摘要 一名32岁的男性患者因为间歇性的咬合疼痛来你牙科诊所就诊，判断病因并讨论治疗方案。

病史

主诉 患者诉咬合时突发疼痛，难以预料，疼痛尖锐但不能定位。它来源于右下颌牙弓，持续时间短，仅发生在牙齿相互接触的时候，疼痛非常剧烈，以至于患者已习惯用左侧进行咀嚼。当患者咬硬物或是故意咬紧牙齿时疼痛就会发生。除了电击般的尖锐疼痛外，患者无其他症状。

现病史 疼痛是最近的症状，最早是在一两个月前发生的。起初疼痛发作频繁，但是患者并未引起重视，因为他知道怎样避免疼痛发生。没有明显的冷热刺激疼痛。

牙科治疗史 患者从小就进行规律的牙科检查。口腔中有少量的相对较小的充填物。他上次就诊大约在4个月前，对下颌第二磨牙进行了银汞充填。

1.根据你所掌握的信息，可能的病因是什么？解释为什么。

牙髓性的疼痛是最可能的病因，因为疼痛似乎来源于牙齿本身且难以定位，而来源于牙周的疼痛能够准确的定位。但是，也不能明确诊断为牙髓炎，因为患者对冷热刺激不敏感，依据同样的原因也可以排除由最近的银汞充填和龋坏引起的疼痛，或者牙本质暴露引起的疼痛。

牙隐裂或者微电流疼痛是可能的病因，因为它们都是在牙齿接触的时候产生疼痛。

三叉神经痛是一个不太可能的非牙源性因素。它是一种发生在三叉神经分布区域的刀割样或电击样的面部疼痛，可能是因为触碰扳机点而引起。常发生于中老年人。咬合痛大部分是牙源性的，但是在某些病例中很难排除三叉神经痛，尤其是扳机点位于口内或由咀嚼引起的疼痛。如果无法确诊为牙源性疼痛，那么就需要进一步检查以确诊是否为三叉神经痛。

咬合高点引起的急性牙周炎（新近银汞充填体）应该考虑。但是，尽管这可能会引起咬合痛，但其他时候牙周组织的损伤也会疼痛。同时，牙周来源的疼痛能够准确的定位。

2.我们还应该询问患者的哪些情况？为什么?

我们应询问患者是否有紧咬牙或者磨牙的习惯，因为额外的咬合负担会引起牙折并决定治疗方案的选择。

患者描述在压力大时有夜磨牙的习惯，导致咀嚼肌的触压痛。

检查

口外检查 双侧咬肌疑似有肥大。

口内检查

上下前牙切缘都严重磨损，牙本质暴露。后牙的牙尖因为轻度磨损变平或变圆钝，没有明显的牙周附着丧失或牙龈退缩。

右下颌牙弓内的牙齿如图11.1所示。右下颌磨牙及前磨牙的近远中[颌]面( MOD)有小到中等的银汞充填物，在磨牙处的充填物有小部分延伸至颊侧。上颌磨牙近中邻[颌]面(MO)和远中邻[颌]面(DO)可见小而分开的银汞充填物，远中[颌]面银汞充填物累及到颊侧。上颌前磨牙未见充填物。

图11.1 右下颌牙弓内的牙齿

充填体的哪些特征我们必须特别注意?

应该检查充填体的咬合高点，表现为[颌]面亮点。咬合纸可用来检查早接触点，去除早接触点可能治愈疼痛并提示诊断。

边缘龋坏、充填体边缘密合性不佳或者充填体断裂，尽管这些可能不是引起咬合痛的原因，但是检查时必须注意。

鉴别诊断

你的鉴别诊断是什么？为什么？

疼痛极有可能是由牙尖或者牙冠的折裂引起。咬肌肥大和牙齿[颌]面的磨耗显示咀嚼功能紊乱，可能会导致牙折裂。

微电流性疼痛可以被排除，因为没有发现不同种类的金属充填体存在。

你会怀疑哪颗牙？为什么？

下颌第二磨牙似乎是最可能折裂的牙齿。应该首先检查这颗牙齿，因为疼痛发生在这颗牙齿充填不久之后。牙折裂的风险大小取决于充填物的大小。上颌的充填体都比较小，仅局限于点隙或者只在近中面或远中面。连接上颌磨牙远颊尖及近舌尖的釉质隆起（斜嵴）是完整的，所以牙尖不易折裂。

完整的牙齿也可能折裂，一般只在[颌]力负担过大时。最可能的患牙是前磨牙，因为中等大小的银汞充填体破坏了舌尖或腭尖。下颌第一磨牙也容易牙折裂，因为它含有口腔内最大的充填体。

根管充填后的牙齿也易于折裂，但是不会引起牙髓性的疼痛。只有在牙周膜受累后才会产生疼痛，且能够定位。

辅助检查

你还需要做哪些测试和检查以确诊病灶牙呢？结果会告诉你什么？

辅助检查见表11.1所示。

检查表明右下颌牙弓内的所有牙齿均有活力。下颌第二磨牙咬棉团时会产生如患者描述的那种咬合痛。没有发现牙尖及其他部位的隐裂。

表11.1 确诊病灶牙

治疗

下一步你将怎么做？解释为什么。

必须尽可能找到裂纹的路线以便决定治疗方案。充填物必须去除，尽可能通过表11.1所示的透照法或染色法去找到裂纹。如果裂纹已至牙髓，那么就需要做根管治疗了。

经过检查后发现近中舌尖有裂纹，未至龈下，似乎并未进入牙髓腔。

修复隐裂牙的治疗方案是什么？各自的优缺点是什么？

治疗方案见表11.2

如果裂纹能够完全去除，且没有累及牙髓，怎样修复呢？

假设没有另外的裂纹，那么有一个最简单的选择。可选择表11.2所示的一种修复法并且能够阻止裂纹的进一步深入。从以前的夜磨牙病例看来，这是一个合适的选择。

但是，绝大多数裂隙都是单独的，可以采取相对较保守的复合体或三明治粘结技术修复。后者是用玻璃离子来修复牙本质，用复合体修复牙釉质。银汞充填也是一个简便、高效的选择。这两种方法都需要降低牙尖高度以便降低咬合负担。

假如用以上的方法均不能判断患牙，那你下一步将尝试怎么做？

有时牙隐裂是很难确诊的。疼痛不能定位，第一步就是在患者无法准确定位时对上颌磨牙及前磨牙重复所有的检查程序。

如果没有发现可疑的折裂，那么应该去除所有可疑牙的充填物。最可疑的患牙应该用大小合适的铜环或正畸带环固定，观察数周看疼痛是否消失。这个方法也可用于疼痛不常发生的时候。

来源于口腔精英