椅旁CAD/CAM全瓷高嵌体修复根管治疗后磨牙缺损

需根管治疗的牙，多已有龋损，再经髓腔入路和根管预备过程使更多牙体组织丧失，导致牙齿抗力下降。临床上通常采用冠或者桩核冠的修复方式，恢复牙齿的形态和功能。但在冠或者桩核冠修复过程中，预备固位形和抗力形不可避免地造成牙体组织进一步损伤。牙颈部是牙齿承受外力的关键部位，其剩余组织的量决定了其抗力。根管治疗过程本身有可能切割颈部组织，全冠预备中肩领的制备使得颈部牙体组织进一步减少。颈部又是唯一暴露的牙组织，容易发生继发龋损，使修复体失败。一旦修复失败，再修复的难度会更大。

随着粘接技术的发展，“最小侵入”理念有可能得到最大程度的实践。在牙体粘接修复中，如果能获得足够的粘接面积，通过粘接获得的固位力足以满足固位力的需要，从而可以保存更多的健康牙体组织，而更多健康牙体组织的保存，大大增加了牙体抗力的需要，也为再治疗留下了更多的余地。现以椅旁CAD/CAM髓腔高嵌体（Endo-only）粘接修复根管治疗后的磨牙为例，介绍利用髓腔作为机械固位形、并提供大范围粘接面，最大限度保存牙体组织的改良修复方式。

病例

49岁女性患者，因左上后牙冷热刺激痛就诊，临床检查见左上第一磨牙近中邻面有牙色充填体，继发龋坏。冷测敏感，叩诊不适，牙龈正常。X线片示龋坏接近髓腔，根尖周膜不清晰。临床诊断为慢性牙髓炎。治疗计划为根管治疗后行椅旁CAD/CAM髓腔高嵌体（Endo-onlay）粘接修复。

治疗修复过程（图1～9）

必兰麻局部浸润麻醉，上橡皮障后常规进行根管治疗，揭净髓顶后形成MO洞型。定位根管测量工作长度后，采用旋转镍钛锉（Protaper）完成根管预备，牙胶尖＋Cortisoml封闭剂热垂直加压充填一次完成根管治疗。拍X线片显示根充恰填（图1）。一周复诊，临床检查无阳性体征，开始牙体修复。

首先比色，选择相应的瓷块颜色为2M2C（CEREC Blocs, Sirona, German）。去净暂封材料，去除根充牙胶至根管口下方1mm处（图2）。仅降低集中颊舌尖约2mm，保存完整的远中边缘嵴，并将髓腔预备成柱状的固位形。磨除锐角，去除倒凹。排龈，上橡皮障隔湿。髓腔涂布自酸蚀粘接剂（SE-Bond, ClearFil），根管口用流动树脂（3M ESPE, Z350）封闭，髓底以AP-X树脂（ClearFil）垫底，但保证髓腔至少2mm的深度。侧壁较大的倒凹也可以用树脂填充来消除倒凹，避免磨除过多的健康组织。检查咬合，避免边缘线位于咬合接触区。最后注意将组织面精心打磨圆钝，使窝洞轮廓形成圆滑的曲线，这是全瓷修复中牙体预备的关键。必须将窝洞侧壁和各壁之间的过渡部分修整圆钝，不出现锐角，同时保证边缘线清晰（图3～5）。

采用CEREC 3椅旁CAD/CAM系统（Sirona, German）的摄像头扫描口内预备体获取光学印模。扫描前干燥牙面，需要先在牙齿表面均匀地喷涂一层粉剂（CEREC Optispray, Sirona, German），即对比度增强剂。然后从不同角度扫描预备体获得3D图像，注意保证光学印模的边缘线清晰，以确保随后的修复体设计中描绘出精确的边缘线。同时扫描对颌牙和从颊侧面扫描咬合像，以获取修复体的牙合 面解剖形态和咬合信息。接着在计算机辅助下设计修复体的形态、咬合与邻面接触等情况。最后，计算机将设计完成的修复体信息传输至数控研磨机（CEREC 3, Sirona, German），研磨获得全瓷髓腔高嵌体（图6）。

试戴和粘接。进行必要的调磨至修复体完全就位、边缘密和后就可以粘接了。先用5%氢氟酸（Pulpdent, US）酸蚀修复体组织面60秒，冲洗60秒，再涂布硅烷偶联剂60秒（Silanization, Ivoclar Vivadent, LI），吹干待用。然后处理牙齿粘接面，用37%磷酸酸蚀釉质30秒，冲洗30秒，在釉质和牙本质表面涂布处理剂（Multilink，Ivoclar Vivadent, LI）30秒，用气枪轻轻吹匀。调拌树脂水门汀（RelyXTMU100，3M ESPE, German），涂布于修复体组织面，将修复体置入窝洞内，检查边缘确认完全就位。光照2～3秒，去除边缘多余的粘接剂，邻接面的粘接剂可使用牙线清除。残留的粘接剂容易引起菌斑滞留和牙龈炎症，因此注意一定要去净邻面多余粘接剂。最后各个面再光照固化40秒，调整咬合，进行精细抛光（Shofu Abrasives, Japan）。

修复完成即刻，充填体色泽形态均较理想，边缘密合（图７～９）

复查结果

1年、2年和3年复查，用美国公共健康部制定的评定系统(USPHS)对充填体进行评估，均显示效果良好：修复体色泽自然有光泽，边缘密合无着色，无继发龋坏；修复体及剩余牙体组织均完整无裂纹；牙龈色泽形态正常。咬合检查显示咬合接触均匀，功能正常。拍X线片显示邻面牙体-树脂邻接处无继发龋和裂隙形成，根尖周膜清晰（图１０～１５）。

讨论

根管治疗牙修复一直是牙体修复中的难点，目前仍没有一种公认合适的修复方法可以在恢复牙体形态和功能的同时更好地保存健康牙体组织。

对于根管治疗牙，患牙原有的龋损或其他各种原因引起的牙体缺损、加上根管治疗过程，已经破坏了牙体结构的完整性，使得牙齿抗力下降，尤其是在牙颈部，成为应力集中而抗力薄弱的区域。牙体修复中为了获得固位和足够的抗力，不可避免地需要进一步磨除部分健康牙体组织，特别是在牙颈部区域，使牙的抗力进一步降低。而且，由于暴露于口腔，颈部发生继发龋的可能也非常大，一旦出现问题，很容易使修复失败。因此，根管治疗牙修复的关键是如何更好地保护剩余牙体组织，特别是保存牙颈部组织的抗力。

本病例左上第一磨牙在去净腐质、完成髓腔入口洞形的预备后形成了MO洞，一侧边缘嵴的破坏使得牙齿本身的抗力大大下降。若采用传统的冠修复设计，需要磨除部分组织并进行牙本质肩领的预备，这进一步削弱了牙颈部的抗力。

另外，不同类型的桩造成的应力集中等，也是引发根折的危险因素。近年随着树脂粘接系统的发展和修复材料的不断改进，使得最小侵入性牙体修复成为可能。本病例采用长石质可切削瓷作为修复材料、选择髓腔高嵌体（Endo-onlay）的修复方式来恢复牙体形态和功能。其特点是利用髓腔提供粘接固位和机械固位形，保留一侧完整边缘嵴，从而保存了大量剩余牙体组织，特别是保留了牙颈部的健康组织及其抗力。同时，由于长石质瓷的弹性模量较低（约45GP），接近于牙体组织，因此可以较好地将咀嚼应力通过树脂粘接剂层均匀地分布于牙体组织，不容易发生应力集中而导致牙齿折裂，这已被多项有限元研究所证实，本病例2年的复查结果也从一定程度上说明了这一点。

粘接修复的特点是通过牙本质或牙釉质粘接获得固位，因此粘接面的处理非常重要。涂布粘接剂前一定要去净窝洞侧壁的暂封材料，提供有效的粘接面积。另外，许多根管糊剂含有丁香油酚，会影响到粘接剂和树脂的聚合、降低牙本质的润湿性，从而影响粘接力，因此根管充填后要注意擦净髓腔壁的根管糊剂。

当咬合力加载于牙尖斜面时，会形成侧向的分力，对颊舌尖产生楔力效应。根管治疗后牙组织结构薄弱，增加了牙尖折裂的危险性。本病例中近中边缘嵴的破坏降低了近中颊舌尖的抗力，因此将边缘嵴缺损侧的颊舌尖都降低，用瓷修复体覆盖重建牙尖，承受咬合力时对剩余牙体组织主要产生轴向的力，减少了不利牙合力的影响。但要注意修复体和牙体组织的边缘线应避开咬合接触区。近年的研究表明，利用粘接修复技术，通过牙尖覆盖的方式修复根管治疗牙是比较理想的修复方法。本病例采用国际通用的评价系统(USPHS)对2年的结果进行评价，也显示修复效果良好。

“髓腔高嵌体”是一种改良的根管治疗牙修复方式，利用磨牙髓腔的解剖优势获得固位，能最大限度地保护健康牙体组织，同时保存颈部抗力，遵循了牙体修复 “最小侵入”的原则。本病例两年的观察时间尚短，目前尚需要更多的病例和更长期的观察结果，但也提示对于仅一侧边缘嵴缺损的根管治疗牙，采用髓腔高嵌体修复的可行性和有效性。

小结：

1. 经根管治疗的牙齿组织结构薄弱，尤其是牙颈部成为应力集中区，修复过程中在获取固位和抗力的同时应更多地考虑保存健康牙体组织；

2. 粘接修复可以更好地保存牙体组织、增强牙齿抗力，临床修复中注意清洁粘接面，保证有效粘接，这是粘接修复成功的关键。