影响根管治疗成功的关键步骤除根管预备外，还有根管充填。昨天我们与大家分享了黄定明教授在牙髓病、根尖周病治疗技术核心之根管预备的心得经验（点击查看牙髓病根尖周病治疗技术核心之根管预备——黄定明教授），今天继续为大家分享根管充填的有效性、充填材料与充填方法相关问题。

讲者：黄定明

四川大学华西口腔医院牙体牙髓科

根管充填封闭的有效性

根管充填目的

根管充填的目的是严密封闭根管系统，同时埋藏根管内残存的微生物。严密封闭根管系统可以阻断冠漏所引起的继发感染，阻断根管内微生物代谢产物进入根尖周组织，阻断根尖周组织液进入根管为残存的细菌提供营养。根管充填通过根充材料将根管系统与感染组织严密隔离。

根管成形和清洁效果的影响

根管预备的形态决定根管充填的形态，如果根管预备没到位，不管采取什么样的技术都无法取得良好的充填效果。比如器械分离后，留在根管内未取出或者预备时遗漏根管，都会使充填不到位。良好的充填效果还与根管预备过程中的清洁有关，根管系统的彻底清洁是获得良好充填效果的前提。

根管充填理想效果——3D立体封闭

理想的根管充填效果是进行三维立体封闭，即在临床充填时，不仅要封闭主根管，而且还要很好地封闭根管峡部、侧枝根管、根管根尖分歧和牙本质小管。

严密封闭主根管  严密封闭主根管的目的包括：

① 阻断根管内残存微生物对根尖周组织的侵袭；

② 阻断口腔微生物对根管和根尖周组织的再感染；

③ 阻断侧枝根管和根尖分歧内残存的微生物进入根管；

④ 阻断根管内微生物进入侧枝根管和根尖分歧；

 ⑤ 阻断牙本质小管内的微生物进入主根管和根尖周组织。临床上可以通过X线检查主根管的充填情况。

严密封闭侧枝根管和根尖分歧  根管充填时应严密封闭侧枝根管和根尖分歧，从而阻断根管通过侧枝根管与根周交通。侧枝根管和根尖分歧内残存微生物清除可以选择具有杀菌作用的根充糊剂。此外，侧枝根管和根尖分歧开口呈喇叭状，意味着牙周组织能长入侧枝根管内，从而可以使宿主的自主免疫防御系统进入侧枝根管，残存微生物将通过根周组织的宿主防御力得到控制和杀灭。

严密封闭根管峡部及牙本质小管  如因急性牙髓炎、牙外伤入髓或修复治疗需要进行根管治疗的牙齿，其根管处于非感染状态，峡部与牙本质小管内无微生物定植。只要在根管治疗过程中坚持无菌操作，就可以取得良好的治疗效果。

而对于感染根管，其峡部和牙本质小管内往往存在微生物，且这些部位感染微生物的清除非常困难，影响治疗效果，因此有必要严密封闭。

根管充填材料

根管充填材料的操作性能

理想的根管充填材料应包括以下性能。

① 可塑性。根管解剖结构非常复杂，只有可塑性好的材料才能满足临床需求。

② 可控性。良好的可控性可以使材料严格局限于根管解剖腔内，避免超填。超填的材料可产生细胞毒性、神经毒性、异物反应并影响疗效（根尖病变愈合）。

③ 安全性。根管充填材料必须是安全的。

④ 生物相容性。即不需要过度预备根管、不导致局部温度过度升高、不引起根折、不引起牙周膜损害。

⑤ 稳定性。即根管充填后，根充糊剂不溶于唾液和组织液，利于冠方和根尖孔密封。

⑥ 可清除性。即材料容易取出和清除，利于根管再充填和再治疗。

⑦ 阻射性。便于评判根管充填效果。

⑧ 抗菌性。现有的根管预备技术无法彻底清除感染物质，如果材料有一定的抗菌性，将使残存于根管的微生物得到有效控制。

⑨ 流动性。材料具有一定流动性，可以充填侧枝根管。

常用的根管充填材料

常用的根管充填材料有牙胶和根管充填糊剂。其中，根管充填糊剂种类多样，有氧化锌基质类（密封性、溶解性、细胞毒性、致敏性）、牙胶基质类（密封性、起始细胞毒性、收缩性、可塑性）、牙本质粘接类（密封好、固化快、相容性、难去除）、氢氧化钙类（溶解性、抗菌性）、树脂基质类（密封、细胞毒性、过敏）以及纳米生物陶瓷。

根管充填方法

单尖法

单尖法采用主尖+糊剂充填，主要在20世纪60年代流行。主尖包括牙胶尖、银尖、钛尖，主尖与根管的适配性是决定该方法成功的关键。但根据ISO标准，器材直径误差范围为：标准不锈钢锉±0.02 mm、牙胶尖±0.05 mm，如果取极端值，最大误差将达0.07 mm。意味着如果主尖锉预备到25#，则用25#牙胶尖试尖时可能太小，也可能太大，无法完全就位，再加上根管的形态不规则，主尖与预备完成的根管形态很难完全匹配。

冷牙胶侧方加压法

冷牙胶侧方加压法是目前最常用的根管充填方法，同时还是评价一种新根充方法的标准阳性对照方法。侧方加压的目的是减少糊剂量，增加牙胶量，密封根管，要求根管预备时做到根管口直径最大，根尖孔最小，呈连续锥度的漏斗状结构。但牙胶尖是圆形的，所以主尖与副尖、牙胶尖与根管壁之间始终存在缝隙，很难达严密充填，而细菌可以通过这些通道到达根尖周组织。

热牙胶垂直加压法

热牙胶垂直加压充填法由赫伯特·席尔德（Herbert Schilder）提出，在3D充填概念产生后才逐渐得到大力应用和推广。热牙胶垂直加压充填法的核心是加热软化根管充填材料，然后采用足够的垂直压力将牙胶压入整个根管系统。其技术敏感性非常高，要求根管预备时采用连续锥度预备、维持根管原有走向、维持原根尖孔位置且根尖孔直径越小越好。可以在根管的根尖末端预备出一个根尖基台，既能有效清除根管内感染，又能不改变根尖孔原有位置和形态。且热牙胶充填时的压力既能将整个根管充填，又尽量减少根充材料超出根尖孔。

核载体充填技术

核载体充填技术是在树脂或金属核心外包裹一层α相牙胶，形成根管充填体（Thermafil），加热后直接插入根管内。要求根管预备时形成连续的大锥度漏斗状根管、外形与Thermafil相适应。但即使用核载体充填技术，对于根管的凹陷部位也很难完全充填。因此，根管的预备形态和根管的清洁状态非常关键，决定了最后根管充填的形状和充填的质量。

根管充填技术的选择

临床上，选择根管治疗技术的原则是选择能够获得最佳临床治疗效果的根充方法。法尔扎奇（Farzanch）提出，对于感染根管，采用根管敞开法+热牙胶垂直加压比传统的逐步后退法+侧方充填法效果更好；对于非感染根管，只要治疗中坚持无菌操作，则各种方法的临床疗效都非常接近。初次根管治疗的成功率达90~95%，与所用充填技术无关，关键是根管预备和病例选择。

结语

感染控制是牙髓根尖周病取得良好临床治疗效果的根本，根管预备是根管治疗技术的核心。根管充填是维持根管治疗效果的必备手段，性能良好的根管充填材料可弥补根管治疗现有技术的不足。

（本文由 吴立平 根据 黄定明 教授讲座内容整理，黄定明 教授审阅修正）

专家简介

黄定明，口腔医学博士，教授、主任医师、博士生导师。多次赴国内外交流研究和学习显微根管治疗技术、显微根尖外科手术以及牙髓根尖周疾病诊治的现代理论。现任四川大学华西口腔医院国家临床重点专科牙体牙髓科主任，兼任中华口腔医学会牙体牙髓专业委员会委员、四川省口腔医学会牙体牙髓专业委员会主任委员。临床专长：牙体牙髓疾病现代诊治技术、疑难病例的诊治和处理。

主要从事口腔微生物致病机制及宿主细胞对口腔致病菌识别及防御机制研究、牙髓根尖周病病因及其现代诊治技术的基础和临床研究。负责国家自然科学基金、四川省科委基金等项目10项。现为国内外多家口腔知名杂志编委。已发表论文100余篇，以第一或通讯作者发表 SCI收录论文30篇，参编专著10余部。

来源：原创 今日口腔 中国医学论坛报今日口腔