病历首页：完成时限

主诉：

现病史：

既往史：全身健康状况及过敏史

家族史：

检查：体格检查及辅助检查

诊断：

诊疗计划及处理：

签名

（主诉）治疗后的反应及出现的问题

检查：治疗后牙周组织的愈合情况及目前存在的问题

治疗计划及处理

签名

1、主诉chief compliant

格式：部位+症状/体征+时间

常见主诉：

牙龈出血、咀嚼无力 、牙齿间隙增大、牙齿松动、口腔异味

Eg.“左侧后牙区”+“牙龈出血”+“半年”

2、现病史history of present illness

疾病的起病、发生、发展、演变、诱发因素、伴随症状、诊疗经过。

常见伴随症状：牙龈出血、牙齿松动移位、食物嵌塞、口腔异味、牙龈肿痛溢脓、需与主诉相呼应

Eg.患者“半年”来出现“左侧后牙区”刷牙“牙龈出血”，偶有咬硬物出血，伴有食物嵌塞及口腔异味，无明显牙齿松动移位及牙龈肿胀溢脓，未行治疗，自觉症状渐加重，为求治来诊。自发病来体重情况~

举例：数年来刷牙时牙龈出血，两年前怀孕后牙龈增生明显，未经治疗，今求诊

3、既往史past medical history

既往口腔病史

既往全身病史：心血管疾病、糖尿病、血液病、乙肝等传染病、药物过敏史、外伤手术史

个人史：口腔卫生习惯、抽烟史

家族史：

Eg.既往糖尿病史5年，药物控制，空腹血糖6.0mmol/l

1、口腔卫生状况及局部刺激物（牙菌斑、牙石，不良修复体）

牙石及不良修复体

2、牙龈

（颜色、形状、质地、退缩、BOP、PD、附着龈）

3、牙周探诊

1）工具：牙周探针

2）探诊技术:

要点：

①、改良握笔式

②、支点

③、牙体长轴平行

④、力量 20g~25g

⑤、唇舌侧提插式

⑥、邻面

⑦、全口牙位

3）探诊内容：

1、探诊深度

2、附着水平

3、牙石及出血

4、根分叉病变

根分叉病变

工具：弯探针（Nabers探针），顶端为钝头，有刻度，（可用弯尖探针代替）

方法：下颌磨牙，颊舌侧中央探查；上颌磨牙，颊侧中央及腭侧近远中探查

内容：

分度：Glickman分度标准

Furcation

Furcation involvement

4、牙齿松动

检查方法：后牙，镊子放在合面；

前牙，夹持切缘；动度方向及幅度

分级：

1度：唇舌向松动或者动度小于1mm；

2度：唇舌及近远中松动，或者松动幅度于1~2mm之间；

3度：唇舌、近远中及垂直方向松动，或者松动幅度大于2mm

5、咬合关系

静止合关系：正中合

运动合关系：早接触，合干扰

6、辅助检查

X线：根尖片、曲面断层片（牙槽嵴顶，水平垂直吸收，程度）

全身辅助检查：血常规、血凝常规、血糖

大表

7、诊断：如慢性牙周炎

8、治疗计划：

1 )牙周基础治疗

2 ) 药物治疗

3 ) 牙周手术治疗

4 ) 牙周支持治疗

5 )  正畸治疗

9、签名

来源：齿道