图一

这位患者女性，年龄60岁。远中邻面深龋，探诊疼痛不适。主诉有夜间疼痛加重，叩诊（+），一度松动，远中根部牙槽骨吸收，诊断牙髓炎。后来右下8拔除。

图二

开髓后，发现是C型根管。

图三

刚开始怀疑有增生的牙体组织，其实就是髓石。

图四

开髓完后，总觉得是不是牙体量去多了，拍片给人这种直观感觉。

图五

根管预备后可以确定这个是C型根管了。

图六

为了搞清楚，伽马量加大了点。

图七

图八

图九

图十

图十一

图十二

图十三

图十四

图十五

图十六

图十七

图十八（拍片结束，本病例有很多不足之处，希望各位同行指正，谢谢）

总结

1.拍片基本可以确定远中颊侧根管是一个融合根管，也就是常见的C型根管，粗大的根管口是扁形，根管同样呈扇贝型，根尖孔粗大。而且在根管中上段较粗大，插针拍片后远中显示根管有侧穿的可能，但是通过内窥镜显示是没有任何侧穿点，也没有渗血和患者有疼痛现象。这个病例告诉我们，有时候做根管治疗，为了把根管做通和预备到位，必要的牙体组织去除是可以的，后期可以用冠修复来弥补，如果不去除，本病例的根管治疗，根充时可能会面临充填不严密，从而导致根管治疗的失败，这是不可取的。

2.这种C型（2型）根管，在治疗的过程中，要注意最重要的两点，一是要在冲洗的过程中用超声荡洗，必须用3%次氯酸钠加双氧水交替冲洗，因为C型根管是不规则的，要把不规则的根管冲洗干净只有超声荡洗才能做到。二是充填的时候，要用热牙胶充填系统，只有这样根管充填才能充填致密，虽然拍X线片会显示出与常见根管充填不一样的显影，但是不规则的C型根管充填是这种情况，不要被常规充填结果所误导。

3.开髓去腐后，髓腔基本就是这样，在颊侧近远中都有根管口显示，初步用8号C+锉去试探性探查根管，没有阻力感，以为就是c型根管，舌侧用C+锉时有阻力感觉，接上测量仪去探查根管，以防C+锉探通后超出根尖孔，最后舌根长度16mm*15号K锉（16.5mm*8号C+锉），机扩F2。接下来着重颊侧的根管寻找，后来在颊侧近远中插入K锉时总觉得K锉尖段都指向一个位置，感觉不对，再次读X线片，后来发现术前没有仔细查看X线片，以及未回顾这位患者年龄，也就忘记牙齿的增龄性改变的含义。髓腔之所以小或者不清楚，一个因为年龄增加的原因二是因为牙齿长期受到外界物理化学刺激所导致髓腔变小，甚至没有髓腔显影。本病例患者，髓腔有大概显影，但髓室里好像有增生的牙体组织，其实就是髓石。并且和髓室底相连接。如果不注意，有可能按常规预备方法进行预备。

4.接着与患者沟通后，同意继续去除髓石，用细小的安全端金刚砂车针轻微的去除，沿着弧形方向切割，去除后发现不是2个根管口，而是一个根管口，有点类似下颌6远中根管口的样子。（远中颊根16mm*15号K锉）

5.颊侧的根管，不要用常规预备方法，更不要用G钻，镍钛器械最好不要用，因为只有一个根尖孔，根管宽大，没法准确谨慎的预备，那么只有用小号的K锉（10号或者15号，不要超过20号，因为不能改变根尖孔的直径，本身这个病例远中根尖孔已经粗大了。）做疏通工作，中间用大量的次氯酸钠和双氧水交替冲洗，主要把根管峡区（部），预备好，以利于热牙胶充填，达到充填到每一个部位。

6.本病例，由于连接近远中2个根管的融合区颊舌径过于狭窄，在x线片上显示不清，而唯一能表现的是近远中分离的2个独立的根管，将K锉放置到颊侧根管内，有时在x线片上表现出根分叉处可能穿孔，这也是C型根管在x线上的重要特征。

7.C型根管在治疗过程中要注意几点：（1）断面上呈弧形的根管或峡区的清理，成型和充填。（2）C型根管靠近纵沟侧的根管壁(也就是靠近根分叉处的)较薄，如何避免过度切削和穿孔的发生。（3）C型根管可能存在2个以上的根管弯曲，如何疏通和成型？

8.C型根管治疗最好在显微镜在进行，没有也可以借助内窥镜，或者是放大镜。开髓后去除髓室中的牙体组织，老年患者要一边去除，一边用DG16探针来探诊，以防穿底，而且可以帮助我们探查根管口的位置，然后再10,15号K锉插入根管内探查根管的形态，直径和走向。

9.当找到根管口时，本病例一定要插入2根锉，在颊侧根管探诊时要从多个方向去探查以防遗漏。

10.颊侧根管中上段的敞开，不要用G钻，用安全车针轻微小心分次的去除扩大，敞开的中上段有助于减小根管弯曲度，便于根管探查和预备。根管的测量最好用好点的测量仪，这样可以提高准确率。

11根管中下段的预备，避免使用H锉，谨慎使用镍钛器械，根尖区预备到25号，同样要仔细轻微用力，锥度尽可能的保留原有根管锥度。能垂直加压即可，以防侧穿发生。

12.峡区的清理，尽可能的用小号锉来清理，反复使用次氯酸钠和双氧水交替冲洗，配合使用超声冲洗，尽可能提高根管的清洁度。

13.近中舌侧根管可采用常规预备加上平衡力法完成整个根管的预备。

本病例涉及的几个概念

1.平衡力技术

平衡力技术是以逐步后退的方式开始预扩和迅速进入根尖1/3的。有三个步骤：

（1）插入锉 

通过锉手柄往返的运动将锉插入根管，直到感觉有被夹紧。然后顺时针旋转手柄45度--90度使器械向下移动，使刃部进入根管更深部并旋进牙本质。

（2）用锉切削   

在这一步，我们在手柄上加用两种力量：使手柄反时针旋转，同时向根尖部推进。当反时针旋转时，锉有向根管外退出倾向，它与将锉向根管内推进的力量平衡。在刃部切削时，由于牙本质被从根管壁上切削下来。第一个切削周期完成时，应按照第一步那样使器械微微进入根管更深部，再重复第二步。重复第一步到第二步2到3次左右，具体因实际情况而定。最后因为锉的直径和堆积碎屑的量，使刃部不能旋进牙本质了，因而不能再重复。

（3）清除出碎屑   

第二步切削下的牙本质，一部分堆积在锉切刃间的空隙里，一部分堆积在器械根尖段的根管内。通过顺时针旋转手柄，同时向冠方提拉，可从根管内将碎屑去除。当手法恰当时，锉的尖端不会向根尖方向移动，因为锉向下进入根管的倾斜被向上取出根管的力量平衡。2到3次的旋转可将锉取出。

其中要注意几点：

（1）在这一根管预备的过程中，要反复冲洗根管，用10号锉轻轻击碎由碎屑形成的阻力带，使碎屑进入进入溶液，再冲出根管（当然用超声荡洗就更好）。

（2）如果换一号锉不能旋进牙本质，通常是锉的锥度大于根管锥度或者它的刃部装满了碎屑而离开了根管壁。这个时候，不要急于换锉，仍然用能旋进牙本质的那个锉继续扩根管，直到能轻松进出根管。

（3）这种方法在根管制备中，虽然没有机用器械效率高，但能帮助我们很谨慎的很好的预备类似这样的根管，而不会出太大差错，比如台阶的形成等。

2.峡部   

在后牙的牙根截断处，通常可以看到峡部，它通常是在两个根管之间含有牙体组织的，狭窄的相连处。在下颌第二磨牙C型根管中，有着网状结构连接着两个牙根，这就是峡部，它既可以是完整的也可以是不完整的。峡部的预备主要靠超声来完成。

3.C型根管   

本病例归类为第二类C型根管，有分开的根管，伴有异常的形态，近中舌侧是单独的和明显的。近颊根管与远中根管融合，通过一个根尖孔开口于牙根表面。开髓时要注意不要将根管在颊侧的联通误认为是被穿通的髓室底。

感谢各位同行观看，做好C型根管的治疗，这条路还是有点长的，本病例还有很多不足之处，例如根管的预备，根管弯曲度准确判断，根管严密的充填等等，希望各位给予指正！

来源： 口腔精英