作者：李少冰? 张雪洋? 黄雁红? 容明灯? 苏媛? 卢海宾? 陈沛? 姜盼? 广东省口腔医院 牙周种植科

       即刻种植是指在患牙拔除的同时植入种植体，如能在术后1周内进行临 时修复，则为实施即刻修复。与延期种植和早期种植相比，即刻种植联合即 刻修复不仅可以有效地减少治疗周期及手术次数，而且可以尽早恢复患者的 美观。因此，即刻种植联合即刻修复得到了广泛的临床开展。但是，在一个 骨质结构不稳定的拔牙窝内植入种植体，拔牙窝在愈合过程中发生的组织变 化将对种植修复的最终效果带来很多的不稳定因素，包括拔牙窝剩余间隙的 成骨，种植体周稳定骨质的生成，软组织的量及龈缘水平的维持等。因此， 本病例将尝试通过把握正确三维位置即刻种植、即刻修复、个性化牙龈塑形、个性化取模转移、个性化全瓷修复等技术来促进上前牙区单牙种植修复 的美学效果。

一、材料与方法

1.?病例简介 43岁女性患者，主拆：右上前牙松动不适数日要求修复。现病史：患者数年前右上前牙因“龋坏”于外院行根管治疗（具体不详），数日前牙冠松动不适，现觉影响咀嚼及美观，遂来我院要求进一步诊治。否认高血压、心脏病等重大疾病，否认结核、肝炎等传染病史，否认手 术、输血史等，未发现药物过敏。无吸烟习惯。临床检查：口外观颜面基 本对称，皮肤无红肿破溃，颞下颌关节区无弹响、杂音、压痛，开口度约 37mm，开口型“↓”，颌下、刻下和颈部未及肿大淋巴结。中位笑线。口内检查，口腔卫生可，色素（+），BOP（-），PD=2mm，上颌右侧中切 牙冠部变色，冠根折断至龈下3mm，叩不适，松动Ⅱ°~Ⅲ°。牙龈稍红， 龈缘水平及龈乳头高度可，属于中厚龈生物型，附着龈宽度约5mm，唇系带附着可。上颌右侧中切牙缺牙间隙与对侧同名牙一致，约>7mm，修复空 间良好。与对颌牙覆合覆盖正常。MCT检查示上颌右侧中切牙冠根折断至骨 下，根管内见充填物，根充不全，根尖见阴影，大小约3mm×3mm。牙槽窝根方可用骨量可，唇侧骨壁完整，冠方骨壁厚度约1mm。

2.诊断 上颌右侧中切牙冠根折伴慢性根尖周炎。

3.治疗计划 上颌右侧中切牙残根建议拔除后进一步修复，介绍活动 义齿、烤瓷修复及种植修复，患者选择种植治疗。鉴于患牙软硬组织完整， 可用骨量可，无急性炎症，可考虑行即刻种植，患者知情并选择种植治疗。 最终治疗方案为上颌右侧中切牙即刻种植并视情况即刻修复。术前的美学风 险评估倾向为中度风险水平。

4.治疗过程 

（1）微创拔牙及即刻种植：术前拍摄口内照及实施牙周基础治疗。常 规消毒铺巾阿替卡因局麻下微创拔除上颌右侧中切牙，搔刮拔牙窝及根尖肉 芽组织。探测牙槽骨唇侧骨壁及邻面牙槽嵴完整，牙龈无撕裂。不翻瓣下于上颌右侧中切牙缺隙近远中中点的腭侧牙槽骨及根方定位，按照逐级预备的原则，紧贴牙槽窝腭侧骨壁制备种植窝洞，植入Zimer®3.7mm×13mm TSV种植体1颗，植入扭矩>35N·cm，以Osstell测量种植体的ISQ值为68。 种植体平台位于唇侧龈缘中点下3mm，与唇侧骨壁内侧面形成的跳跃间 隙约2mm，置入Bio-Oss®细颗粒骨粉0.25g，上愈合基台关闭创口。术后 CBCT检查显示：种植体利用牙槽窝根方骨质固位，紧贴牙槽窝腭侧骨壁， 其唇侧面与牙槽窝唇侧骨壁的内侧面所形成的跳跃间隙（约2mm）可见颗 粒状显影物充填。牙槽窝的唇侧骨壁及唇侧倒凹无缺损穿孔。

图1 术前口内照

图2 术前口内照

图3 术前口内照

图4 术前X线片

图5 微创拔牙

图6 微创拔牙

图7 根尖区肉芽

图8 刮除肉芽组织

图9 探测唇侧骨壁完整

图10 唇侧骨壁完整

图11 三棱钻定位

图12 平行杆检查

图13 平行杆检查

图14 平行杆检查

图15 植入种植体并置入覆盖螺丝

图16 跳跃间隙植骨

图17 跳跃间隙植骨

图18 测量ISQ值

图19 术后MCT

图20 术后开窗式取模转移

（2）制备临时冠：术后当天取模转移，送工厂以Zimmer®多功能 携带体为临时基台制备临时修复，获得舌隆突开孔螺丝固位的烤塑临时 冠。将其就位于口内种植体，调整正中、前伸及侧方咬合无接触，加力 10~15N·cm，可见即刻修复体良好地支持龈缘及牙龈乳头结构。

图21 烤塑临时冠

图22 临时冠就位前袖口检查

图23 就位临时冠

图24 临时冠咬合调整

（3）术后医嘱与牙龈塑形：术后予以抗炎止痛对症处理，7~10天拆 线。术后3个月开始逐步调整临时冠并塑形牙龈形态，控制上颌右侧中切牙 近远中牙龈乳头的充盈量和龈缘水平，使得上颌右侧中切牙牙龈形态与上颌 左侧中切牙尽量相对称。

图25 术后3个月

图26 牙龈塑形

图27 牙龈塑形

图28 牙龈塑形

图29 牙龈塑形

（4）最终修复与随访：经过3个月左右的塑形，上颌右侧中切牙临时修复固位良好，菌斑控制良好，近远中龈乳头充盈良好，龈缘水平及形态与 邻牙相对称。牙龈塑形稳定后，以临时修复体制作个性化转移杆并取模转移，并以原厂氧化锆基台制备个性化基台及全瓷冠。正确就位最终基台，加 力30N·cm。制备粘接代型，去除多余粘接剂，以Unicem粘接固位上颌右侧中切牙全瓷修复体。固化稳定后，再次确定咬合无干扰。最终修复完成后 随访3个月及6个月，上颌右侧中切牙种植修复固位稳定，近远中龈乳头充 盈良好，唇侧龈缘水平稳定。

图30 塑形完成

图31 个性化转移取模

图32 就位氧化锆基台

图33 就位全瓷冠

图34 负重3个月后

图35 负重6个月后复诊

图36 口外观

图37 负重6个月后复查X线片

图38负重9个月后复诊

二、结果

       上颌右侧中切牙修复体固位良好，牙龈乳头充盈良好，龈缘水平对称 修复体与对侧同名牙协调一致。外观笑容美观协调。患者满意。X线检查示 上颌右侧中切牙种植体周稳定骨质包绕，唇侧骨板>2mm，相邻牙槽骨高度稳定，基台及修复体就位良好。分别根据Furhauser的PES和Bulser的WES 进行美学评分，总分值为20，美学效果良好。

三、讨论

        即刻种植有着缩短治疗周期和减少手术次数的优点，结合即刻修复则 可以尽快地恢复患者的美观。但是拔牙窝软硬组织的生理变化往往是难以精 确估计的，这将给即刻种植修复的长期稳定带来难以预期的结果，尤其是在 美学要求较高的上前牙区。因此，美学区的即刻种植具有更高的风险及技术 要求。

        本病例患牙冠根折而不能保留，考虑到患牙具有完整的唇侧骨板，且 其厚度约1mm，中厚型生物型，局部无急性炎症，牙槽窝靠近根尖及腭侧 区能提供足够的骨量，基本符合即刻种植的适应证。通过微创拔牙得以保 存拔牙窝的软硬组织完整。种植体的正确三维位置是即刻种植成功的重要因 素。种植位点应该位于缺牙间隙的近远中中点，种植体近远中面要距离邻牙 >1.5mm，且整体靠腭侧植入，以使得种植体唇侧面位于牙弓外形连线内侧 >2mm，并保留唇侧骨板内侧面与种植体唇侧面之间约2mm的跳跃间隙。 在冠根向上，种植体平台应该位于未来修复体唇侧龈缘中点下3mm。鉴于 唇侧骨板主要由束状骨组成，在牙齿拔除后基本上趋于吸收，从而造成种植 体唇侧骨质不稳定而影响美观风险。因此，通过跳跃间隙植骨，以低替代率骨移植材料充填并促进间隙骨生成，最终获得种植体周的稳定骨质，为软组 织的稳定提供支撑。

        当种植体的植入扭矩>35N·cm时，则可以考虑实施即刻修复。即刻修 复不仅可以尽快恢复患者的美观，而且还可以尽量支撑并维持软组织的形 态。另外，临时修复还可以辅助关闭拔牙创口和稳定骨移植材料，以促进成 骨及美学。本病例选用的是螺丝固位的临时修复，因为后期的牙龈塑形需要 反复拆卸和调改修复体，螺丝固位可以避免粘接固位反复粘接操作所带来粘 接剂残留的潜在风险。序列化的牙龈塑形是实现红色美学的重要步骤。要获 得跟同名牙一致的软组织形态，必须通过少量多次的临时冠调整来完成，在 获得良好的软组织形态后，通过制备个性化转移体来实现软组织形态的精确 复制，以为技师制备精确的修复体提供精确的模型。最终以个性化基台及全 瓷冠来完成白色美学。

        综上所述，上前牙区即刻种植具有较大的美学风险。在选择正确的适 应证的前提下， 通过把握微创拔牙、正确三维位置、间隙植骨、即刻修 复、牙龈塑形、个性化取模以及个性化全瓷修复，将有望于实现良好的红色 及白色美学效果。

感谢广东省口腔医院牙周种植科李少冰博士提供的精彩病例。

本病例主诊医生“李少冰”博士简介

博士 副主任医师

广东省口腔医院牙周种植科

中华口腔医学会种植专业委员会会员，广东省医学美容学会委员。《广东牙病防治》审稿专家。广东省口腔医院牙周种植系列规范化培训班资深讲师。本科毕业于中山大学，硕博连读毕业于南方医科大学。多次赴美国进行口腔种植修复高级研修。专长于口腔牙列缺损的种植修复重建、美学区种植、微创种植治疗及牙周微创手术。主要研究领域是口腔临床种植修复治疗及人工植入材料的生物活性研究。主持广东省自然科学基金等省级科研项目两项，参与国家级、省厅级科研项目七项，发表国内外相关论文二十余篇，其中以第一作者在SCI收录杂志上发表文章2篇。参编研究生教材《口腔种植学》，参译《口腔种植并发症：病因预防和治疗》和《牙齿与种植体软组织美学处理》。

来源：李少冰