与系统性疾病及药物治疗有关的种植并发症---病因（六）

年龄

患者的年龄本身不会显著影响种植并发症发生率。尽管老年患者在使用种植支持的活动义齿时有更多困难，大部分有关种植留存及并发症的临床研究都表示很高的成功率。然而年龄肯定与系统性疾病的发病率有关，这可能会影响种植的成功率及并发症发生率。老年患者比年轻患者更常见患多个系统性疾病，特别是慢性疾病，如高血压、心血管病和骨质疏松症，还有更多其他情况。例如，到了某个易患病的年龄2型糖尿病的发病率就会增加。因此老年人更有可能患糖尿病。如果糖尿病会增加种植并发症的发病率，倘若临床牙医看了很多患有糖尿病的老年人，那么该牙医可能比主要看年轻患者的牙医要诊断、治疗更多的种植并发症。

同样，种植并发症的风险因素也会随时间产生累积效应，因此风险因素对老年患者的影响可能更明显。例如，吸烟会增加种植并发症的风险，一个有50年烟龄的人累积的风险因素比一个只有5年烟龄的人更可能产生不良的临床影响。假如两个人在相同年龄开始吸烟，年老者将累积更多风险。

随着年龄增加，女性的激素水平也发生变化。与种植并发症特别有关的是骨密度下降，这与男性、女性的增龄都有关系。因为女性绝经后骨密度下降更快，所以老年女性比同年龄的男性更有可能患骨质疏松症及骨质减少。骨质疏松症将在这章的后面讨论。

另一个要考虑患者年龄的问题是患者服药数量和种类。首先，混杂给药的发生率随着年龄增加也会戏剧性增加。药物治疗无疑会导致种植并发症发生，特别在于它们与手术风险及伤口愈合的关系。更多内容将于本章后续讨论。例如，患有多种慢性疾病的老年患者服用的药物比年轻人更有可能增加术中或术后出血、直立性高血压、口干燥及黏膜刺激、龈增生和免疫抑制的风险。另外，服用多种药物将和牙科医生开的药一起增加了药物相互作用的风险。

因此，决定种植并发症发生的不是患者年龄本身，而是随着年龄增加而增加的系统性疾病发病率，增加的风险因素水平及治疗这些疾病而增加的用药。

糖尿病

糖尿病作为种植并发症或失败的直接风险因素，不光是因为它在世界各地都有很高的发病率，还有一个相对次要的证据：糖尿病与广泛的系统性并发症有关，包括微血管及大血管病变、伤口愈合的改变、易感染。这些问题可能增加种植术后发生并发症的风险。另外，糖尿病是牙周病的一个主要危险因素。牙种植常用来修复这些患者的牙列缺损。临床医生必须对这些患者的余留牙做全面检查，必须理解那些加剧牙周破坏的因素，如糖尿病。这类患者已有的牙周炎如果继续发展，可能改变业已存在的种植支持式修复体功能载荷，使增加种植体成为必要。

糖尿病对骨代谢有不利影响，已阐述的机制包括高糖环境能降低成骨细胞分化和增殖、抑制胶原生成、增加成骨细胞凋亡。1型糖尿病动物模型研究揭示，与无糖尿病动物相比糖尿病动物种植体表面与备好的骨面之间的接触降低。在糖尿病动物的种植体周围骨小梁更少。皮质骨相对不受影响。相反，2型糖尿病的动物模型研究没有发现有、无糖尿病动物之间种植体表面的骨结合或骨小梁体积的差异。如果糖尿病对骨结合有消极影响，相比皮质骨丰富的区域如下颌前牙区，它更可能影响网状骨质为主区域的种植体，比如上颌骨。有趣的是，当通过胰岛素控制糖尿病动物模型的血糖后，与未控制血糖的糖尿病动物相比，骨与种植体之间的接触显著增加，这表明控制好血糖是骨结合成功的重要因素

2007年一个对现有证据的系统性回顾认为，从长期看，糖尿病可能对人的种植体存活有一个小的不利影响。然而，这篇综述主要意义之一就是这个重要问题少有人问津。几乎所有的对人研究都局限于2型糖尿病的个体，很少有研究调查不同血糖水平对种植结果的影响（图2.10a，b）。

图2.10 一位患有2型糖尿病的无牙患者，下颌种了4颗种植体以支持下半口活动托牙。这患者血糖控制一般，糖化血红蛋白在8.5%～9.3%范围。（a）下前牙区的4颗光滑面种植体；种植体周围探诊有脓溢出，并有6～7mm的探诊深度；（b）翻瓣后发现种植体周围有3～7个螺纹的骨破坏。（由CholChong医生提供）

针对下颌前牙区种植体的研究表明，2型糖尿病患者的种植体5年留存率是88%～94%。即使这些研究并未直接比较糖尿病患者和无糖尿病患者，88%～94%的留存率比起其他研究中无糖尿病患者的数据也有点低。例如，在无糖尿病患者群的下前牙区种植体的5年留存率一般是98%～100%。在一个大型纵向研究中，2600颗种植牙分布于不同的区，其中糖尿病患者3年以上的留存率是92%，而无糖尿病患者是93%。相反，在一个样本量较小的回顾性研究中，研究对象是1型和2型糖尿病患者，包括215颗种植牙，其6年留存率是85.7%。

预防糖尿病系统性并发症，如视网膜病变、肾病变及神经病变，其最重要之处是控制好血糖。临床一般通过测定糖化血红蛋白来评估血糖控制情况。这种测试可以确定测试之前2～3个月的平均血糖水平。糖化血红蛋白正常值不超过6%。美国糖尿病协会推荐，大多数糖尿病患者只要把糖化血红蛋白值控制在7 % 以下就可以。大量证据表明，控制好血糖可降低慢性糖尿病并发症的风险。然而，少有证据说明，血糖控制对糖尿病患者牙种植留存或并发症发生的影响。极少有种植研究检测过糖尿病患者的血糖控制水平。最近有个研究调查血糖控制对种植并发症的影响，研究的2型糖尿病个体糖化血红蛋白水平在4.5%～13.8%范围。所有的种植体术后都有成功的骨结合并负载至少一年。这个小规模的研究认为，糖尿病患者种植同样能成功，即使血糖控制水平不一。但这个研究中仅有3个人的糖化血红蛋白值超过10%，而且评估留存期过短，因此临床医生应该仔细地评估这些数据。一般来说，血糖控制不好是术后感染的危险因素。因此，除非有专门针对种植手术的更有说服力的数据，否则在对糖尿病患者实行种植手术时应认真评估其种植风险，要求详细的知情同意。

吸烟

毫无疑问，吸烟对组织和宿主免疫反应的危害甚大。烟草副产物如尼古丁、一氧化碳及氢氰酸能通过降低成纤维细胞及其他修复细胞的增殖，收缩血管减少组织灌注及增加血小板黏附等机制改变伤口愈合。氢氰酸能抑制氧化代谢，同时一氧化碳能通过和氧竞争血红蛋白抑制氧合作用。吸烟能调高某些炎症因子的量，如白介素-1及肿瘤坏死因子-α，进而对人的免疫反应产生不利影响。吸烟能损害分泌腺的免疫功能，因此不利于上颌窦的愈合。吸烟降低成骨细胞的活性，导致骨密度降低，延缓术后骨愈合。

尽管吸烟存在这些有害影响，会妨碍种植术后组织愈合，临床医生更想知道的是吸烟对种植体留成率及并发症发生率的实际影响。很多研究已经调查了吸烟对牙种植的影响。不幸的是，多数研究未清晰描述吸烟程度，如吸烟量及吸烟时间。大量研究报道，吸烟比不吸烟会增加种植失败率。一般的报道，吸烟的失败率要高2～2.5倍。有些研究表明，吸烟对上颌种植体的不利影响要大于下颌，可能因为下颌骨的骨密度更大。另外，种植体表面与吸烟对种植效果的不利影响有交互作用。

系统性回顾能向临床医生提供最高水平的证据，近几年几个有关吸烟与种植相关的系统性综述已发表。这些研究汇总了数千颗种植牙的数据并得出结论，吸烟者的种植失败率几乎是不吸烟者的2倍。例如，在一篇综述中吸烟者的种植体存留率是89.7%，而不吸烟者的是93.3%。另一篇综述中，吸烟者的失败率是10.3%，而不吸烟的是6.7%。

要解释这些有关吸烟的研究结果，有几个主要因素需要考虑。第一，吸烟的作用可能因种植部位不同而改变（图2.11a～c）。一个超过2500颗种植牙的大型研究观察时期至少3年，结果表明吸烟的上颌骨种植失败率是10.9%，而不吸烟的是6.4%，相差4.5%。相反，吸烟的下颌骨种植失败率是6.9%，而不吸烟的是5.6%，仅相差1.3%。该研究表明，吸烟对上颌骨种植的影响强于下颌骨。该观点被另一个大规模的系统性综述所肯定，它发现吸烟与不吸烟相比上颌骨的种植失败率在统计学上增加了2倍的差距，但在下颌骨种植失败率两者间无显著差异。还有一个系统性综述评估了所有位置的种植牙，发现吸烟与不吸烟相比种植体留存率有2.0%的差距，但如果只考虑上颌情况，两者差距是7.4%。

图2.11 吸烟患者上颌骨种植牙初期骨结合不良：63岁无牙颌患者，上颌种植4颗种植牙以支持活动上半口托牙，患者每年吸烟超过50包。（a）上颌骨种植术后6个月临床外观。（b）翻瓣后发现中间的种植牙酸蚀微粗表面周围的牙槽骨被吸收；其他的种植牙骨结合较好，骨水平与种植牙基台一致。（c）种植牙腭侧骨吸收更严重。

还有另一个解剖学上的问题是吸烟对已行骨增量手术的位置种植牙是否有影响，如上颌窦或牙槽骨边缘。大多数研究表明，在已行骨增量手术的位置种植牙的留存率与没做此类手术的种植牙相似。然而，吸烟可能会改变这一结果。一个大规模的综述认为，吸烟对上颌窦或牙槽骨边缘骨增量术后种植牙的留存有特别强的副作用。单纯吸烟与不吸烟相比，种植失败率增加2.1倍，然而当种植牙置于骨增量区域时吸烟的失败率比不吸烟高3.6倍。因此，临床医生可预见并告知患者在吸烟者的骨增量术区种植牙可能有更高的失败率。

很多种植研究基于最初光滑面种植体的数据，因为研究开始的时候正是光滑面种植体广泛应用之时。吸烟对光滑面种植体的不利影响要强于粗糙面，例如一个系统性综述将所有种植体表面形式纳入评估，单纯吸烟与不吸烟相比，种植失败率统计学上有显著差异，增加了2.25倍。然而，当仅评估粗糙面种植体时，吸烟与不吸烟相比种植体存活率无显著差异。在有关双酸蚀刻粗糙面种植体的另一个Meta分析中，吸烟者累积留存率是98.7%，完全和不吸烟者98.4%的留存率一样。一个有关喷砂表面及酸蚀表面的种植体大型研究表明，吸烟与不吸烟的短期种植留存率都是98%。这些结果已导致很多研究组认为，粗面或微粗面种植体可能会减轻吸烟对长期种植结果的副作用。

种植失败并不是临床医生唯一关心的问题。种植并发症的发生，如种植体周围炎、软组织炎及牙槽骨丧失也是关注重点。吸烟会增加种植并发症发生率，调查过这个问题的研究大多认同该观点。一个包括13个研究的综述，调查种植体周骨高度变化，其中有11个研究发现吸烟比不吸烟骨丧失更多。同时也发现，吸烟的不利影响可能因种植体的粗糙面而减少。这些研究中有很多发现吸烟者有更高的种植体周围黏膜炎、更深的种植体周围探诊深度、出血及溢脓的发病率。在一些研究中没有发现吸烟者与不吸烟者之间种植体留存率差距，但却发现吸烟者软组织炎症发生率更高。如果把“成功”界定为没有这些并发症，吸烟者种植成功率要比不吸烟者明显低很多。例如，一个系统性综述发现，不吸烟的成功率是91.0%，而吸烟者仅是77.0%。

吸烟除了对种植并发症的发生率有潜在副作用，还对种植患者口腔余留牙的牙周状况有不利影响。40余年的研究支持这一概念，即吸烟者的牙周状况总体差于不吸烟者，吸烟者有更大的风险患侵袭性牙周炎，有更大的风险失牙，而且吸烟者对牙周治疗的反应也差于不吸烟者]。因此，吸烟患者增加了牙周破坏风险，从而导致进一步失牙，改变业已存在的种植支持修复体的功能载荷。另外，吸烟者在失去牙齿后进一步寻求种植治疗，这同时增加了种植失败及发生并发症的机会。

免疫缺陷

免疫缺陷能影响患者抗感染能力，也能改变损伤或手术后的伤口愈合。感染了人免疫缺陷病毒（HIV）将导致人免疫功能的重大改变。随着疾病进展，患者可能出现获得性免疫缺陷综合征的相关表现和症状，其中就有口腔病变和感染。过去20年治疗上的进展已根本上改变了感染HIV人群的生存率，但该病仍是世界范围内导致死亡的主要原因。在美国和其他工业化国家，随着高活性抗逆转录病毒疗法（HAART）的使用，已降低了HIV人群死亡率。HAART让很多感染HIV的人活得更长，而且药物副作用相对少。这意味着牙医有可能接诊到感染HIV的人，他们渴望通过种植牙或种植支持的修复体来修复缺失牙。

早前关于感染HIV人群的牙种植结果研究几乎没有，还是在HAART作为常规治疗后才有少许的病例报告和追踪。这些研究一致认为，使用了HAART的HIV阳性患者的种植留存率和那些看起来健康的患者是相似的。另外，这些病例的种植术后并发症发生率也很低，类似于健康人群。这表明，HIV本身不是种植失败或并发症的主要病因。然而，每个HIV患者都必须个体化评估，因为有多种疾病共存的情况，如合并肝炎或其他的病毒感染、血液浆细胞恶性增生病、机会性感染，以及某种形式肿瘤等都可能是种植治疗的禁忌证。

除了HIV，其他免疫性疾病也能影响种植治疗。大量自身免疫性疾病可影响口腔健康及手术风险。例如，舍格伦综合征可导致严重的口干燥症，以及急性龋和拔牙的发生。干燥的黏膜表面容易被组织支持式修复体刺激。这可能促使舍格伦综合征患者寻求种植修复。舍格伦综合征并非种植治疗的禁忌证，已有成功种植治疗的报道。其他自身免疫性疾病患者也有成功种植治疗的报道，如硬皮病。自身免疫性疾病患者外科治疗风险增加，因此手术治疗计划应有所改变。例如，系统性红斑狼疮可能有多器官损害，可因心瓣膜损害增加细菌性心内膜炎的风险。内科医生可能认为这些自身免疫性疾病患者要慎重选择种植治疗。

激素经常用来抑制免疫反应以治疗自身免疫性疾病。长期使用激素会诱发骨质疏松症，这是种植治疗时需要权衡的问题（见“骨质疏松症”部分）。系统性激素治疗也可导致继发性糖尿病，从而影响种植治疗（见“糖尿病”部分）。器官移植，骨髓移植及肿瘤治疗常常与免疫抑制有关。很少有现成的证据能确定主动免疫抑制对种植成功、失败或并发症的发生有何影响。有关肿瘤治疗的证据将在下面讨论。

肿瘤治疗

头颈部肿瘤患者的治疗经常需要借助化疗、放疗或两者协同。这些治疗对宿主的防御、造血功能有严重的不利影响。很明显，正在执行化疗或放疗的患者不适合牙种植。

一般而言，接受切除性头、颈部肿瘤治疗的患者，其种植牙或种植支持式修复体的长期留存率要低于没接受肿瘤治疗的患者。然而，重要的是要区别出哪些患者接受过手术切除、哪些是化疗、哪些是放疗，或者接受了综合治疗。很少有研究去调查化疗对种植成功及留存率的影响。现有资料认为，种植前的化疗史或成功种植及完成修复后接受化疗对种植留存没有不利影响。

放疗的影响比化疗研究得更广泛。放疗是影响种植失败及发生并发症的重要因素。针对颌面部不同区域放疗的剂量也不同。一些区可能要接受很高剂量的治疗，而相邻区如果有的话也是较少的直接放疗。高剂量放疗会明显降低骨的血管分布，即使治疗停止在受照射骨里这种作用尚可持续较久。很多口腔肿瘤患者要接受软硬组织的手术切除，能大量减少余留骨的血管分布及骨量，在这些位置经常是很难放置种植体以供修复。而一些患者需要骨移植重建，术后可能有、也可能没有良好的血管供应。所有这些因素都会增加种植失败率及并发症发生率。

对证据的系统性回顾认为，在放疗过的牙槽骨上种植比未放疗的牙槽骨存留率更低。如果放疗剂量低于45Gy，其种植失败率相对较低。而当放疗剂量高于45Gy，其种植失败率也不会再随着剂量增加而增加。有系统性综述发现，46～55Gy剂量的种植失败率是5.4%，56～66Gy是5.2%，61Gy以上是5.1%。在这个综述里，受照射的上颌骨种植失败（17.4%）要高于受照射的下颌骨（4.4%）。在之前照射过的骨上种牙，失败的病例大部分发生在术后头3年。种牙之前接受放疗与种牙成功以后接受放疗，其种植失败率没有显著差异。综合19个关于放疗患者种植牙的研究，发现放疗后种牙的总失败率是3.2%，而种牙后放疗的总失败率是5.4%。

如果是放疗后种牙，放疗后过太长时间才种牙相比间隔较短时间种牙，其失败率可能更高。在一个包含107例放疗患者、共631颗种植体的研究中，如放疗后间隔15年以上才种牙，其留存率显著下降。放疗后间隔不过8年种牙，其留存率最高。放疗后15年以上种牙的长期留存率下降到不足50%。总的说来，在该研究的总留存率大约是76%，再次提醒医生和放疗患者，放疗后种植牙预期留存率较正常低很多。

很多放疗患者接受的是肿瘤切除及随之的骨移植。在一个研究中，包括71例接受过肿瘤切除及50Gy剂量的放疗患者，放疗后种了316颗牙，如种植体种在之前照射的部位8年后其种植存留率是72%，如种在未照射的部位其留存活是95%，如种在之前移植骨的部位其存留率仅54%。

口腔主要潜在的、破坏性的放疗并发症之一是放射性骨坏死（ORN）。高压氧治疗已被广泛地用于ORN的预防和治疗。高压氧治疗能通过促进血管再生增加组织血管分布及氧张力。随着放疗患者种牙变得更普及，高压氧治疗已被尝试用来改善种植留存率和降低种植并发症，包括ORN。有些研究结果表明，高压氧治疗可改善种植存留率，而另一些研究没有相似发现。一篇综述性回顾揭示了在这个问题上缺乏高质量的研究。不幸的是，仅一个随机对照试验调查了高压氧对种植存留的影响，这是与未接受高压氧治疗的对照组直接比较的结果。所有的种植体都位于下前牙，在13例接受了高压氧治疗的患者中有5例患者至少有一颗种植牙失败，而13例未接受高压氧治疗的患者中有2例患者至少有一颗种植牙失败。总之，从种植牙失败数来看，两组间无显著差异。因此高压氧治疗对种植结果的影响需要更多的研究来确定，才能在临床上推荐使用。