作者：谢远雯      南方医科大学口腔医院（广东省口腔医院）儿童牙科

患者彭*，男，  12 岁，就诊日期：2016年11月13日

主诉：右侧上后牙反复肿痛 9 月。

现病史：患者家长代诉 9 个月前（2016-3-19）右上后牙旧牙脱落后，牙肉不明原因肿痛，入我院儿童口腔科就诊后转诊牙周科，均未发现明显异常，建议观察，注意口腔卫生，后自行缓解，近日肿痛复发，再入我院治疗。

检查: 15已萌，牙体透出暗黑色，表面局部白垩斑纹，牙体形态异常（与对侧同名牙相比，腭尖较短，腭侧见一浅沟，探针探不入），未探及软腐质，未见可疑中央尖折断痕迹，叩+，松动I°，腭侧牙龈肿胀，刺破后溢脓，腭侧正中PD=6mm。

图1 口内见15腭侧脓包

图2 根尖片（2016-3-19），15未完全萌出，形态异常， 根尖周和根侧方见低密度影，牙槽骨破坏

图3 CBCT（2016-11-13）：15由髓腔至根管内见团块阻射影像，阻射影中央为透射影，根尖1/3处见根管膨大，腭侧牙槽骨破坏，根尖周低密度影范围大，上颌窦黏膜增厚。

诊断: 15牙内陷伴牙周牙髓联合病变

鉴别诊断：  畸形中央尖 融合牙 

治疗计划：根尖诱导成形术后根管治疗

治疗: 15开髓，去除髓腔内龋坏组织及内陷的牙体组织，拔髓，探根管侧壁穿孔较大，渗出较多，冲洗，vitapex糊剂封药。

1 周后复查

主诉：自觉肿痛症状消失

检查：15暂封存，叩无不适，松-，牙龈肿胀消退

治疗：15橡皮障隔离下，去暂封，显微镜下清理根管，测长WL=19mm,拍试尖片，备根，冲洗，吸干，vitapex糊剂行根尖诱导成形术，玻璃离子暂封。

图4 试尖

图5 根管内封vitapex

6个月后复查（2017-5-6）

主诉：右上后牙无明显不适

检查：15临时充填物完好，叩-，松-，牙龈未见明显异常 ，X片示根尖低密度影消失，牙槽骨组织修复，牙周膜连续

治疗：15橡皮障隔离下，去除原充填物，显微镜下，清理根管内糊剂，热牙胶联合iroot封闭剂垂直加压充填，术后拍片，树脂充填。

图6 根管充填后

讨论

       牙内陷是牙齿发育时成釉器出现皱折向内陷入牙乳头所致的发育畸形。牙内陷的病因及发病机制仍不清楚，目前认为它与遗传、牙乳头内的成釉器细胞发育异常及外力、外伤和感染等外界因素有关。有报道［1，2］，牙内陷的患病率为 0.40% ～ 10%，其中上颌侧切牙 77.8% ，中切牙22. 2% ; 王正坤等［3］报告，牙内陷患病率为 0 .49% ，其中男性 0.58% ，女性 0. 36% 。如本例发生在前磨牙的牙内陷非常罕见，仅见个别病例报告[4]。

     牙内陷的诊断可通过口内检查及影像学检查：①口内检查[5]: 牙形态异常，呈柱状或桶状、舌侧有明显凹陷，探针可探入或有嵌入感; 若牙表面无明显凹陷，可借助龙胆紫染色来确认有无内陷口; ②影像学检查: 可通过普通根尖片或CBCT，普通根尖片判断较难，利用 CBCT 不仅可辅助诊断，还可全面地显示根管内的腔隙形态、牙内陷的根管腔形态、内陷牙的数目等指导治疗及观察治疗后牙内陷内腔隙的封闭情况。

        根据X 线片牙体向根方内陷程度可将牙内陷分为三型 [6]。Ⅰ型: 釉质内陷但未超过釉牙骨质界( 图 a) ; Ⅱ型: 釉质内陷进入牙根，超过釉牙骨质界，但未达到根尖周组织，末端形成一盲袋，与髓腔有或没有联系( 图 b) ; Ⅲ型: 釉质内陷贯穿整个牙根，通过假性或真性根尖孔最终与根尖周或牙周组织相通，通常不与牙髓直接相通( 图c、d)。本例属于Ⅱ型。

        牙内陷的治疗方法: 不同分型的牙内陷治疗方法不尽相同［5］。Ⅰ型，主要以消除牙面凹陷为主; Ⅱ型，凹陷较深，去除凹陷的同时要进行直接或间接盖髓术; 如并发感染，则行根管治疗。Ⅲ型，首选根管治疗。有学者提倡，对于牙髓活力正常、牙周无炎症的患牙，仅对患牙的副根管进行充填，保留主根管的牙髓活力; 但另有学者认为，主、副根管之间有微小交通，建议主、副根管同时处理［7］。

        牙内陷并发牙髓炎、根尖炎时，由于其根管结构复杂，以往的 X 线根尖片或曲面体层摄片难以全面地显示根管内的腔隙形态，导致临床治疗困难，预后较差［8］。本病例联合使用CBCT、显微镜及热牙胶技术，使诊断和治疗过程更加精准，从而保证了治疗效果。

来源： 谢远雯 雀口牙体牙髓科