【摘要】目的 讨论牙髓切断术治疗牙髓疾病。

方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论 牙髓切断术(pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。

根据所用盖髓剂的不同，牙髓切断术主要分为意义不同的两种：

①氢氧化钙牙髓切断术，使断端愈合，保持健康的活髓；

②甲醛甲酚牙髓切断术，固定断端下方的牙髓组织。
髓切断术(pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。根据所用盖髓剂的不同，牙髓切断术主要分为意义不同的两种：①氢氧化钙牙髓切断术，使断端愈合，保持健康的活髓；②甲醛甲酚牙髓切断术，固定断端下方的牙髓组织。
一、原理
在判断牙髓炎症范围的基础上，通过临床征象确定切除组织的深度，彻底切除髓室内有炎症反应的牙髓，将盖髓剂覆盖于健康的髓组织断面，维持牙髓正常的状态和功能。
二、适应证
根尖未发育完成的年轻恒牙，无论是龋源性、外伤性或机械性露髓，均可进行牙髓切断治疗以保存活髓，直到牙根发育完成。在牙根发育完成以后，再进行牙髓摘除术及根管充填。如果牙髓切断术失败，可以进行根尖诱导成形术或根尖外科治疗。对于龋源性露髓的成熟恒牙不主张进行牙髓切断术。
三、操作步骤
1.无菌操作  对患牙进行局部麻醉，在治疗的全过程中必须无菌操作，用橡皮障隔离患牙，或直接用棉卷隔湿，并注意吸唾和及时更换棉卷，保持术区干燥，以预防牙髓组织再感染。
2.除去龋坏组织  以温水清洗龋洞，除去食物残渣和表层腐质。制备洞形，用锐利挖匙或大球钻去尽龋洞内龋坏牙本质，并以3%过氧化氢清洗窝洞。
3.揭髓室顶  以高速牙钻机揭髓室顶，磨牙可用锐利裂钻或小球钻钻穿髓角，将几个髓角连通后即可将髓室顶除去，暴露髓室。前磨牙则将颊、舌髓角连通即可。单根管牙的髓室和根管没有明显分界，揭髓室顶时将近中、远中髓角连通，可使髓室充分暴露。
4.髓腔入口的部位  为了避免破坏过多的牙体组织，应注意各类牙齿进入髓腔的部位：
(1)切牙和尖牙龋多发生于邻面，但要揭开髓顶，应先在舌面备洞。用小球钻或裂钻从舌面中央钻入，方向与舌面垂直，钻过釉质后，可以感到阻力突然减小，此时即改变牙钻方向，使之与牙长轴方向一致，以进入髓腔。用球钻在洞内提拉，扩大和修整洞口，以充分暴露近、远中髓角，使髓室顶全部揭去。
(2)上颌前磨牙的牙冠近、远中径在颈部缩窄，备洞时可由牙合 面中央钻入，进入牙本质深层后，向颊、舌尖方向扩展，即可暴露颊、舌髓角，揭除髓室顶。注意备洞时近、远中径不能扩展过宽，以免造成髓腔侧穿。
(3)下颌前磨牙的牙冠向舌侧倾斜，髓室不在牙合 面的正中央下方，而是偏向颊尖处。颊尖大，颊髓线角粗而明显，钻针进入的位置应偏近颊尖。
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(4)上颌磨牙近中颊、舌牙尖较大，其下方的髓角也较为突出。牙冠的近、远中径在牙颈部缩窄，牙钻在牙合 面备洞应形成一个颊舌径长，颊侧近、远中径短的类似三角形。揭髓顶应从近中舌尖处髓角进入，然后扩向颊侧近、远中髓角，注意颊侧两根管口位置较为接近。
(5)下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜，髓室偏向颊侧，颊髓角突出明显，备洞应在牙合 面偏向颊侧近颊尖尖顶处，窝洞的舌侧壁略超过中央窝。揭髓室顶也应先进入近中颊侧髓角，以免造成髓腔舌侧穿孔。
5.切除冠髓  用锐利挖匙或球钻将冠髓从根管口处切断，尽量去尽髓室内的细小牙髓组织纤维，使牙髓在根管口处成整齐的断面。单根管牙髓室与根管无明显分界线，可在相当于牙颈缘稍深处切断。上颌前磨牙的髓室底如果太接近根尖处，则不必切至髓室底，而可以从相当于颈缘稍深处切断。用生理盐水或无菌水冲洗组织断面，以去除所有组织碎屑。
牙髓组织断面如果出血较多，可用小棉球蘸少许生理盐水或无菌水，甚至0.1%肾上腺素，置根管口压迫断面帮助止血。注意不能用干棉球压迫断面，因为干棉球可能会与血凝块粘接，当去除干棉球时会引起再出血，干棉球可以放在湿棉球上面，并稍稍加压，一般情况下出血可能在几分钟内得到控制，必要时可以更换湿棉球以控制出血。在出血难以控制的情况下，应仔细检查组织创面是否遗留冠髓组织纤维，并可再切除一部分根髓，将断面向根髓延伸一点。注意不要使用气枪，以免造成组织脱水和损伤。
6.放盖髓剂  将氢氧化钙等盖髓剂覆盖于牙髓断面上，其厚度约1mm。操作中不要将氢氧化钙压入牙髓组织中，以免导致牙髓炎及治疗失败。然后用氧化锌丁香油酚粘固剂暂封窝洞。
7.永久充填  可于盖髓后即行永久充填，亦可观察1～2周，若无症状，则保留深层的暂封剂，除去浅层暂封剂，磷酸锌粘固剂垫底，银汞合金或复合树脂充填。
四、预后和转归
牙髓切断术的预后与患者年龄、牙位、病变和程度均有关系，牙髓炎症局限在冠髓的年轻恒牙，较易成功。牙髓切断术后如出现急性或慢性牙髓炎的临床表现，则不能保存活髓，应改行根管治疗。
牙髓切断术后，牙髓断面处出现急性炎症反应或表层坏死。随着时间的延长可出现3种组织变化：①断面出现牙本质桥，其髓面有排列整齐的成牙本质细胞样细胞形成规则的牙本质，将根管口封闭，根髓保持正常活力；②断面处形成不规则钙化物，有时是预备窝洞时磨下的牙本质碎屑被压到根髓断面，碎屑即成为钙化中心，形成不规则牙本质；③断面虽有部分牙本质桥形成，但根髓已形成慢性炎症，或发生内吸收。
目前，多数学者认为牙髓切断治疗后会引起根管进行性钙化，因此主张在牙根发育完成后，摘除残留牙髓，进行根管治疗。亦有学者认为，如果病例选择适当，操作过程动作轻巧，避免氢氧化钙压力根髓组织，减少损伤，防止细菌感染，牙髓切断术后不一定会发生牙髓进行性钙化。因此，不必在牙髓切断术后常规进行牙髓摘除术。然而，值得注意的是，根管钙化、内吸收和牙髓坏死是牙髓切断术后潜在的并发症，应要求患者在术后2～4年内定期复查。
五、失误和处理
1.根髓感染  由于未严格执行无菌操作，使唾液或器械污染了创面，感染根髓。根髓感染后常出现急性或慢性炎症，甚至引起牙髓坏死，并导致急、慢性根尖周炎。这种情况下应改行根管治疗术。
2.髓室穿孔  由于对髓腔解剖形态不熟悉，钻磨中造成髓室穿孔。髓室穿孔后可见异常出血，通过探查穿孔位置可以确诊。可将氢氧化钙覆盖髓室底穿孔处，侧壁穿孔则应用银汞充填。若髓室底孔太大难以修复时，可考虑拔除患牙。

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