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牙-牙槽骨联合移植修复牙列缺损的临床应用研究

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人气:-发表时间:2016-07-28 17:02【

牙-牙槽骨联合移植修复牙列缺损的临床应用研究

来源:《华西口腔医学杂志》2016年8月第34卷第4期

作者:陈志方1(通信作者)张薇2

作者单位:1.合肥市口腔医院•安徽医科大学合肥口腔临床学院西区口腔颌面外科;2.正畸科,合肥?230601


[摘要]  目的  评价牙-牙槽骨联合移植修复牙列缺损的临床效果。方法  将45例牙列缺损患者根据牙移植手术方法不同分为2组:A组24例,采用改良的外科正牙手术方法,在供区移植牙周围牙槽骨内切取牙-牙槽骨的复合体,在受区预备相应的洞型后,植入牙-牙槽骨复合体;B组21例,采用常规牙移植方法,取出移植牙,制备植牙窝,植入供牙。2组正畸固定4~6周,术后2~12周选择性根管治疗,定期随访观察,对临床效果进行评价。结果  2组移植牙在牙冠色泽变化以及牙周膜影像等方面无统计学差异(P>0.05),在松动度、牙根吸收、根管治疗比率、牙槽骨吸收等方面有统计学差异(P<0.05),A组疗效优于B组。结论  牙-牙槽骨移植克服了传统牙移植的部分缺点,可作为牙列缺损的修复方法之一。

[关键词]  牙移植;牙槽骨;外科正牙;牙列缺损

对于单个复杂的错位牙或阻生牙,临床一般采用拔牙后常规修复、种植牙修复或正畸矫治等方法。拔牙后修复会引起牙槽骨缺损,种植费用又过于昂贵,正畸矫治也费时费力,有时可能牵引失败。为此有很多学者通过外科手术方法,将错位(或阻生)牙取出后,移植于缺牙区,这种方法不仅费用较低,而且能快速修复牙列缺损[1-2]。但是,由于牙周组织结构的特殊性,这种牙移植术后常有牙髓坏死、根吸收、牙松动脱落等并发症,具有不可预测性,因此不常被临床推崇[3]。有鉴如此,笔者试图改进传统牙移植的方法,通过改良的Biehlayr等外科正牙术方法[4-5],采用单牙骨段截骨方式将移植牙-牙槽骨进行联合移植,重新排齐牙列。通过改变传统移植牙根与牙槽骨的愈合方式,使之变成更为有利的骨与骨的愈合模式,以减少牙移植的并发症,为那些需求迫切、又难以进行牙种植和正畸矫治的牙列缺损患者,寻找一种更快捷、更经济有效的修复方法。

1  材料和方法

1.1  临床资料

合肥市口腔医院西区口腔颌面外科在2011—2015年间收治45例牙列缺损患者,其中男性19例,女性26例,年龄13~47岁,平均28岁。供移植牙中,上颌25颗,下颌20颗,其中中切牙8颗,尖牙16颗,前磨牙6颗,磨牙15颗。移植牙中埋伏或阻生牙23颗,错位牙10颗,无对第三磨牙7颗,外伤或正畸牵引后骨粘连5颗。

病例的纳入标准:1)供牙为单个的自体恒牙,错位、(埋伏)阻生或异位,牙根较平直,无过度弯曲,融合根或牙根数少于3个;2)受区有足够的间隙,或间隙不足小于2? mm,通过正畸扩弓或邻面片切可获得足够间隙;3)患者自愿放弃其他治疗方式,坚持牙移植修复,手术依从性好。

根据牙移植手术方法,将45例患者分为2组:A组24例,采用改良的外科正牙术方法,进行牙-牙槽骨联合移植;B组21例,采用常规牙移植方法。

1.2  术前准备

术前常规检查,拍摄全景片或口腔颌面锥形束CT,根据需要取研究模型,分析供牙与受区情况,主要包括供牙手术完整取出的评估;供牙大小、形态、牙根数目、弯曲程度等,与受区吻合度的评估;移植牙愈后及邻牙损伤的评估;以及受区骨量等。术前测量受区间隙近远中宽度大于等于供牙牙冠近远中宽度,否则,正畸扩大间隙或术中邻面片切减径。牙槽骨缺损或骨量不足备人工骨粉(Bio-oss或倍骼生)。

1.3  手术步骤

A组:常规消毒,局部麻醉下,切开,翻瓣,去骨(对于完全埋伏的供牙,首先暴露埋伏牙冠),用超声骨刀或微动力骨刀沿牙根外侧约2 mm以上截骨,根尖部分视手术条件尽可能延长至5?mm以上,切取包含牙根在内方块状的牙-牙槽骨的复合体,置于生理盐水中备用。在受区根据已切取的牙-牙槽骨复合体外形,预备相应大小的洞型,植入牙-牙槽骨复合体,修整外形与咬合调整,骨缺损处填入手术中保存的自体碎骨或人工骨粉,做滑行黏骨膜瓣缝合切口。

B组:常规消毒,局部麻醉下,切开,翻瓣,去骨,使供移植牙完整取出,在受植区根据供牙根外形,运用骨凿或涡轮钻制备植牙窝,植入供牙后缝合切口。

牙移植术后,均采用正畸片段弓或正畸弓丝黏接固定4~6周,术后定期随访6个月以上,观察移植牙愈合状况及X线影像改变。在术后2~12周,根据牙周愈合状况、牙冠色泽的变化、电活力测试与X线根尖区影像等综合评估,酌情判断是否进行根管治疗。

1.4  愈后评价

参考牙再植的评价方法[6]进行愈后评价。成功:1)移植牙排入牙列,牙龈丰满,黏膜无红肿、压痛及瘘管,叩(-);2)移植牙能正常行使咀嚼功能,无自发痛及咀嚼不适;3)移植牙无松动或松动小于Ⅰ度,牙周袋小于等于2.0?mm;4)6个月以后X线显示移植牙根与牙槽骨骨结合或类牙周膜影,根尖无病灶影,牙根无内或外吸收影,牙根与牙槽骨吸收率不明显。有效:移植牙周健康,移植牙松动小于Ⅱ度,能行使部分咀嚼功能,6个月以后X线显示移植牙根与牙槽骨高度吸收少于1/3。失败:移植牙根尖周炎或瘘管经治疗仍无好转,移植牙松动大于等于Ⅱ度,不能行使咀嚼功能,X线显示牙周膜影显著增宽,牙槽坏死或骨吸收大于1/3,牙根长或牙根内外吸收影像明显等,临床需拔除此牙。

1.5  统计学分析

采用SPSS?19.0统计软件对结果进行分析。移植牙松动度数据符合两个独立样本比较的Wilcoxon秩和检验,牙冠变色、根管治疗比率、X线影像检查结果等评价数据符合卡方检验,两组电活力的测量值符合两样本均数t检验,设定检验水准为双侧α=0.05。

2  结果

45例移植牙经过手术异位移植、正畸固定4~6周后,逐渐获得稳固,并行使咀嚼功能。经0.5~2年的随访观察,34例移植牙均未出现牙根吸收、牙齿松动等并发症,达到成功标准;11例移植牙中存在松动小于Ⅱ度、移植牙类牙周膜影增宽、牙槽骨楔形吸收、牙根吸收(但小于等于2.0?mm)等一项或几项情况,能承担部分咀嚼功能,达到有效标准。随访期内未见失败拔牙病例。

2组移植牙术后6个月的临床和影像结果见表1和2。统计分析表明:1)A、B组的松动度、根管治疗比率有统计学差异(P=0.021, P=0.025),而牙冠色泽变化、电活力测定无统计学差异(P=0.225, P>0.05)。2)A、B组的移植牙根吸收、牙槽骨吸收有统计学差异(P=0.025,P=0.038),而牙周膜影像改变无统计学差异(P=0.169)(表2)。A组疗效优于B组。


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3  讨论


恒牙阻生或外伤错位等原因引起的牙列缺损,临床以往多采取拔牙后修复的方法。虽然随着正畸技术的进步,一些埋伏牙可以通过开窗牵引的方法得到矫治,但是,对于部分横位、倒置、牙根弯曲或阻碍牵引的埋伏牙以及骨粘连牙,很难通过正畸方法移动。拔牙后牙槽骨量丧失不仅增加了牙种植的难度和风险,也增加了患者的经济负担。另外,患者对于植入种植体这种外源性金属的顾虑,也影响到种植牙的应用。因此,利用自体牙移植也许是更简便更经济的选择[7]。

牙移植术后出现牙髓坏死和牙根吸收仍是临床不可预料的问题,虽然关于再植牙如何重建牙髓血循环和牙周膜再生的研究众多,但是至今仍无有效的方法,而移植牙与牙槽骨的牙周膜重建,更是临床上难以逾越的问题[8]。一方面,由于牙髓通过纤细的根尖孔,难以与受区骨腔的血液进行“联通”而容易坏死;另一方面,临床上一般伤口或骨折的愈合是“端-端”吻合,由受伤两侧向中间交互性生长,断端的坏死组织就像河底的沙砾很快被流水(血流)带走,而牙移植后,其愈合方式是“贴壁式”爬行生长,就好比海滩,移植牙根周组织经过海水的反复冲刷和蚀刻而渐渐被消溶(根吸收)[9]。

为了走出以上困境,笔者在多年自体牙移植的基础上,参考外科正牙术方法[4-5],采取将牙根与之周围部分牙槽骨整体移植的方法,改变传统移植牙根与牙槽骨的愈合方式,使之变为更为有利的骨与骨的愈合模式,以期降低牙移植的并发症。理论上,牙根尖周松质骨血运丰富,延缓了牙髓缺血性坏死,也更容易与周围骨面形成血管的重建,与单纯牙移植相比,牙髓成活的概率会更高[10]。本研究发现,传统移植牙虽有牙髓成活的现象,但是6个月电活力测试仍反应微弱,很难评估牙髓的生活状态。Andreasen等[11]推测牙髓可能成活,也可能是无菌性坏死,由于根尖孔封闭而不被吸收。也有些移植牙虽然牙冠色泽没有明显变化,但是牙根仍有潜在缓慢吸收现象。A组病例牙冠变色、电活力值与选择性根管治疗比率相对更低,可以推测牙髓成活率有所提高。

已有研究[12-13]表明,影像上所观察到再植牙的牙周膜愈合,只是一些平行于牙根面纤维的类牙周膜,与生理性牙周膜斜纤维一端埋植在牙槽骨、一端埋植在牙骨质显然不同,理论上较难形成生理性的牙周膜愈合,或者为根与牙槽骨的直接骨性结合。牙根面外吸收,是由于牙周膜的损伤或被破坏,在感染、坏死或丧失增殖能力的牙周膜细胞引发的炎性刺激下,破骨细胞的活性增强,逐渐形成牙根和牙槽嵴吸收,最终导致移植牙松动脱落。本研究中保留了牙根周2mm左右牙槽骨,最大程度上使得牙周膜免于破坏,更有利于牙周膜愈合,从而也减少了牙根吸收。但是,单从临床影像学上很难区分是否为真性牙周膜愈合。

另外在临床观察中发现,A组移植牙从临床愈合到影像学变化,总体效果优于B组,部分观察指标统计学差异不明显,可能与样本量较少有关。这是因为,牙-牙槽骨联合移植改变了单纯移植牙的“牙-骨”的愈合模式,由牙根与牙槽骨难以达到的牙周膜愈合,变为牙槽骨与牙槽骨的“骨-骨”的愈合模式。虽然,在临床中切取一定厚度的牙槽骨有不小难度,尤其是埋伏牙,容易出现牙槽骨与牙根的分离,其次是在显露牙冠时易损伤牙冠釉质,但是,术前锥形束CT测量与精确定位、术中微动力和超声骨刀精细切割、术后口腔卫生维护,以及医生娴熟的技术和丰富的临床经验等,有助于移植手术的成功[3,14]。

牙-牙槽骨移植克服了传统牙移植的部分缺点,对于那些因正畸牵引困难而打算拔除的阻生牙、埋伏牙或骨粘连牙,在符合本病例纳入标准的前提下,采用牙-牙槽骨联合移植,相较于牙种植修复而言,可能是更经济简便的方法,可作为牙列缺损的修复方法之一。即使移植牙出现根吸收、松动脱落等问题,仍可选择牙种植或常规修复方法。尤其是对于那些尚不宜进行牙种植或永久性修复的青少年患者,牙-牙槽骨联合移植对于保存牙槽骨量、保持牙列的完整性,更具有其独特的优势[15]。

[参考文献](略)

详见《华西口腔医学杂志》2016年8月第34卷第4期

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