牙微创伤的分类和牙髓状态的判定及治疗效果

颌面部损伤常伴随着上下颌前牙的损伤，上下颌前牙的损伤由于受力的方向和受力的大小不同，牙损伤的状态也不同，在严重的牙创伤和牙槽骨创伤的同时，其邻近的牙往往受到微创伤。也有受到外力较小时而产生牙微创伤。牙微创伤因患者本人感觉不明显而常被忽略。也因临床症状轻微而常不受医生重视。微创伤所带来的危害并不小，所以临床的治疗应予以重视。牙微创伤是指牙周膜损伤和牙周膜附着的牙槽骨受到挤压等伤害。在此叙说牙微创伤的解剖基础、分类和微创伤后牙髓状态的变化及治疗等与口腔同仁探讨。

一、相关牙及牙周组织的解剖生理

1、牙体解剖

①上颌中切牙：牙根为单根，粗壮较直，横切面呈圆三角形，唇侧宽于舌侧，牙根向根尖方向逐渐缩小，根尖多向唇侧或远中弯曲，根长较冠长稍长。

②上颌侧切牙：单根，较上颌中切牙细而稍长，横切面为卵圆形。

③上颌尖牙：为全口牙中牙体和牙根最长的牙，单根粗壮，横切面为椭圆形。

④下颌切牙：下颌中、侧切牙形态相似，下颌中切牙体积最小。

⑤下颌尖牙：与上颌尖牙相似，但稍短。 

上颌牙覆盖下颌牙，上颌牙受外伤的机会比上颌牙多。在受到相同外力后冠长和根短的损伤大，临床症状明显；相反，在受到相同外力后冠短和根长的损伤小，临床症状不明显，但是嵌入伤较大。

2、牙髓

牙髓是一种疏松结缔组织，由明胶基质构成，内富含胶原纤维和纤维束，由外向内可分为四层：成牙本质细胞层、无细胞层、多细胞层、中央区，其中中央区又称为固有牙髓，是牙髓疏松结缔组织的核心和主体，含有较大的神经纤维和血管，以及成纤维细胞。牙髓的血液来源于牙槽动脉，由根尖孔进入牙髓后，在牙髓中间向冠部走形，沿途向周边发出分支，从小动脉到微动脉，最后在成牙本质细胞层下形成毛细血管网，后流进毛细后静脉和小静脉，出根尖孔后汇入牙槽静脉。牙髓无有效的侧支循环，牙髓内的淋巴管、神经伴随血管走形。

3、牙周膜

牙周膜位于牙骨质和牙槽骨的间隙间，厚度为0.15-0.38mm，通过根尖孔与牙髓相接牙周膜内含有大量的胶原纤维，又称主纤维，将牙固定在牙槽骨，并能抵抗和调解牙所承受的咀嚼压力，具有悬韧带的作用。牙周膜含有丰富的血管，来自牙槽动脉的分支，主要有来自牙龈的动脉、来自上下牙槽动脉进入牙槽骨再通过筛状板进入、来自牙槽动脉进入根尖孔之前的分支。牙周膜和牙髓的血管除通过根尖孔交通外，还可通过副根管相通，当牙髓或牙周组织发生炎症时，可通过此相互扩散。

4、牙槽骨

上下颌切牙尖牙的唇侧牙槽窝骨板较舌侧腭侧为薄。

与牙周膜相邻的牙槽骨称为固有牙槽骨，为薄层致密骨，构成牙槽窝的内壁，在X线上呈围绕牙根的连续性阻射白线，又称硬骨板，牙周膜发生炎症和外伤时，硬骨板首先出现改变如模糊、中断、消失。固有牙槽骨上有很多小孔，他们是血管神经进出的通道，并能使牙周膜处于让性的环境中。

5、增龄性改变

牙髓、牙周膜是结缔组织，有修复再生的能力。随着年龄的增长，牙髓腔体积变小，根尖孔缩窄，牙髓内血管、细胞减少，使牙髓的防御和修复能力减退，受到外伤、炎症刺激后很容易发生钙化、坏死等改变。牙周膜随着年龄的增长厚度变薄，纤维成分增多，细胞成分减少，修复再生能力也减弱。牙槽突随着年龄的增长向牙的颈部和根向不断萎缩吸收。

二、牙微创伤的受力分析

牙创伤的原因多为突然加到牙齿上的各种机械外力，外力的大小、方向和性质等决定了牙创伤的种类。

牙的冠部或颈部受到直接或间接的外力作用，牙的长轴受到轴向、侧向或斜向的外力，当外力超过牙周膜纤维的负荷时，引起牙体的震荡、牙根的微脱位、牙根的微嵌入。牙体受到的是挫力，牙体将其受到力传给牙周，引起牙周组织的损伤，如牙周膜撕裂或挤压。牙体根部的脱位、嵌入或向侧壁的挤压，即牙体根部的微移位。

三、牙微创伤的分类

1、牙震荡

牙受到外伤后，仅牙周膜损伤，如牙周膜轻度撕裂或挤压等，常伴有轻度疼痛、不松动、无移位等。临床上水平或垂直向叩痛（±–+）。

2、微脱位

牙微脱出是由于牙周膜轻度撕裂、牙龈轻度撕裂等，常有牙震荡的临床表现并伴有轻度的牙龈出血，松动移位程度与牙根长度，冠根比有关。由于牙脱出后患牙伸长可出现咬合障碍。X线示根周膜增宽或变窄，骨白线可模糊、中断、甚至消失。

3、微嵌入

牙受外伤后，可因外力的作用嵌入周围牙周组织，也会有疼痛、移位、牙龈出血等表现。临床检查时叩痛可能不明显，重叩可出现阳性体征，并且应将水平向叩诊和垂直向叩诊结合在一起检查。x线表现为根周膜和骨白线的改变。若牙根较长，外力作用还不足以产生移位、松动时，可能对周围牙周组织有挫伤，x线表现数周甚至数月后才出现嵌入侧的牙槽窝的硬骨板消失、或同时出现牙槽骨密度减低阴影。

（1）根向嵌入：受到沿牙长轴的外力时，牙会根向挫入，使临床牙冠变短，切端低于正常。

（2）近远中挤压：当牙受到近中或远中方向的力时，牙根会相应的向远中或近中挫入，或牙整体向近中或远中挫入，挤压牙周膜、牙槽骨。

（3）舌、腭向或唇向挤压：同样，若牙受到垂直于牙长轴方向的力时，会舌、腭向或唇向挫入，并向相应方向轻度移位。

四、牙微创伤后并发症

1、牙髓坏死

牙微创伤后由于周围血管被撕扯、挤压、栓塞等，致使牙髓血液循环受

阻，导致牙髓坏死，微创伤后牙髓坏死一般是进行性的改变，发生速度和发生率与创伤大小、类型、年龄有关。牙微嵌入比微脱位牙髓坏死发生率高。随着年龄的增长，由于牙髓本身的退行性变，使牙髓坏死速度加快，发生率也相应增加。因此，伤后要定期复查确定牙髓状态，一旦牙髓坏死，应及时治疗，以免发生继发感染。牙髓坏死一般无明显临床症状，常表现为牙冠变色，主要原因是牙髓组织坏死后红细胞破裂致使血红蛋白分解产物进入牙本质小管。

2、根尖周炎、边缘性骨髓炎

牙髓坏死后，细菌易聚集，使牙髓组织分解液化，若未及时治疗，病变向根尖周扩散引起慢性根尖周炎，感染继续扩散，则会引起骨髓炎。

3、牙髓腔变窄或消失

随着年龄的增长，牙髓由于营养不良、组织变性，会产生钙盐沉积形成大小不等的钙化团块，一般形成速度较慢。牙微损后，牙髓血供受阻，使牙髓腔内组织钙化加速，牙髓腔变窄甚至消失。

4、牙周膜改变

微创伤时，牙周膜受到外力作用会被拉伸、压迫，使牙周膜产生损伤，损伤在牙周膜还有修复再生能力时能恢复正常，而年龄较大时修复再生能力减弱，出现骨性愈合。牙根的牙骨质和牙本质被破骨细胞吸收，并由骨质替代，出现置换性吸收，使牙根与牙槽骨紧密连接。表现为牙松动减少，x线显示无牙周间隙，这种改变一般发生在受伤后6-8周，可以是暂时性，也可能是进行性，可持续数年到数十年。

5、牙根、牙槽骨吸收

微嵌入因压迫牙槽骨特别容易丧失边缘牙槽突，使硬骨板消失。一般可形成骨性愈合。若年龄较大，营养不足或局部有炎症组织，骨愈合无法形成，则可造成牙槽骨的吸收、牙根面的吸收，在x线上表现为广泛的骨透射区和牙根面的透射区。

6、损伤性骨囊肿

主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，牙数目正常，无移位现象。

五、牙微损伤后牙髓状态的分析和判定

活力判定：

1、牙髓活力温度测验

①温度标准：冷诊温度低于10℃，如小冰棒测试; 热诊温度高于60℃，如热牙胶测试。

②操作方法：将小冰棒或热牙胶置于待测牙唇颊面颈1/3或中1/3处，紧贴数秒钟，观察患者反应。先测对照牙，再测可疑牙，两者测试条件应尽量一致。

③临床意义：

无反应：反复测试，病人均无反应者，提示牙髓已坏死。但牙髓过度钙化、根尖未完全形成、近期受过外伤可出现假阴性反应。

正常：出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表示牙髓正常。

一过性敏感：测试牙对温度刺激尤其是冷刺激反应迅速而短暂，有轻度疼痛感觉，刺激去除后疼痛消失，说明有可复性牙髓炎存在。

激发痛：测试时引起较剧烈疼痛，刺激去除后疼痛仍持续一段时间，一般为急性牙髓炎。

迟钝：测试片刻才有反应，或施加强烈的刺激后才有微弱反应，多发生在慢性牙髓炎或部分牙髓坏死时。

2、牙髓电活力测试

测验牙髓神经成分对电刺激的反应，测验前先清洁吹干牙面，在探头上涂一层牙膏作为电流导体，放置于唇颊面中1/3或颈1/3处，不能接触牙龈，以免出现假阳性结果。调节检测器上电流通量，并记录引起反应的刻度值。测试患牙之前，应测试同名牙或正常邻牙作为对照。

临床意义：电活力测试用于反映患牙牙髓活力有无，不能指示不同的病理状态。测试牙与对照牙电测值之差大于10时，表明测试牙的牙髓活力与正常有差异。如电测值达到最大时测试牙仍无反应，表示牙髓已无活力，临床应用时还应注意电测反映的假阳性和假阴性问题。

通常牙外伤后无反应，而在数周或数月后反应开始恢复。3个月后仍有反应的牙髓则大多数能继续保持活力。伤后一开始牙髓有活力的患牙，若后来转变为无反应，则表示牙髓已坏死，同时牙可变色。

分析：年龄对牙髓神经活力的影响

随着年龄的增长，牙髓腔体积变小，根尖孔缩窄，牙髓内神经血管减少；根周膜变薄（青年人0.21mm，成人0.18mm，51-67岁老年人减少为0.15mm），血管神经也减少，导致牙髓牙周膜再生能力减弱，受外伤后，牙髓坏死发生率增加，且坏死发生速度较快。

六、微创伤后的牙髓治疗后

效果

牙外伤后，应在伤后3个月、6个月、1年定期复查，期间若有疼痛症状应及早就诊，以确定牙髓状态，以便能及时治疗，防止严重并发症。但也不应过度治疗，应根据症状选择治疗方法。

1、防止牙变色

复诊时若发现有牙髓坏死迹象，应进一步行根管治疗术。根管治疗后，牙髓组织被去除，可以避免牙髓坏死血红蛋白分解物进入牙本质小管，防止牙变色。

2、防止炎症扩散

牙髓坏死后，坏死的组织有利于细菌的定植，比健康的牙髓更易被细菌感染，如不及时治疗，炎症扩散，引起根尖炎、骨髓炎甚至拔除患牙等更严重并发症。及时的根管治疗可防止炎症扩散，并且为牙变色某些需冠修复治疗做准备。

外伤后的牙髓治疗能最大限度的减少牙槽骨吸收等并发症的发生，但是并不能避免所有的并发症的发生。在经治的病例中出现过外伤后两年牙槽骨出现吸收的，对此类患者需根据吸收情况再对症治疗。

七、附典型病例1-4

病例1

某某，54岁，年初，因摔倒致右上唇和右上前牙受伤来急诊科就诊。检查：①右上唇前牙区有0.5 cm×0.7cm伤口；②右上前牙11叩诊（+），牙已有浮出，咬牙合 有干扰，x线片示根周膜增宽；③右上前牙12临床检查、x线表现均无明显异常。诊断为：11、12牙震荡。同年8月末，因右上前牙有疼痛感再次来我科就诊。自述上次就诊后曾有一段时间冷热敏感和痛感，但未复诊。此次检查：①11和12冷热诊(-):小冰棒试验(-)＜10℃；热牙胶试验(-)＞50℃;电活力测验无反应；②11和12叩诊（+）；11的动度大于12，未达到I度；③X线片：11、12根周膜增宽；12根周近远中牙槽骨密度减低阴影；⑤拔髓时：二牙根管内均呈黄绿色液化状。诊断：①11和12牙髓坏死；②11和12根尖炎。处置：11、12根管治疗。

分析：①11、12由牙震荡发展为牙髓坏死原因：牙周膜受到损伤后，从牙周膜进入根尖孔的神经或血管或者神经和血管已断裂或受到挤压，成人后根尖孔缩小、牙髓退行性变，神经和血管都没有再生的可能，牙髓因血液循环受阻而发生渐进性坏死。牙髓坏死后，极易积聚细菌，牙髓被分解，呈黑绿色液体状。未及时治疗，病变向根尖周扩散，导致根尖周炎。

②12初诊时无明显异常原因：x线片显示12的根比上11长和粗，稳固，外力不足以使12移位松动，但挫力传到根部产生根折或根周的牙槽骨受挤压损伤，数周或数月X线片上才能见到。

病例2

患者16岁时上前牙曾受外伤，无明显不适，后偶有不适，但未曾再次治疗。44岁时，上前牙区前庭沟处出现肿胀，牙松动明显。X线显示21牙槽骨大面积吸收，局部有高密度影。诊断为慢性颌骨骨髓炎。拔除21后，骚刮拔牙窝，给予抗炎治疗。8个月、14个月、17个月后21对应牙槽骨前庭沟处再多次出现肿胀，仍骚刮拔牙窝，最后一次骚刮拔牙窝后多块死骨脱落，后肿胀不再出现。此病例是牙外伤后引起牙髓坏死到根尖炎、牙髓炎的典型代表，说明复诊、及时治疗的重要性。

病例3

患者邓某，女，34岁，曾因前牙反牙合   影响美观2006年2月于外院行上前牙13至23烤瓷桥修复恢复正常咬牙合 关系，自述11和21于修复前曾进行治疗。2007年底上前牙区受到创伤，致13和23崩瓷及上前牙区牙龈出血，余未觉异常。2009年自觉口内发臭，且13和23部分瓷层脱落。2010年2月于外院重新行13至23烤瓷桥修复。1月后即出现12和13疼痛，伴牙龈肿胀、溢出臭味液体，遂于外院从12和13舌侧窝处磨开烤瓷冠后行根管治疗。现检查发现右侧眶下间隙扪痛，13唇侧牙龈处可见瘘管。

病例4

患者刘某，男，19岁， 二年前曾因外伤，11、21和22轻度松动，二周后，临床检查后诊断为牙髓坏死，实施11、21和22根管治疗约二年后，患者感觉左上门牙不适，22略有动度而来院就诊。临床检查：22叩痛（+），松动不足Ⅰ度，22根部附着龈压诊略有痛感。根尖片：22根尖部牙槽骨呈密度减低阴影。

参考文献

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