学习目的和要求

■ 鉴别病损是牙周来源还是牙髓来源的，做出相应的诊断

■ 找出可能的病因，实施适当的治疗

■ 理解牙周疾病和牙髓疾病的多因素病程及相应的处理方法

系统病史

患者有许多全身疾病，包括胃溃疡、轻度抑郁、关节炎、轻微功能性心脏杂音和4年乳腺癌病史。曾因乳房切除术、子宫切除术和髋骨骨折住院治疗。对乙酰氨基酚和吗啡过敏。

用药史

● 易维特（雷洛昔芬；预防骨质疏松）。

● 他莫昔芬（选择性雌激素受体调节剂；乳腺癌附属治疗）。

● 倍美力（雌激素；预防骨质疏松，绝经后症状）。

● 耐信 （艾美拉唑；降低胃溃疡发生率）。

现病史

1个月前，左侧咬合时牙齿有伸长感，伴咀嚼疼痛。患者自认为是“磨牙症”引起。每天刷牙两次，使用牙线一次。

牙科治疗史

患者每6个月在全科医生处接受口腔卫生维护治疗，过去45年曾接受几次银汞合金充填治疗。

社会与行为史

偶尔饮酒，不吸烟，不使用毒品。

全身情况

● 生命体征

○ 血压：104/60 mmHg

○ 心率：72次/分（律齐）

○ 呼吸：15次/分

○ 体温：37℃

口外检查

没有明显阳性体征。未查见包块或者肿胀，触诊颞颌关节正常。

口内检查

● 患者已掌握正确的刷牙和使用牙线的技巧。

● 软组织：唇，颊黏膜，软硬腭，口底和舌的色、形、质及纹理正常。

● 临床检查中未发现龋坏。部分修复体边缘脱落。

● 下后牙舌侧牙龈轻度发红，并伴有轻度探诊出血（图1，图2）。

● 患者1个月前曾接受洁牙治疗。可见少量龈上牙石，未探及龈下牙石。牙齿颈部及邻面少量菌斑。没有牙龈退缩，但是#24、25之间龈乳头高度轻微丧失。探诊深度见图3，发现#19颊侧根分叉10mm牙周袋伴探诊出血，局部有脓液。其余部位探诊均正常（图4）。

● #8、9之间系带附着较高。下颌前牙区牙槽嵴轻度骨性肥大。下前牙磨耗拥挤，#23向唇侧-远中方向旋转。

● 牙髓测试#19对于温度刺激和电测试均无反应。

● 咬合棒检查时无疼痛。

图3 全口牙齿牙周探诊深度记录表。

图4 咬合时左侧下颌后牙口内观，#19根分叉处10mm牙周袋。

咬合关系

#19可见原发性创伤。#14、19正中关系早接触，从前外侧1mm滑向右侧。右侧咀嚼时#14/19有非工作侧接触。由于有夜磨牙史，牙齿中度磨耗。扪诊无震颤感（图1，图2）。

影像学检查

全口根尖片显示（图5～图7）：

● 没有邻面骨丧失。

● 充填体边缘缺损。

● #19根分叉约20%骨丧失，与其他牙齿根分叉区比较，骨质密度减低（透射影）。

● #19近远中根尖周透射影。

● 第三磨牙阻生。

● 无龋齿。

图5 全口牙齿根尖片。

图6 右侧后牙区咬合翼片，确定邻面骨水平。

图7 #19根尖周低密度影，伴根分叉病变。

诊断

在回顾了临床病史和临床影像学检查后，这个患者的诊断是：

#19鉴别诊断

1. 原发性牙髓病损伴有根尖周透射影。

2. 原发性牙周病损。

3. 牙周-牙髓联合病变。

4. 牙折。

5. 根尖囊肿或者肉芽肿。

6. 颊侧根分叉囊肿。

7. 乳腺癌转移性灶。

确诊

1. 广泛性轻度边缘龈炎。

2. 原发性牙髓病变。

a. 牙髓坏死。

b. #19目前无症状的根尖周炎。

3. 原发性牙合创伤。

4. 充填体缺陷。

5. 第三磨牙阻生。

治疗计划

第一阶段

● #19牙体牙髓检查和治疗。

● 口腔卫生检查，洁刮治（OHI/SCL）。

● 就拔除阻生第三磨牙请口腔外科会诊。考虑到患者的年龄、上颌窦暴露的可能性，阻生牙没有临床症状等原因，未拔除阻生牙。

● 上颌牙合垫。

● 第一阶段治疗的再评估。

第二阶段

● 如果#19颊侧牙周袋持续不消，行牙周手术治疗。

○ 刮治、根面平整和袋壁刮治。

○ 引导组织再生术（如必要）。

第三阶段

● 修复治疗。

○ 确定缺陷充填体的边缘轮廓。

○ 全冠或者高嵌体修复#19。

第四阶段

● 维持治疗（3/4个月后再次评价）。

○ OHI指导。

○ 刮治和根面平整（如必要）。

○ 评价牙髓治疗和牙周情况。

治疗

患者#19接受了根管治疗。使用热牙胶充填技术充填3根管，窝洞用聚羧酸锌填充。根管治疗结束后铸造金合金高嵌体修复，然后给予口腔卫生维护治疗。患者术后跟踪35年。该患者按回访时间的观察结果见图7～图11。

图8 #19颊面10mm牙周袋。

图9 #19 根尖片（1年回访）。

图10 根管治疗术后32年，下颌后牙#18、19、20，可见#19有2mm牙周袋。

图11   35年后回访，#19根尖片。

讨论

为了得到正确的诊断，我们需要对患者的主诉和症状进行评估，包括患者的医学、牙科和社会病史等。只有如此才能完成牙周和牙髓的综合评价。检查包括：以得到患者口腔颌面部外观情况为目的的口腔外评估，观察局部皮肤发红，面部不对称，肿胀，窦道，淋巴结肿大或者触痛，腭部或者颞下颌关节运动时不适或者触痛等。口内检查对牙、牙龈和口腔黏膜进行视诊和病变程度的评估，检查变色的软组织面积大小、炎症、溃疡，肿胀和窦道形成等。对于牙齿的检查包括颜色改变、折断、磨耗、腐蚀、龋坏，大面积修复体或者其他异常以及受损牙齿的客观临床测试。客观临床测试包括根尖周测试（叩诊和触诊）和牙髓活力测试（冷、热、点和测试性备洞）。此外，Sleuth探测器用来排除牙隐裂（纵裂）。综合性的牙周检查包括观察患者的自我口腔卫生维护状况，测量牙周袋探诊深度，探诊出血情况，临床附着水平，菌斑，牙石，牙龈退缩情况，根分叉受累情况，牙齿的动度和膜龈畸形。最后，检查牙齿的牙合关系和修复需要。除此之外，一个全面的牙周和牙髓检查还需要影像学的分析 。

4种常见的导致牙髓炎症的有害刺激包括（图12～图16）：

1. 机械损伤：牙科操作、磨耗、磨损和压力改变

2. 热损伤：如大块的不绝缘金属修复体，窝洞预备，抛光和牙科材料化学反应。

3. 化学刺激：如腐蚀或者酸性牙科材料使用不当。

4. 细菌导致的牙髓损伤：如直接通过龋坏扩散或者血液转移（引菌作用）。

图12 磨损。

图13 温度损伤：大面积金属修复体。

图14 化学刺激。

图15 龋洞的细菌作用。

图16 夜磨牙（习惯性功能异常）。

牙周膜和牙髓组织之间可能通过一些通路相连，使牙髓感染扩散（图17～图20），包括根尖孔（主要交通途径）、侧支根管、副根管和牙本质小管。当牙髓测试提示牙髓坏死或者根侧方发现窦道时，牙周韧带或者根分叉处放射透射影很可能是由于侧支根管造成的。现有的研究证明30%～40%的牙在根尖1/3有侧支根管。在磨牙根分叉区的侧副根管发生率从23%～76%不等。

图17 根尖孔交通。

图18 侧支根管。

图19 牙本质小管。

图20 累及根分叉的侧支根管。

文献中记载了其他可能的通路：舌侧沟、根折、牙骨质发育不全、牙根异常、根分叉形态异常和创伤导致的根吸收（图21）。

图21 （A～C）牙折（根）和纵裂。

牙髓感染是一个多种微生物参与的过程，大部分是内源性条件致病菌：真细菌，消化链球菌，梭杆菌，卟啉单胞菌，普氏菌，链球菌，乳杆菌，沃廉菌，放线菌[5]和螺旋体。慢性根尖周病变急性发作常伴有牙龈卟啉单胞菌和牙髓卟啉单胞菌。已经证明其他微生物如真菌和病毒在牙髓感染中起协同作用。

牙髓-牙周联合病变是牙髓和牙周膜交互作用的疾病。利用病因、诊断和预后可以把该病分类为：

● 牙髓病损：仅牙髓来源，但是可能模拟联合病损的征兆和症状，能够通过单纯根管治疗治愈。

● 牙周病损：仅牙周来源，但是也可能有类似联合病损的征兆或者症状，单纯牙周治疗能够治愈。

● 联合病损：有3种类型联合病损：（1）原发性牙髓病损；（2）原发性牙周病损；（3）牙周-牙髓联合病损。原发性牙髓病损可能扩散到根尖牙周韧带，表现继发性牙周病。原发牙周病损由于细菌通过牙本质小管进入牙髓组织造成感染（图19）。牙周-牙髓联合病损指同时出现牙周疾病和牙髓疾病，两种疾病各自单独发展。

牙髓病损或者原发性牙髓病损常常表现为牙髓坏死伴有慢性根尖周炎或者根尖区窦道。通常这是一个无症状的脓肿过程。脓液可能顺着牙周韧带方向排出，最终从龈沟底部排脓，也可能穿过近根尖区皮质骨形成窦道（图22）。

图22 瘘管。

多根牙顺着牙周韧带的引流可能导致脓液进入根分叉区域形成骨缺损最后通过沟底（袋底）流出。在临床上如果是不伴有牙周炎的原发性牙髓病变，牙周探诊除了患牙以外全口其余牙齿的探诊深度都应该在正常范围内。除非存在广泛型的牙周病损，在影像学上骨性的破坏应该只涉及这一个牙。如果出现了颊侧或者舌侧的肿胀就需要考虑是否有侧支根管。确诊主要依据牙髓活力测试阴性，牙髓对于电测试和温度测试或者实验性备洞无反应。

来源于牙医频道