甘油（浓台氏液）：碘化锌、碘和甘油；刺激性大

3. 碘酚：腐蚀性强

三、冲洗药物

１.冲洗方式

龈上冲洗

龈下冲洗

２.方法

冲洗针头

家用冲牙器

带冲洗装置的超声洁牙机

３.常用药物

I. ３％过氧化氢液：产生新生态氧

II. ０.１２％－０.２％的氯己定

III. ０.５％聚维酮碘

牙周袋内缓释抗菌药物（slow-release preparation）

１.优点：

袋内局部药物浓度高；

作用时间延长；

可减少用药量，毒副作用少或无；

减少给药次数，增加依从性。

2. 缺点：同其他局部用药。

3. 适应症：深牙周袋；牙周脓肿引流后；冠周炎；不宜全身用药的患者。

4. 药物类型

I. 载体：可吸收型；不可吸收型

II. 药物形态：液态、固态、半固态 目前较常用

5. 常用药物

I. 米诺环素：2%米诺环素软膏（periocline）

II. 甲硝唑：25%甲硝唑凝胶（elyzol）

25%甲硝唑棒（牙康）

III. 氯己定：PerioChip （每片含2.5mg氯己定）

IV. 其他：强力霉素凝胶，四环素药线等

氯己定（chrohexidine）

一、一般特点

1969年Schroeder首次发现抗菌斑作用，1970年Loe & Schiott的研究证实

1. 双胍类阳离子广谱抗菌剂，对革兰阳性、阴性菌、真菌、霉菌有效，对有些病毒如HBV，HIV也有一定作用

2. 长期口腔使用没有发现细菌耐药，以及真菌、霉菌和病毒的叠加感染（supra-infection）

3. 局部使用或注射没有发现有全身毒性，动物试验没有发现有致畸性

4. 过敏反应少见

二、作用机制

和细菌胞膜结合

1. 低浓度：增加胞膜通透性，使胞内成分漏出，如钾

2. 高浓度：细胞胞浆沉淀，细胞死亡

3. 牙面上吸附，缓慢释放持续12小时抗菌

三、不良反应

1. 牙、修复体表面及舌背着褐色

2. 味苦，味觉改变

3. 口腔黏膜烧灼感，与浓度有关，0.12%出现较少

4. 有报道可增加龈上牙石的形成（可能由于唾液蛋白

在牙面上的沉积）

5. 双侧或单侧腮腺肿大（罕见）

四、应用剂型

1. 含漱液：0.12%或0.2%

2. 凝胶（gel）：0.12%或0.2%

3. 袋内缓释药物（Periochip）

4. 其它：牙膏，涂剂（varnish），喷雾剂（spray）

五、临床应用

1. 辅助用于口腔卫生维护和专业预防

2. 口腔手术后（包括牙周手术）

3. 患者颌间结扎

4. 智力或身体有障碍者的口腔卫生维护

5. 因其他疾病口腔易于发生感染的患者的口腔卫生维护

6. 龋高危人群

7. 复发性口腔溃疡

8. 正畸患者

9. 义齿性口炎患者

10. 治疗前的含漱和冲洗

11. 龈下冲洗

六、总结

1. 氯己定是至今被证实最有效的抗菌斑剂

2. 口腔应用没有全身副作用，不发生细菌耐药和叠加

感染

3. 局部副作用主要是美观（着色）

4. 虽然有多种剂型，但一般推荐含漱液

5. 牙面着色和味苦是影响长期口腔使用的因素

牙周病药物治疗（总结）

1. 虽然在绝大多数情况下，单独机械治疗可以有效改善牙周状况，但辅助使用抗菌药物治疗（全身或局部）在某些情况下能够增加疗效

2. 对于重度慢性牙周炎和侵袭性牙周炎，全身抗菌药 治疗是有效的

3. 对局部治疗不佳和复发位点可局部用药

4. 使用1种抗菌剂不能有效清除Aa，抗菌素联合应用效果更佳

5. 应当在机械治疗尽可能清除龈下菌斑，破坏菌斑生物膜后使用药物，并且控制龈上菌斑，则是治疗成功的关键。