（转） 口腔精英

感谢原作者解放军牙医王杰提供分享！

谈到这一问题时，我们必须了解模型并不等同于口腔，牙科技工只在模型上加工修复体，也就是说技工只对模型负责，并不对患者的口腔负责。但牙科医师却对患者的口腔承担医疗责任。咬合高最主要的问题是颌位关系错误或印模变形。它包括临床和技工这二方面（当然，固定修复体的情况还与可摘义齿不同）。
一． 临床方面：
1．印模变形涉及的因素较多。
（1） 在调和印模粉时，未计量印模粉的粉液比例。
（2） 在调和石膏时，未计量石膏的粉液比例。
（3） 取印模的手法不正确。
（4） 未即刻在印模中灌注石膏。
（5） 在灌注石膏前，应把印模置于定型液中浸泡5分钟，以加速印模的固化。
（6） 灌注石膏后，在石膏固化前，不得倒置印模。
（7） 灌注石膏后，应把印模至于100%的保湿箱中，直至石膏固化。
注：灌注石膏前，应用空气枪去除印模组织面上的水分，否则可能会造成模型的龈边缘不清晰。
原则上，技工不得把龈边缘往下叩，有时医师可能在基牙上预备过肩台，否则也会造成修复体在模型上能就位，但在口腔中不能就位的情况。如需在石膏（工作）模型上修改龈边缘的位置时，应由医师自己修改妥当后，再交给技工所制作修复体。这一点请牙科医师千万不要偷懒，否则一旦不良修复体戴入患者口内，应继发龋或咬合创伤造成法律的纠纷时，牙科医师将承担所有的医疗责任，而牙科技工无需承担连带责任。
遇到龈边缘不清晰是应请医师用最细的活动铅笔在基牙模型上重新描绘龈边缘的边缘线。
原则上采用超硬石膏灌注工作模型，用硬石膏灌注对颌模型为宜。
2．确定颌位关系
在临床上确定颌位关系时应采用硬度较高，又有适当弹性的材料做蜡牙合记录。尤其是末端咬合游离的症例。原则上不主张采用基托蜡。
二． 技工方面：
1． 上牙合架前检查模型及颌位
（1）牙尖交错位明确时
① 上牙合架前需去除工作模型及对颌模型上的气泡，使上下颌紧密地嵌合。
（2）牙尖交错位不明确时
①除末端咬合游离的症例外，原则上不使用蜡牙合记录上牙合架。此时，应按蜡牙合记录在上下颌模型上描绘出对位线后，取出蜡牙合记录，按对位线上牙合架。
② 对于牙合面磨耗显著，难以确定上下颌位置关系的症例，应由牙科医师划对位线。
2． 上牙合架
（1）牙合架的选择
制作任何修复体，必须使用带有切导针和切导盘的平均值牙合架。从国情来说，使用半
调节或全调节式牙合架的意义不大，也不现实。由于国产的741牙合架长期使用后，各关节太松，易产生误差，故本人从不使用。而简单的蝶番式（开闭口）牙合架，已是200年前的产物，由于没有切导针和切导盘，故咬合的精度较差，除非酷爱古董，否则不宜使用。近年来，欧洲的吉尔巴赫、Kavo、义获嘉和日本的森田、YDM、松风、都开发出性能好、精度高的牙合架。这些牙合架的确很好用，但其中决大部分由于价格太贵（性价比难以使国人满意）或不在中国市场出售，无法考虑。不过我很推崇日本产的YDM牙合架。理由如下：
① 每台实际售价1000元上下，价格仅相当于吉尔巴赫同等牙合架的1/3，而操作性却大体相同。
② 因YDM牙合架属于磁石固位式牙合架，还附带10块铁板，一只牙合架可同时上5副模型，工作效率高，适合大规模生产。
③ 该牙合架的工作视野大，上下颌体的距离高，故适用于包括种植修复在内的所有修复体。
④ 表面的镀层好，不易和石膏粘连，用白洁布就能轻松的擦去牙合架上的石膏，且不易生锈。
⑤ 该牙合架设有叠放装置，下班后可层层叠放，不占空间。
⑥ 该牙合架上预留了可贴工作人员的名牌之处。
⑦ 可装配面弓。
由于日本的YDM具有50年生产牙合架的历史，髁突结构的设计等均十分成功，精度十分到位。
缺点是上牙合架用的石膏稍微要多一些。
若是光制作全口义齿，为便于包埋，上下颌体的距离不用太高，此时使用松风的Handy2型牙合架，从性价比来说（约1000元以下），也是正确的选择。
（2）上牙合架的步骤及注意点：
① 使用牙合平面板上牙合架时
拧紧牙合架上的各个关节，并使切导针回零位→把上颌模型放置在牙合平面板的正确的位置上→在相当于两侧上颌7的位置垫粘蜡，防止模型翘动→调和并构筑石膏（为减小石膏的凝固膨胀、防止模型移位，石膏应调和得稀一些）→用橡皮筋固定上下颌体，并使切导针与切导盘紧密接触→石膏固化后，按对位线使下颌模型与上颌模型正确对合，并用火柴棒、废车针等固定上下颌模型（需固定3处或4处），确保上牙合架时上下颌模型的位置关系不改变→倒置牙合架，按同样方法调和并构筑石膏→再次用橡皮筋固定上下颌体，并使切导针与切导盘紧密接触→去除过剩的石膏→等待石膏的完全固化
②不用牙合平面上牙合架时
拧紧牙合架上的各个关节，并使切导针回零位→按对位线使下颌模型与上颌模型正确对合，并用火柴棒、废车针等固定上下颌模型（需固定3处或4处），确保上牙合架时上下颌模型的位置关系不改变→调和并构筑石膏（为减小石膏的凝固膨胀、防止模型移位，石膏应调和得稀一些），先上下颌模型→用橡皮筋连接切导针的中孔及牙合架支柱上相当于两侧牙合平面的延伸标记，形成假想的牙合平面。调整下颌模型的高度，使上颌模型的牙合平面与该橡皮筋一致→待石膏初凝固→按同样方法调和并构筑石膏，以固定上颌模型→再次用橡皮筋固定上下颌体，并使切导针与切导盘紧密接触→去除过剩的石膏→等待石膏的完全固化
（3）石膏完全固化后，撤除橡皮筋，检查切导针是否与切导盘紧密接触，否则需重新上牙合架。
3． 制作蜡型
把婴儿爽身粉薄薄地涂布在蜡型的牙合面上，检查修复体的咬合状况。修复体的牙合面
应尽量形成点状的接触，并正确地与对颌牙保持A/B/C牙合接触点，即功能牙尖2个点，非功能牙尖1个点的牙合接触方式。且在牙尖交错位时切导针与切导盘紧密接触，用进口咬蓝纸或国产复写纸介入上下颌模型的两侧磨牙区域及切导针与切导盘之间，检查3者的松紧度是否一致。
4． 研磨
同上。

通过上述一系列的操作可预防在固定修复体初戴时的义齿增高，大家不妨一试。
对于可摘局部义齿，由于树脂聚合的收缩，聚合后的咬合升高及咬合变形是必然的，因此，需把聚合体在牙合架上调牙合，消除早接触及牙合干扰后，打磨抛光。
对于总是出现咬合增高的医师，关键在于医师与技工的沟通不够。我的看法是尽量在上完牙合架后请他们检查牙合架上的咬合状况，交货时把义齿置于牙合架上，请他检查义齿在牙合架上的咬合状况，这样通过双方的沟通，能避免很多的误解。否则就真的没有其他办法了。